徐雨婷，萬昊悅，陳文琦 ，戴 潔△

(1.江蘇省南京市職業(yè)病防治院 210009；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院皮膚科，南京 210006)

挪威疥具有高度傳染性，又稱其為“結(jié)痂疥瘡”[1]。筆者總結(jié)1例挪威疥患者的診治經(jīng)過，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，18歲，因“反復(fù)水腫3年，再發(fā)2周”于2020年11月20日在南京市第一醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療，診斷為“狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。次日，因“軀干、四肢丘疹、鱗屑伴瘙癢”請皮膚科會診。追問病史，患者述自2020年5月始，后腰部出現(xiàn)紅色丘疹、部分簇集，兩頰出現(xiàn)紅斑、逐漸破潰，伴瘙癢，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用中藥(具體不詳)1個月，覺瘙癢未有好轉(zhuǎn)；9月于其他醫(yī)院就診，考慮“濕疹”并予丙酸氟替卡松、曲安奈德等外用治療。病情短時緩解、后又反復(fù)發(fā)作，瘙癢加劇且皮疹擴至軀干、四肢、手足，伴鱗屑、指縫厚痂。11月初于第三家醫(yī)院就診，考慮“疥瘡”，予指縫痂皮刮除鏡檢；雖未查出疥螨，仍囑“硫軟膏”外用。患者未遵醫(yī)囑。發(fā)病期間，與患者同住的祖母雙手、軀干出現(xiàn)局限性丘疹、丘皰疹伴輕微瘙癢。既往史：膜性腎病2年，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎確診2個月，長期口服糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。

體格檢查：神志清楚，顏面輕度水腫，雙下肢凹陷性水腫。?？茩z查：面部水腫、紅斑丘疹伴鱗屑；軀干、四肢可見散在針尖至米粒大小丘疹、丘皰疹，伴較厚鱗屑、抓痕、血痂(圖1)。雙手角化過度，手心、手背均見紅斑、丘疹、鱗屑，指縫可見黃色厚痂，未聞及明顯臭味(圖2)。臀部大面積灰色角化斑塊、苔蘚樣變，其上可見血痂。陰囊水腫、鱗屑、未捫及結(jié)節(jié)。雙足水腫，可見干燥、皸裂。

實驗室檢查：挑取患者左手小魚際痂皮放于載玻片，生理鹽水固定鏡檢；結(jié)晶紫在原取材部位染色、皮膚鏡下觀察。鏡檢結(jié)果：可見疥蟲活體(圖3)。皮膚鏡檢查：可見隧道、疥蟲排泄物(圖4)。

圖1 軀干皮損治療前后對比

圖2 雙手皮損治療前后對比

圖3 顯微鏡發(fā)現(xiàn)活動蟲體(×1 000)

診斷：挪威疥。治療：(1)病房單獨隔離，更換的貼身衣服、床單被罩均高溫煮沸、消毒，房間消毒。(2)10%硫軟膏外用，連涂4 d，期間不更換衣服、不洗澡，第4天更換衣服并全身清洗。停藥3 d，再重復(fù)之前治療。7 d后皮疹明顯消退，瘙癢好轉(zhuǎn)；連續(xù)治療14 d皮疹基本消退。

紅色剪頭：隧道及排泄物。

2 討 論

挪威疥是一種具有高度傳染性的世界性疾病。疥螨在普通疥瘡中常侵犯腋窩、腹股溝、指縫等皮膚較為薄嫩之處，皮損以丘疹、丘皰疹常見，所感染疥螨數(shù)目一般不超過100個；而挪威疥癥狀較為嚴(yán)重，皮損廣泛出現(xiàn)，類型繁多，除丘疹、丘皰疹外，還可見嚴(yán)重角化性痂皮和鱗屑，累及軀干、四肢等大部分區(qū)域，有嚴(yán)重瘙癢，在皮損中能發(fā)現(xiàn)數(shù)以萬計的疥螨[2]。本病常見于缺乏護理、免疫力功能低下或缺乏人群，多見于養(yǎng)老院、日托中心或醫(yī)院[3]。該例患者因其既往腎病病史、本次住院確診的結(jié)締組織病，又長期口服糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，再加之平時生活環(huán)境衛(wèi)生條件較差，使得疥螨在人體大量繁殖。

孫亞琪等[4]報道的挪威疥患者，還伴有單純性大皰性表皮松解癥、狼瘡性腎炎。該例患者也最終確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎。國外亦有其他免疫缺陷疾病并發(fā)挪威疥的報道。NAGSUK等[5]確診1例成人唐氏綜合征患者并發(fā)挪威疥，在該患者長達(dá)13個月的病程中先后被誤診為濕疹、體癬，最終皮損活檢在角質(zhì)層中發(fā)現(xiàn)了疥蟲蟲體明確診斷。LEE等[6]對1例患有21三體綜合征和嚴(yán)重特應(yīng)性皮炎的11歲孩童確診了挪威疥，該患兒有長期外用曲安奈德乳膏治療特應(yīng)性皮炎的病史。RAHDAR等[1]對1例腎移植患者和1例糖尿病患者確診了挪威疥。1例在監(jiān)獄服刑的吸毒且感染人免疫缺陷病毒的患者身上出現(xiàn)了彌漫性增厚斑塊，附著黃色鱗屑，PAPARIZOS等[7]最終確診為挪威疥。另外，挪威疥還可伴發(fā)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病[8]等人群中。

在實際臨床工作中，因挪威疥初發(fā)臨床表現(xiàn)不典型，接診醫(yī)生很容易誤診[2]，以上報道中亦有誤診情況，本文患者初始也被誤診，而誤診為濕疹最為常見[9]。李佳佳等[10]報道的病例在確診前也在外院多次被診斷為“濕疹”“紅皮病”。楊揚等[11]確診1例老年癡呆患者，初始因其手掌角化過度、軀干脫屑但無明顯瘙癢感被當(dāng)?shù)卦\斷為“毛發(fā)紅糠疹”。此外，臨床診斷時還需與真菌感染[12]、銀屑病[13]、大皰性皮膚病[14]等鑒別。