曾 歆，童 瑾，周琪豐

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 400010)

煙霧吸入性急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是高齡患者火災(zāi)致死的主要原因[1]。本文總結(jié)1例救治成功的火災(zāi)煙霧吸入致ARDS的高齡病例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，84歲，因“吸入濃煙后呼吸困難19 h”入院。19 h前因火災(zāi)吸入濃煙，出現(xiàn)呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，無明顯皮膚灼傷，院外血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭、乳酸升高，胸部CT示雙肺間質(zhì)性改變伴感染。診斷為吸入性肺炎伴肺損傷。予美羅培南抗感染、無創(chuàng)通氣等治療，但癥狀進(jìn)行性加重，立即行氣管插管有創(chuàng)通氣后轉(zhuǎn)入本科室。既往有2型糖尿病病史和右側(cè)肢體多處骨折外傷史。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏90次/分鐘，呼吸30次/分鐘，血壓88/62 mm Hg。神志模糊，呼之能應(yīng)，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。入院后血氣分析(氧濃度60%)：pH 7.27，二氧化碳分壓33 mm Hg，氧分壓90 mm Hg，碳酸氫根15.2 mmol/L，堿剩余10.6 mmol/L，氧合指數(shù)150 mm Hg。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)36.67×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)34.46×109/L，C反應(yīng)蛋白141.08 mg/L。生化：血乳酸10.02 mmol/L，葡萄糖20.72 mmol/L，B型鈉尿肽前體5 095 pg/mL，降鈣素原15.61 ng/mL，肌鈣蛋白T 0.22 μg/L，肌紅蛋白257.9 μg/L。入院診斷：(1)ARDS；(2)呼吸道灼傷；(3)吸入性肺炎；(4)2型糖尿病；(5)乳酸酸中毒。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)25分，序貫氣管衰竭評分6分，肺栓塞評分4分。有創(chuàng)通氣，設(shè)置參數(shù)：氧濃度60%，呼吸頻率20次/分鐘，吸氣壓15 cm H2O，吸氣時間0.95 s，呼氣末正壓8 cm H2O；監(jiān)測參數(shù)：呼氣頻率30次/分鐘，峰壓29 cm H2O，呼氣末正壓8.3 cm H2O，潮氣量510 mL。

治療經(jīng)過：(1)ARDS階段。有創(chuàng)通氣，維持血氧飽和度96%。第7天患者神志清醒，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，改高流量氧療，維持氧飽和度93%。入院第1天予甲強(qiáng)龍 40 mg(每天2次)，3 d后減為40 mg(每天1次)，逐漸減量至停用，共使用激素7 d。維持乳酸≤3 mmol/L、中心靜脈壓8～12 cm H2O、液體出入量差≤500 mL。初期每1～2天行支氣管鏡下灌洗，見圖1～4。亞胺培南1 g(每8小時1次)聯(lián)合替考拉寧0.4 g(每天1次)。(2)繼發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP) 階段。住院第11天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。后受涼，咳嗽、咳痰加重，氧合指數(shù)120 mm Hg。高流量氧療改無創(chuàng)通氣。支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)示：肺炎克雷伯和鮑曼不動桿菌；尿液發(fā)現(xiàn)酵母菌。更換為替加環(huán)素+亞胺培南+氟康唑。早期康復(fù)(呼吸和肢體)。有創(chuàng)通氣下可維持生命體征，即可開展康復(fù)。經(jīng)上述治療，第26天病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入康復(fù)科。

A：隆突；B：左上下葉；C：右上與中下葉。

A：隆突；B：左下葉基底段；C：右下葉基底段。

A：隆突；B：左上下葉；C：右下葉基底段。

A：隆突；B：左上葉；C：右下葉基底段。

2 討 論

煙霧所致ARDS是火災(zāi)患者，尤其是火災(zāi)中高齡患者的主要死因，HAP是常見并發(fā)癥。其所致ARDS的機(jī)制為：(1)煙霧顆粒抑制肺泡表面活性物質(zhì)，肺毛細(xì)血管通透性增高[1]；(2)全身炎性反應(yīng)綜合征導(dǎo)致血氣交換及免疫屏障受損[2];(3)凝血系統(tǒng)活化，促進(jìn)炎性反應(yīng)[3]；(4)繼發(fā)感染[4]。此患者高齡，氣道黏膜修復(fù)再生及清除能力下降，自身免疫低下，故易發(fā)生HAP。

治療上，以對癥支持治療為主，如呼吸支持、抗感染、氣道管理等。選擇合理的呼吸支持是治療ARDS的基石。本病例為意識障礙、呼吸衰竭且APACHEⅡ 25分的重度ARDS高齡患者，應(yīng)盡早行有創(chuàng)通氣。而當(dāng)意識恢復(fù)、血流動力學(xué)穩(wěn)定時，無創(chuàng)通氣與高流量氧療的選擇存在爭議，而后者對輕中度ARDS較前者具有更佳的舒適度及耐受性[5]。有明確感染的重癥高齡患者，由于氣道黏膜創(chuàng)面大且異物污染，應(yīng)早期進(jìn)行廣譜抗生素經(jīng)驗性治療；若為HAP，要考慮覆蓋耐藥菌。盡量行微生物病原檢查，有利于抗感染。大劑量糖皮質(zhì)激素對ARDS無明顯獲益[6]，應(yīng)根據(jù)病情合理使用。

針對HAP高危人群，盡量單間隔離，避免交叉感染。嚴(yán)格做好手衛(wèi)生。HAP耐藥菌以克雷伯菌和鮑曼不動桿菌最為明顯[7]，應(yīng)早期經(jīng)驗性使用覆蓋上述病原體的抗生素。

綜上所述，該病例為高齡患者火災(zāi)煙霧所致ARDS繼發(fā)HAP的典型病例，可對該類疾病的診治起到指導(dǎo)與參考價值。