倪佳偉

（南通市海門區(qū)四甲中心衛(wèi)生院麻醉科 江蘇 南通 226100）

硬膜外麻醉是硬膜外間隙阻滯麻醉，即將局部麻醉藥物注入患者硬膜外腔，對于脊神經進行阻滯，暫時使其支配區(qū)域產生麻痹，其依據給藥方式可分成連續(xù)法與單次法，依據穿刺部位可分為低位、中位、高位，是臨床常用的麻醉方案，主要用于婦產科、下肢手術、泌尿系統(tǒng)手術等，同時也用于術后鎮(zhèn)痛、配合全麻以及減少全麻藥用量。在硬膜外麻醉過程中，局麻藥物經硬膜外腔阻滯脊神經根對于目標支配區(qū)域進行麻痹，進而實現麻醉效果。常用的麻醉藥物有羅哌卡因、利多卡因、布比卡因等，芬太尼與地佐辛是常用的輔助用藥，聯(lián)合使用后可進一步提高麻醉效果。地佐辛為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，應用范圍較廣，具有起效迅速、成癮性小、鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)勢，是一種非腸道用鎮(zhèn)痛藥。芬太尼為強效阿片類止痛劑，為腦中μ-阿片受體的強力激動劑，該藥物起效迅速、作用時間短，可預防術后譫妄，可與其他麻醉藥物合用，藥理作用與嗎啡類似，但是鎮(zhèn)痛效果更為理想，無呼吸抑制情況，不良反應較少，用藥安全性較高。羅哌卡因屬于酰胺類局麻藥物，通過升高神經動作電位閾值延緩神經沖動擴布，可降低動作電位升高速度，通過注射給藥后發(fā)揮效果。本研究旨在分析地佐辛、芬太尼、羅哌卡因在硬膜外麻醉中的麻醉效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2021 年4 月在南通市海門區(qū)四甲中心衛(wèi)生院120 例接受硬膜外麻醉的患者為研究對象，采用數字雙盲法平均分為實驗組與參照組各60 例。納入標準：①患者具備正常認知、視聽、理解能力；②具有手術指征，且無手術及麻醉禁忌證；③依從性較高；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①具有感染性疾病；②合并慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?；③藥物過敏；④合并嚴重臟器官疾病、免疫功能疾病等患者。實驗組男性29 例，女性31 例；年齡最低26 歲，最高75 歲，平均（50.03±2.64）歲；體重52 ～76 kg，平均為（64.06±3.45）kg。參照組男性31 例，女性29 例；年齡最低28 歲，最高73 歲，平均（50.03±2.71）歲； 體重54 ～78 kg，平均為（64.07±3.53）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

硬膜穿刺成功后給予5 mL利多卡因（1%），分別向尾側、頭側置管3.0 ～3.5 cm，5 min 后在硬膜外腔注射5 mL 羅哌卡因（0.75%，辰欣藥業(yè)股份有限公司，H20061066），間隔5 min 后再次注射5 mL 羅哌卡因，確定患者無中毒或者過敏反應后，實驗組患者向硬膜外腔注射0.1 mg/kg 地佐辛（揚子江藥業(yè)集團，H20080239）、37.5 mg 羅哌卡因，參照組患者向硬膜腔外注射0.02 mg/kg 芬太尼（宜昌人褔葯業(yè)，H42022076）、37.5 mg 羅哌卡因，確定兩組患者麻醉無痛、穩(wěn)定后實施手術治療。

1.3 觀察指標

（1）麻醉情況：記錄兩組患者麻醉起效時間、感覺最高阻滯平面時間與舒適度情況。舒適度情況采用舒適評分（BCS）評估兩組患者舒適程度。（2）血流動力學：評估兩組患者不同時刻的血流動力學指標，主要為心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO），評估時間為T0（麻醉前）、T1（麻醉10 min）、T2（麻醉60 min）與T3（手術結束時）。（3）疼痛情況。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估兩組患者術后4 h、8 h、12 h、24 h 的疼痛情況，總分值是10 分，評分和疼痛程度呈反比。（4）應激水平：分別抽取患者術前與術后24 h的靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清皮質醇（Cor）、兒茶酚胺（CA）、谷氨酸（Glu）水平。（5）不良反應情況。統(tǒng)計兩組產婦術后是否出現瘙癢、血壓降低、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應，對比組間發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組麻醉情況比較

實驗組麻醉起效時間、感覺最高阻滯平面時間短于參照組，BCS評分高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組硬膜外麻醉患者麻醉情況比較（± s）

2.2 兩組血流動力學指標比較

T0、T1、T2、T3，實驗組RR、HR、SpO水平均高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組硬膜外麻醉患者血流動力學指標比較（± s）

表2（續(xù)）

2.3 兩組疼痛情況比較

術后4 h、8 h、12 h、24 h，實驗組VAS評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組硬膜外麻醉患者疼痛情況比較（± s，分）

2.4 兩組應激反應指標比較

治療前，實驗組與參照組Cor、CA、Glu 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，實驗組各項應激反應指標均低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組硬膜外麻醉患者應激反應指標比較（± s）

2.5 兩組不良反應發(fā)生率比較

實驗組不良反應發(fā)生率（3.33%）低于參照組（13.33%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表5。

表5 兩組硬膜外麻醉患者不良反應發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

硬膜外麻醉為臨床較為常用的麻醉方案，主要是將局麻藥物注入硬膜腔后對于脊神經根進行阻滯，可麻痹支配區(qū)域，硬膜外腔與顱腔并不相同，藥液不會擴散至腦組織，具有較高的安全性。硬膜外麻醉所需劑量為蛛網膜下腔隙的5 ～10 倍，故具有更為理想的麻醉效果。婦產科、泌尿科、腹部以下等手術在麻醉時均需要采取起效快、易給藥、避免運動阻滯等方案進行麻醉，硬膜外麻醉可滿足上述要求，因而其在臨床占有重要地位。羅哌卡因是長效酰胺局麻類藥物，起效較快，作用時間較長，對于中樞神經系統(tǒng)、心臟等毒性，安全性較高。低濃度應用時，可分離運動神經阻滯、感覺神經阻滯，能夠可逆性提高神經纖維膜對于鈉離子的應激閾值，可有效分離運動神經，阻滯感覺纖維，通過提高用藥劑量可增強麻醉效果，是目前硬膜外麻醉的主要用藥。

本研究結果顯示，實驗組麻醉起效時間、感覺最高阻滯平面時間短于參照組，BCS 評分顯著高于參照組；T0、T1、T2、T3，實驗組RR、HR、SpO水平顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；術后4 h、8 h、12 h、24 h，實驗組VAS 評分顯著低于參照組；治療后，實驗組各項應激反應指標顯著低于參照組；實驗組不良反應發(fā)生率（3.33%）顯著低于參照組（13.33%）。表明地佐辛+羅哌卡因的麻醉效果顯著優(yōu)于芬太尼+羅哌卡因，可減輕患者應激反應，對于血流動力學指標并無較大影響，可促進手術穩(wěn)定、順利、安全完全，同時還可提高術后鎮(zhèn)痛效果，不良反應較小，具有可靠的麻醉效果與安全性。分析原因為：（1）芬太尼為阿片受體激動劑，具有較強的脂溶性，主要是作用于腦和脊髓內的受體，起效較為迅速，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，但是應用芬太尼時的不良反應較多。（2）地佐辛為阿片受體激動拮抗劑，對于u 受體和k 受體均有顯著的激動效果，對于u 受體存在拮抗效果，并不會產生依賴性，因而成癮性較小。地佐辛主要作用于腦干、大腦、脊髓，脊柱后起效較快，終末半衰為1.2 ～7.4 h，一般無呼吸抑制情況。地佐辛屬于非腸道鎮(zhèn)痛藥物，是一種新合成，結構與噴他佐辛類似的阿片k 受體部分激動劑，但是鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于噴他佐辛，主要用于術后鎮(zhèn)痛，起效時間較短，靜注后15 min 內起效，肌注后30 min 內起效。（3）羅哌卡為布比卡因哌啶環(huán)的第三位氮原子被丙基所代替的產物，純左旋式異構體，藥物毒性較小，可有效阻斷神經沖動產生和傳導，故鎮(zhèn)痛效果理想。聯(lián)合應用地佐辛與羅哌卡因進行麻醉時，可縮短麻醉起效時間，降低不良反應，且具有理想的麻醉效果。

綜上所述，在硬膜外麻醉中，實施地佐辛+羅哌卡因的麻醉效果顯著優(yōu)于芬太尼+羅哌卡因的麻醉效果，對于血流動力學指標影響較小，可顯著縮短麻醉起效時間、感覺最高阻滯平面時間，減輕疼痛，且不良反應發(fā)生率較少，有利于術后恢復，是一種理想、安全的麻醉方案，值得臨床應用。