喬 佩

(鄭州市骨科醫(yī)院小兒骨科 鄭州 450000)

神經(jīng)纖維瘤不僅會(huì)對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，同時(shí)也易造成骨骼系統(tǒng)(包括結(jié)構(gòu)、功能等)并誘發(fā)脊柱側(cè)彎的重要因素。臨床上，手術(shù)是治療神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激刺激、生理儲(chǔ)備等均是影響患者脊髓預(yù)后的重要因素。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，脊髓術(shù)中患者血壓水平與脊髓血流灌注效果密切相關(guān)，合理的血壓控制效果可有效維持脊髓血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，進(jìn)而利于保護(hù)脊髓，提高脊髓功能[1]。本研究以70例神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者為研究對(duì)象，探討術(shù)中不同血壓維持水平的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月我院收治的神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者70例為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床綜合檢查確診者；(2)對(duì)本研究方案知悉且簽署知情同意書者；(3)有完整的病歷資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性高血壓者；(2)對(duì)手術(shù)方案有禁忌癥者；(3)合并先天性脊柱畸形者。在予以編號(hào)、隨機(jī)分組后，將其分為對(duì)照組和觀察組各35例，對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，結(jié)果呈一致性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料分布比較

1.2 方法

兩組患者均行神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)+脊柱矯形+植骨輔助術(shù)治療。

對(duì)照組35例患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，主要包括手術(shù)相關(guān)知識(shí)健康宣教、體征監(jiān)測(cè)、心理支持、合理調(diào)整體位、營養(yǎng)支持、脊柱功能康復(fù)鍛煉等。并將患者M(jìn)AP維持在(70±5)mmHg水平，維持方案：給予患者0.5～5 μg/kg/min的硝普鈉持續(xù)泵入，使患者M(jìn)AP維持在上述目標(biāo)水平止，并根據(jù)患者M(jìn)AP變化水平對(duì)硝普鈉泵入速度進(jìn)行調(diào)整[2]。

觀察組35例患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上將MAP維持在(60±5)mmHg水平，維持方案：(1)術(shù)前血壓監(jiān)測(cè)。術(shù)前加強(qiáng)患者血壓指標(biāo)的持續(xù)監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者血壓指標(biāo)值及波動(dòng)規(guī)律實(shí)施個(gè)性化的血壓控制護(hù)理，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、飲食調(diào)節(jié)，并遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物。(2)術(shù)中血壓維持。①藥物干預(yù)。術(shù)中在手術(shù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，將患者M(jìn)AP維持在(60±5)mmHg水平，維持方案：給予患者0.5～5 μg/kg/min的硝普鈉持續(xù)泵入，使患者M(jìn)AP維持在上述目標(biāo)水平止，并根據(jù)患者M(jìn)AP變化水平對(duì)硝普鈉泵入速度進(jìn)行調(diào)整。②低體溫預(yù)防。術(shù)中低體溫會(huì)引起微動(dòng)脈收縮及交感神經(jīng)介導(dǎo)的血壓升高，這類血壓升高，主要與舒張壓升高、心率加快、心臟負(fù)荷增加相關(guān)。臨床護(hù)理中合理調(diào)節(jié)病房溫濕度(溫度控制在22℃～26℃、濕度控制在60%～70%)，提供患者溫暖、舒適的病房環(huán)境；于床上鋪恒溫毯或?qū)⒊錃馐郊訙靥河枰曰颊呷砀采w，以減少機(jī)體散熱面積；將患者需輸入大量的液體(藥液、麻醉劑及冷藏血制品等)予以預(yù)先加溫，防止冷刺激，以維持機(jī)體正常的循環(huán)代謝，預(yù)防低體溫。(3)術(shù)后血壓控制。①情緒管理。術(shù)后指導(dǎo)從飲食營養(yǎng)、睡眠質(zhì)量、自我免疫力提高、加強(qiáng)生理儲(chǔ)備、康復(fù)鍛煉等方面指導(dǎo)患者掌握康復(fù)方法，合理管理情緒，穩(wěn)定心態(tài)，避免情緒大幅度波動(dòng)而引發(fā)血壓升高。②疼痛護(hù)理。指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移傷口疼痛注意力的方法，并通過按摩、冷敷、舒適體位調(diào)整等方法減輕患者疼痛應(yīng)激刺激，防止血壓波動(dòng)。 ③并發(fā)癥預(yù)防。消化道并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后協(xié)助患者取仰臥位，并將床頭抬高30°，防止胃內(nèi)容物反流引發(fā)惡心、嘔吐；合理調(diào)整止痛泵應(yīng)用時(shí)間，酌情考慮胃腸加壓干預(yù)，防止消化道癥狀的加劇引發(fā)血壓升高。呼吸道并發(fā)癥預(yù)防：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用化痰藥物，并指導(dǎo)患者有效咳嗽的方法，及時(shí)叩背以促進(jìn)痰液排出，防止呼吸障礙而誘發(fā)血壓升高風(fēng)險(xiǎn)。尿潴留預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)患者每日尿量，加強(qiáng)患者排尿訓(xùn)練，并采取熱敷、聽流水聲等方法增強(qiáng)排尿神經(jīng)反射，預(yù)防尿潴留。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)

于兩組患者手術(shù)前及術(shù)后2h，分別采集血液標(biāo)本，離心分離血清后檢測(cè)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(COR)[3]。

1.3.2動(dòng)脈血?dú)?/p>

于兩組患者術(shù)前及術(shù)中，分別檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)：動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.3.3脊髓功能

于兩組患者手術(shù)前及術(shù)后4周，采用肌電圖檢測(cè)儀分別檢測(cè)患者的腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)的潛伏期(DL)和傳導(dǎo)速度(NCV)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血清NA、E、COR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者血清NA、E、COR均低于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

術(shù)前兩組患者PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中觀察組患者PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組患者脊髓功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)DL、NCV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)DL低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)NCV均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者脊髓功能指標(biāo)比較

3 討論

血壓管理即控制性降壓，是指通過麻醉藥物、麻醉方案或藥物的綜合應(yīng)用使患者動(dòng)脈壓維持在目標(biāo)水平，并視具體情況控制降壓的程度和持續(xù)的時(shí)間，以更好地滿足患者手術(shù)需要及術(shù)后康復(fù)需求[4]。1917年，國外學(xué)者Cushing首次闡明麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)，1946年Cardner首次在麻醉中使用控制性降壓的技術(shù)。近年來，隨著麻醉醫(yī)學(xué)與圍術(shù)期血壓管理相關(guān)機(jī)制研究進(jìn)程的不斷推進(jìn)，越來越多的前沿報(bào)道強(qiáng)調(diào)了控制性降壓在圍術(shù)期血壓管理中的重要作用，其不僅可通過擴(kuò)張供血?jiǎng)用}改善各個(gè)器官的功能狀態(tài)，且在大型手術(shù)尤其是神經(jīng)外科手術(shù)中可有效減少術(shù)中出血量，使術(shù)野保持清晰，提高手術(shù)的順應(yīng)性。而在控制性降壓目標(biāo)中，相關(guān)研究認(rèn)為在心臟手術(shù)中最佳的平均動(dòng)脈壓(MAP)為(78±11)mmHg，而在非心臟手術(shù)中,推薦的MAP低限為65～70mmHg。本研究中，脊柱側(cè)彎術(shù)中對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，患者M(jìn)AP維持在(70±5)mmHg水平，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展血壓管理(控制性降壓管理)，血壓管理目標(biāo)是將MAP控制在(60±5)mmHg水平，研究結(jié)果顯示：術(shù)后觀察組患者血清NA、E、COR均低于對(duì)照組(P<0.05)，即通過控制性降壓管理可有效減輕手術(shù)應(yīng)激刺激。臨床實(shí)踐中，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激刺激因素可作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加NA、E的分泌，從而導(dǎo)致患者血壓升高，呼吸心率加快，引發(fā)動(dòng)脈血?dú)獾牟▌?dòng)；而血壓升高是增加創(chuàng)傷應(yīng)激刺激的重要原因之一。因此，二者相互作用、相互影響，形成惡性網(wǎng)絡(luò)機(jī)制。臨床上，通過對(duì)血壓水平的控制可有效擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，進(jìn)而減少心肌耗氧，從而減輕手術(shù)應(yīng)激刺激[5]。術(shù)中，觀察組患者PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者PaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，即通過控制性降壓管理可有效維持患者動(dòng)脈血?dú)獾姆€(wěn)定。這主要是因?yàn)閲g(shù)期護(hù)理中通過術(shù)前血壓監(jiān)測(cè)、術(shù)中血壓維持及術(shù)后血壓控制，可維持患者正常的循環(huán)代謝，有效促進(jìn)氧供及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6～8]。另外，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道證實(shí)，控制性降壓可通過減少硬膜外靜脈叢壓力和椎骨骨內(nèi)壓來減少滲血，從而起到保護(hù)脊髓的作用[9]。本研究中，觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)DL低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組患者腓總神經(jīng)與脛總神經(jīng)NCV均高于對(duì)照組(P<0.05)。即于神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者術(shù)中通過血壓管理可加強(qiáng)對(duì)患者脊髓的保護(hù)。

綜上所述，于神經(jīng)纖維瘤合并脊柱側(cè)彎患者術(shù)中將MAP控制性維持在(60±5)mmHg水平可有效降低手術(shù)應(yīng)激刺激，促進(jìn)動(dòng)脈血?dú)獾姆€(wěn)定，有利于對(duì)患者脊髓的保護(hù)，進(jìn)而提高脊髓功能，值得臨床推廣應(yīng)用。