段丁瑜，李妍熹，姚 洋

(四川大學華西口腔醫(yī)學院/口腔疾病研究國家重點實驗室，成都 610041)

口腔種植技術(shù)是近年來最受關(guān)注的缺失牙修復技術(shù)，其成功率高，并發(fā)癥少，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，且從長期來看具有較高的投入產(chǎn)出比[1]。因而自從其開始應用以來，獲得了患者的廣泛認可，甚至有很多患者主動提出采用種植修復的方式。為了滿足患者日益增長的需求，足夠數(shù)量和質(zhì)量的口腔種植學教育顯得尤為重要。為此，筆者對口腔種植學的教育現(xiàn)狀進行概述，以期促進口腔種植教育體系的進一步發(fā)展。

口腔種植學教育可以分為兩大類，包括理論教育和實踐教育。針對不同類型的教育，出現(xiàn)了各種各樣的方法。

1 理論教育

1.1 說教式教育

說教式教育是理論教育最常見的方式。口腔種植學的理論體系主要為教師講授，學生學習。該類教育方式有其獨特的優(yōu)勢：歷史悠久、有充分的實踐經(jīng)驗，學生在進入大學以前的教育主要由該種形式構(gòu)成、適應性強，需要資源少、經(jīng)濟，可行性高。說教式教育是理論教育的重要組成部分。然而，口腔種植學涉及諸多立體結(jié)構(gòu)，包括頜骨的解剖結(jié)構(gòu)、血管和神經(jīng)的分布、植入部位牙槽骨的三維測量等，需要學生具有一定的空間想象能力。此外，作為醫(yī)學的分支學科，口腔種植學涉及的臨床情況復雜多變，需要培養(yǎng)學生具體情況具體分析的臨床思維。因此，若僅依靠說教式教育進行口腔種植學理論知識傳授顯得不足。

1.2 借助多媒體的教學手段

隨著科技的進步，傳統(tǒng)的只借助書本的說教式教育融入了多種多樣的新興方式，變得越來越豐富，包括圖片、視頻、高清手術(shù)視頻的展示。直觀的圖片或視頻使教學由單調(diào)沉悶變得生動活潑，可以促進學生積極參與[2]，快速理解所學內(nèi)容并加深印象[3]。此外，學生還可以觀看手術(shù)示教直播,可觀察整個手術(shù)室的配置和器械擺放，觀摩整個準備過程；術(shù)中聚焦術(shù)區(qū)，可觀摩術(shù)者、助手及護士的操作，能夠?qū)φ麄€種植手術(shù)的步驟和細節(jié)有全面的認識[4]。

1.3 以問題為導向的學習(PBL)/以案例為導向的學習(CBL)

PBL和CBL將學生作為教學的主體，圍繞問題、病案展開討論，同時由教師控制討論方向，把握學習節(jié)奏。該過程有助于提高興趣，活躍思維，能幫助學生獲取專業(yè)知識，同時培養(yǎng)解決問題的綜合能力[2]。相關(guān)研究也證實了PBL在種植教育中的有效性[5]。但此類教育也存在缺陷：PBL教學的基礎(chǔ)內(nèi)容少，對于基礎(chǔ)欠佳的學生而言，學習較為吃力；前期查閱資料復雜，課外負擔較重，易使學生產(chǎn)生抵觸心理。此外，我國醫(yī)學生年齡普遍小于國外發(fā)達國家，加之經(jīng)過多年傳統(tǒng)的授課型教育，學生自學能力和獨立思維能力不強，對該方式的適應能力不足[6]。

1.4 以團隊為基礎(chǔ)的學習(TBL)

TBL為在有明確學習目標的基礎(chǔ)上，以小組為單位，學生在課前和課上自主展開討論，達到學習的目的，最后輔以教師講授。該教學有助于學科基礎(chǔ)知識的掌握，對學生的基本要求較低。同時也具備以上所述PBL/CBL教學模式的優(yōu)勢。

1.5 團體反思

反思的過程通常包括對自身經(jīng)驗的感知與意識，通過分析后得出相應的結(jié)論，最后指導將來的行為[7]。這個過程有助于醫(yī)生意識到理論知識和實際操作能力的差異，從而規(guī)劃自己的發(fā)展路線，提高能力。目前認為，教師對于反思的引導作用可以增加反思的學習效果。示范和指導，對自省和自我管理支持，提出開放性問題，對于學生反思的內(nèi)容提出反饋(尤其是當反饋的觀點與學生自身的觀點產(chǎn)生矛盾時，更利于學習效果的提升)[8-9]。KOOLE等[10]研究顯示，畢業(yè)前的反思和畢業(yè)后的反思內(nèi)容會有所不同，但兩者均離不開反思；團體反思加入他人的分析，會得到更好的效果。

值得注意的是，課程的設(shè)置與開展并不一定使得課程被學生接受和理解。一項有趣的研究提示，在傳授種植計劃制訂上，女性教師更容易取得良好的教學效果[11]，而是否還有其他因素影響著課程的接受和理解度，值得進一步研究和探討。

2 實踐教育

口腔種植學是一門操作要求極高的學科，其特殊的性質(zhì)決定了理論教育對于學生能力的提升具有很大的局限性。種植導板、導航的出現(xiàn)與應用大大降低了種植手術(shù)的并發(fā)癥，但對于初學者來說，經(jīng)驗的缺乏還可能導致嚴重的并發(fā)癥，如骨穿孔、神經(jīng)損傷、出血等。加之手術(shù)操作具有很強的主觀體驗性，力度的施加等無法通過口頭的描述準確表達，實踐性教學顯得尤為重要[12]。

研究生在缺乏基本的種植體及配套器械了解的情況下進入臨床往往會一頭霧水[13]。而足夠的實踐教育有助于理論知識的鞏固，臨床技能的習得，即幫助理論知識向臨床的轉(zhuǎn)化與應用[14]；實踐教育保證學生進行實際動手操作，模擬臨床過程，可以促進學生對操作流程的認識[2]，培養(yǎng)良好習慣[4]，減少對于患者的恐懼，提高操作的信心和動力[15]。研究顯示，接受過實驗室訓練和臨床訓練的學生更傾向于在今后的職業(yè)生涯中開展種植手術(shù)[16]。

2.1 實驗室模擬訓練

實驗室模擬訓練是國外、國內(nèi)很多院校提供的訓練方式之一。主要為在體外模型上進行種植手術(shù)相關(guān)步驟的模擬，包括手術(shù)計劃的設(shè)計和操作、印模的制取、導板的制作等[1,17-18]。其中，調(diào)查顯示，學生認為種植規(guī)劃軟件的使用有利于提高工作效率和質(zhì)量，并對其推廣使用抱有積極的態(tài)度[19]。

近年來，錐形束CT、三維軟件、計算機輔助設(shè)計和計算機輔助制造的迅速發(fā)展推動了種植導板的發(fā)展。不少體外研究對導板輔助種植手術(shù)的精確性進行了研究。有學者認為，在導板的輔助下，初學者植入的種植釘在種植體角度的準確性與經(jīng)驗中等及豐富的醫(yī)生比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但在根尖和平臺位置的準確性沒有差異[20]。類似的研究也得出相似的結(jié)果，認為即使是缺乏經(jīng)驗的學生在導板的輔助下也可以達到與經(jīng)驗豐富醫(yī)生幾乎一樣的種植釘植入準確性[21]。而CUSHEN等[22]研究卻發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在導板的輔助下種植體的精確度明顯高于初學者。雖然尚無統(tǒng)一的結(jié)論，但毋庸置疑的是，無論經(jīng)驗豐富與否，增加導板的輔助可以增加準確性，有助于種植體的美觀和功能的實現(xiàn)[22]。

而導板的使用存在較多的誤差來源，如圖像采集的不精準、導板制作的不精準、導板放置和鉆孔過程中的移位，其他人為操作的錯誤等可能導致最終種植體偏離理想位置。因而，對學生展開導板的訓練是很有必要的。同樣，有研究表明，動態(tài)導航輔助種植對臨床能力的需求并不見得會比傳統(tǒng)的種植手術(shù)更低[23-24]，因而動態(tài)導航的培訓也尤為重要。外國學校的課程改革表明，在課程中加入新興技術(shù)的訓練是有效且重要的[25-26]。

除此之外，虛擬仿真系統(tǒng)對于提高醫(yī)學生的能力具有巨大的潛能，較之臨床訓練，能夠避免發(fā)生在患者身上的并發(fā)癥[27-28]。KINOSHITA等[12]探究了一種初學者訓練的口腔種植手術(shù)仿真裝置，可幫助初學者體驗鉆皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨的力度，以及從皮質(zhì)骨到達松質(zhì)骨時或穿孔時的落空感，以助動態(tài)把控鉆骨力度。鉆孔時受到的阻力信息來自以微型CT為基礎(chǔ)的三維有限元分析。

2.2 臨床訓練

臨床訓練往往被學生認為是最有助于能力提升的教學方式，也是我國廣泛應用的方式。研究顯示，在上級醫(yī)師良好的督促下，在適應證選擇恰當?shù)那闆r下，或同時借助種植導板、動態(tài)導航等，技術(shù)經(jīng)驗不足的學生也能夠取得令患者滿意的、合格的治療效果[20,29-31]，但臨床前獲得充足積累仍然是教學的主要目標。

3 總 結(jié)

口腔種植學的教育可以從理論教育到實踐教育的多方面進行開展和改進。現(xiàn)狀仍然是說教式的理論教育占主導，如何減少說教式的理論教育，增加實踐訓練尤其是臨床前模擬訓練的比例，以幫助學生更加便捷和熟練地掌握口腔種植學，是教育工作者和種植科醫(yī)生需要持續(xù)關(guān)注且深入研究的問題。