林 逸 軒

(商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476000)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)為機械通氣患者臨床常見的并發(fā)癥類型，是加重肺炎病情及威脅預(yù)后的重要原因。前饋干預(yù)護理模式是在預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)程不斷推進(jìn)及循證護理理念快速延伸背景下興起的護理模式，旨在通過對不良事件相關(guān)危險因子的提前干預(yù)，獲得預(yù)期控制目標(biāo)。本研究主要探討危險因子前饋干預(yù)的實施方法及對老年重癥肺炎機械通氣患者VAP的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年6月～2021年6月于我院收治的老年重癥肺炎病例其中80例患者為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床綜合檢查確診者；(2)對本研究方案知悉且簽署知情同意書者；(3)有完整的病歷資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無機械通氣指征者；(2)合并其他感染性疾病者。按入院順序予以患者編號，再根據(jù)奇偶數(shù)予以分組，分為對照組和觀察組各40例，兩組患者的一般資料分布，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 對照組和觀察組患者基線資料分布

1.2 方法

兩組患者均開展有創(chuàng)機械通氣治療，臨床護理中：

對照組40例患者實施常規(guī)護理，主要包括體征持續(xù)監(jiān)測、患者呼吸道清潔、呼吸機管道管理、通氣參數(shù)調(diào)整等。

觀察組40例患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合開展VAP危險因子前饋干預(yù)，具體護理措施：(1)成立前饋控制小組。由管床醫(yī)生、護士長、責(zé)任護士等共同組成的VAP前饋控制護理小組，負(fù)責(zé)開展VAP預(yù)防工作的統(tǒng)籌規(guī)劃。(2)分析VAP危險因子。以預(yù)防醫(yī)學(xué)理念為指導(dǎo)，以循證醫(yī)學(xué)實踐為路徑，積極收集國內(nèi)外與VAP護理內(nèi)容密切相關(guān)的科研結(jié)論，再結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，分析VAP發(fā)生的風(fēng)險因素，明確前饋控制護理重點：①以COPD為代表的非感染性慢性肺部疾病。臨床研究報道證實，COPD的合并發(fā)生造成氣道分泌功能亢進(jìn)，氣道黏液呈高分泌狀態(tài)，并導(dǎo)致患者氣道阻塞 ，誘發(fā)感染風(fēng)險。②反流和誤吸。胃內(nèi)容物的反流和誤吸容易發(fā)生胃-肺途徑感染，并會因酸性胃內(nèi)容物而導(dǎo)致的以化學(xué)性損傷為主的肺損傷，為VAP的誘發(fā)因素之一。③人工氣道建立對上呼吸道的自然防御機制造成破壞。機械通氣過程中氣管內(nèi)插管操作破壞了氣道自然的防御機制，使病原體容易接種到下呼吸道而誘發(fā)感染。④外源性感染。呼吸機使用過程中清潔不當(dāng)極易誘發(fā)呼吸道感染。(3)前饋干預(yù)。①合并COPD的患者加強免疫。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(NRS-2002)予以患者營養(yǎng)風(fēng)險動態(tài)篩查，計算每日能量需要，為患者配制合理的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)[1]；同時，遵營養(yǎng)師醫(yī)囑，給予患者靜脈補充和腸內(nèi)營養(yǎng)粉等干預(yù)護理，通過有效的營養(yǎng)支持以提高患者機體免疫力。②防反流和誤吸?；颊呷⊙雠P位時將其床頭提高30°～45°，改善過度通氣狀態(tài)，增加肺順應(yīng)性，并防止胃內(nèi)容物反流。同時，在嚴(yán)格把握俯臥位適應(yīng)癥的前提下將患者體位調(diào)整為俯臥位，可于重力作用下促進(jìn)患者背側(cè)肺部分泌物的排出和肺泡復(fù)張[2]。另外，定期清理其口鼻內(nèi)分泌物，保證呼吸順暢。③重構(gòu)上呼吸道自然防御機制。合理設(shè)置病房的溫濕度，溫度控制在26℃～28℃，相對濕度控制在40%～60%，保證病房空氣的濕潤，為呼吸道屏障的建立創(chuàng)造良好的外界環(huán)境；并通過霧化、鹽水滴注等方法加強患者呼吸道濕化護理，防止呼吸道粘膜干燥[3]。④加強呼吸機管路護理。加強呼吸機管路的清潔與消毒，將人工氣道予以妥善固定，防止管道牽拉造成氣管插管意外脫出而增加感染風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1VAP發(fā)生率

分別統(tǒng)計兩組患者VAP的發(fā)生率。

1.3.2機械通氣效果

于兩組患者護理前后，分別檢測動脈血氣指標(biāo)：氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氧合指數(shù)(OI)。

1.3.3血清炎癥因子

于兩組患者護理前后，分別檢測血清炎癥因子指標(biāo)：降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)。

1.3.4呼吸功能

于兩組患者護理前后，分別檢測呼吸功能指標(biāo)：氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率比較

對照組40例患者共7例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為17.50%(7/40)；觀察組40例患者共2例患者發(fā)生VAP，發(fā)生率為5.00%(2/40)。觀察組VAP發(fā)生率低于對照組(χ2=8.686，P=0.005)。

2.2 兩組患者機械通氣效果比較

護理前兩組PaO2、PCO2、OI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后觀察組患者PaO2、OI均高于對照組(P<0.05)，PCO2低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者機械通氣效果比較

2.3 兩組患者血清炎癥因子比較

護理前兩組血清PCT、CRP、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后觀察組患者血清PCT、CRP、IL-6均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清PCT、CRP、IL-6比較

2.4 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

護理前兩組患者氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；護理后觀察組患者氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

3 討論

2018年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組發(fā)布的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》強調(diào)，全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強VAP預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，掌握并實施預(yù)防和控制VAP的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。臨床上，老年重癥肺炎患者行機械通氣治療中因合并基礎(chǔ)疾病多、機體炎癥應(yīng)激反應(yīng)刺激、通氣時間長、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物等因素的影響，為VAP的高危人群[4]。前饋控制護理模式旨在以分析臨床不良事件的危險因素為切入點，將科研結(jié)論與護理臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，通過對護理證據(jù)的收集，運用科學(xué)的方法來解決臨床實際護理問題，從而將不良事件的發(fā)生風(fēng)險控制在最低范圍，以實現(xiàn)預(yù)期護理目標(biāo)[5]。本研究中，對照組、觀察組患者分別實施常規(guī)護理、常規(guī)護理+VAP危險因子前饋控制干預(yù)。研究結(jié)果顯示：觀察組患者VAP發(fā)生率為5.00%，低于對照組的17.50%(P<0.05)，護理后觀察組患者血清PCT、CRP、IL-6均低于對照組(P<0.05)，即VAP危險因子前饋控制干預(yù)可有效降低VAP的發(fā)生率，控制機體炎癥反應(yīng)。VAP危險因子前饋控制干預(yù)下，以降低患者VAP的發(fā)生率為護理目標(biāo)，將前沿文獻(xiàn)資料、既往典型病例匯集的護理信息及護理經(jīng)驗構(gòu)成“三位一體”的護理證據(jù)，分析VAP發(fā)生的風(fēng)險因素，即COPD的合并發(fā)生、反流和誤吸、呼吸道自然防御機制的破壞、外源性感染。在前饋干預(yù)方面，研究報道證實，免疫功能異常是合并COPD重癥肺炎患者發(fā)生VAP的主要原因[6]，而COPD患者肺部和氣道慢性損傷、炎癥、纖毛功能受損和細(xì)菌定植可能是感染易感性增加的原因，因此，合并COPD的患者通過加強免疫可提高機體抗感染能力[7]。通過預(yù)防反流和誤吸、重構(gòu)上呼吸道自然防御機制和呼吸機管路護理，可有效控制感染風(fēng)險，降低VAP發(fā)生率。

受思維定勢的影響，學(xué)生對開口向右的角最樂于接受，但對于開口向左的角卻不習(xí)慣，為克服思維的刻板性，接下來教師設(shè)計了變式練習(xí)。

同時，護理后，觀察組患者PaO2、OI均高于對照組(P<0.05)，觀察組患者氣道阻力、氣道峰壓、呼吸做功均低于對照組(P<0.05)，即通過VAP危險因子前饋控制干預(yù)可有效提高患者機械通氣效果，改善呼吸功能。臨床上，VAP已經(jīng)成為機械通氣患者臨床治療中的難題之一，其發(fā)病機制復(fù)雜，但已有大量文獻(xiàn)研究指出，VAP會延長機械通氣時間和ICU住院時間,是病死率增加的獨立危險因素；同時，VAP的發(fā)生造成氣道自潔能力下降，機械通氣需求增加，增加了呼吸機相關(guān)肺損傷、ARDS、肺炎、神經(jīng)源性肺水腫等概率，是影響機械通氣效果及呼吸功能的重要因素[8]。臨床上，通過VAP危險因子前饋控制干預(yù)可有效VAP發(fā)生率，為患者機械通氣創(chuàng)造良好的內(nèi)外環(huán)境，從而改善通氣質(zhì)量，提高呼吸功能。

綜上所述，老年重癥肺炎患者行機械通氣治療中通過VAP危險因子前饋控制干預(yù)，能有效降低VAP發(fā)生率，提高機械通氣效果和炎癥反應(yīng)的控制效果，改善呼吸功能，值得臨床推廣應(yīng)用。