陳高杰 楊暉

摘要：為了減少民航維修人員的不安全行為，減少風險危害，在HFACS通用框架的基礎上，將HFACS的層級重新定義為不安全行為、工作現(xiàn)場狀態(tài)、工作者狀態(tài)、管理狀態(tài)四個層級，并相應建立和識別出31個子項、29個行為表現(xiàn)、79個致因類別，形成具有航空器維修特色的分析模型。利用該模型可從表層行為追溯到深層組織，從而降低不安全行為的發(fā)生概率。

關鍵詞：人因分析與分類系統(tǒng)；致因類別；航空維修；不安全行為

Keywords：HFACS；cause factor；aviation maintenance；unsafe act

0 引言

人為因素分析與分類系統(tǒng)（Human Factors Analysis and Classification System，HFACS）是廣泛應用的安全分析工具之一，它是在“瑞士奶酪”模型的基礎上，將導致事故發(fā)生的不安全行為、不安全行為前提、不安全監(jiān)督、組織文化四個層級的原因具體化。HFACS在民航飛行、航空交通管制、航海、鐵路、醫(yī)療等領域均被采用。本文在HFACS通用框架的基礎上，對飛機維修典型案例進行分析研究，采用文獻計量法統(tǒng)計整理，將HFACS的層級重新定義為不安全行為、工作現(xiàn)場狀態(tài)、工作者狀態(tài)、管理狀態(tài)四個層級，建立和識別航空器維修人員不安全行為的致因類別，形成具有航空器維修特色的分析模型，該模型有31個子項、29個行為表現(xiàn)、79個致因類別。應用本文模型可以分析出維修人員不安全行為的人為因素，并能從表層行為追溯到深層組織，從而降低不安全事件的發(fā)生概率，減少風險危害。

1 不安全行為的分類

不安全行為是指員工在職業(yè)活動過程中違反勞動紀律、操作程序和方法、常規(guī)慣例等具有危險性的做法。民航維修人員的不安全行為是導致非正常事件的最直接原因，因此本文將其定義為第一層級。不安全行為又分為差錯和違規(guī)兩類。差錯和違規(guī)包括8個子項以及29個不安全行為表現(xiàn)形式，如表1所示。

其中，差錯是一種非故意偏離預期的行為，包括注意力/記憶力、知識/程序、技能/技巧、判斷/決策4大類。例如，維修人員未能正確理解A330飛機貨艙門框封嚴安裝的手冊內容和示意圖，造成封嚴條裝反，導致飛機在空中無法保持客艙壓力而返航，顯示出維修人員對手冊理解能力不足。又如，維修人員在獲知有短時雷雨天氣時，未在飛機維修結束時關閉駕駛艙風擋，顯示出維修人員決策不當。

違規(guī)是一種故意偏離預期的行為，包括習慣性違規(guī)、處境違規(guī)、個人利益違規(guī)和惡意違規(guī)4大類。習慣性違規(guī)是指員工習以為常的違規(guī)行為。處境違規(guī)是由于特殊情況而發(fā)生的違規(guī)，如人員在不現(xiàn)實的任務期限、不可操作的程序、缺乏工具設備等情形下的違規(guī)行為。個人利益違規(guī)是為了滿足個人的需要或因省能心理而違規(guī)，如人員為了省時省力就近選用了不合適的梯架接近飛機等。

2 不安全行為的前提

2.1 工作現(xiàn)場狀態(tài)

不安全行為的前提是指導致不安全行為出現(xiàn)的前提條件，工作現(xiàn)場狀態(tài)為不安全行為前提之一，本文將其定義為第二層級，包括環(huán)境、設備/航材耗材和工作區(qū)域等3個內容，含8個子項、33個致因類別，如表2所示。

環(huán)境方面包括照明不足、不利天氣、其他環(huán)境威脅等三大類，如在暴雨中，維修人員因不利天氣、過大噪聲等環(huán)境危害造成交流受限，從而造成飛機檢查質量低下，未發(fā)現(xiàn)飛機外表損傷情況。

設備和航材耗材方面包括工具設備威脅、航材耗材威脅兩大類，如由于所有力矩扳手都被借用，維護人員在維護飛機時無法使用力矩扳手，造成飛機安裝的部件安裝力矩不足。

工作區(qū)域方面包括限制、遮擋、不可接近等三大類，如維修人員在狹窄區(qū)域施工（飛機燃油箱內），造成燃油箱管路被壓彎，又如維修人員檢查A320飛機機翼上滑梯氣瓶壓力時視線被隔熱棉遮擋，未能準確讀取壓力數(shù)值。

2.2 工作者狀態(tài)

工作者狀態(tài)是不安全行為的另一個前提條件，本文將其定義為第三層級，包括身體狀態(tài)、溝通協(xié)調和準備狀態(tài)，含6個子項、19個致因類別，如表3所示。

維修人員不良的身體狀態(tài)在現(xiàn)實中經常存在，如維修人員在外站搶修飛機連續(xù)工作導致疲勞作業(yè)，或維修人員因近視未檢查出飛機高處蓋板螺釘丟失，后一種情況屬于身體局限性因素。

溝通協(xié)調方面包括不良溝通、過度自信和適應性/靈活性不足等三大類，如維護人員使用手勢保障飛機出港作業(yè)時，機組對手勢理解錯誤，顯示出不良溝通因素；工作者對飛機航前檢查不仔細，認為航后已執(zhí)行過檢查，顯示出過度自信因素。

準備狀態(tài)方面包括工作實施準備不足和工作狀態(tài)準備不足兩類，如維修在拖行飛機過程中不清楚該路線的風險，顯示出風險提前識別不足因素。

2.3 管理狀態(tài)

除了工作者狀態(tài)和工作現(xiàn)場狀態(tài)外，不安全的管理也是導致不安全行為發(fā)生的潛在因素。本文將管理狀態(tài)定義為第四層級，含9個子項、27個致因類別，如表4所示。

組織方面包括人員配備不當、不恰當?shù)牧鞒袒蛭募⒉磺‘數(shù)暮胶牟墓芾?、不恰當?shù)墓ぞ咴O備管理、不恰當?shù)脑O計、培訓管理不足等6類。例如，某維修基地的航后飛機數(shù)量較多，放行人員配備數(shù)量不滿足生產需求，顯示出資質人員配備管理存在缺陷；工卡沒有規(guī)定發(fā)動機螺釘安裝扭矩要求，顯示出技術編寫管理存在缺陷；圖-154飛機的副翼電插頭和方向舵電插頭可以混插，顯示出防差錯設計不當。

監(jiān)督方面包括監(jiān)督不足、未糾正問題和管理者行為不當?shù)热?，如車間經理命令人員未經訓練清洗飛機，顯示管理者行為不當因素。

3 應用

“錯、漏、忘”是民航維修人員在飛機維修時經常發(fā)生的不安全行為。統(tǒng)計國內某飛機維修公司歷史上發(fā)生的61個錯裝、漏裝航空器部件的不正常事件，應用本文的HFACS模型，對事件中的“錯、漏、忘”不安全行為進行分析，計算各致因類別所占的頻次和比例。結果顯示，在不安全行為層級中，差錯所占比例（55.3%）略高于違規(guī)（44.7%），主要類型為技能和知識型差錯和習慣性違規(guī)；在工作現(xiàn)場狀態(tài)層級中，航耗材威脅因素占比最高（42.1%），其次是工作交接不適當（23.5%）；在工作者狀態(tài)層級中，工作者的施工準備不足占比最高（79.3%）；在管理狀態(tài)層級中，不恰當?shù)牧鞒袒蛭募急茸罡撸?5.4%），其他兩類是培訓管理不足（23.7%）和管理者未糾正問題（15.8%），致因的具體表現(xiàn)如表5所示。

針對四個層級分析出來的致因類別采取相應措施，如規(guī)范飛機部件更換工作的全過程管理，建立AMM手冊的準備和簽署制度，要求工作者施工前打印AMM手冊，研讀AMM手冊中的關鍵點并標注，完工后對工作步驟復盤確認和對AMM手冊簽署；制定航材件號適用性雙復核措施，由生產計劃員在航材準備階段以及工作者在部件裝機之前分別核實部件的適用性和完整性。除此之外，通過強化培訓效果、提升必互檢效能、改進監(jiān)察方式等措施減少“錯、漏、忘”不安全行為，從而減少錯裝、漏裝飛機部件的發(fā)生。落實制定的措施后，該公司的錯裝、漏裝飛機部件的不正常事件呈逐年下降趨勢，如圖1所示。

4 結語

本文的HFACS分析模型具有民航維修特色，層次清晰，邏輯性強，有較好的可操作性和實用性。應用該模型挖掘航空器維修不安全行為的隱性因素，能夠完善組織層面的管理缺陷，增強系統(tǒng)防御，從而減少不安全行為和風險危害，保障民航安全。