□ 潘勇莉PAN Yong-li 楊浩琦YANG Hao-qi 姜海波JIANG Hai-bo 舒秀麗SHU Xiu-li

急性腦卒中是一種神經(jīng)功能損傷綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時，中國每年新發(fā)腦卒中患者約300萬人，其中70%～80%患者因遺留各種功能障礙而喪失生活能力[1]。在臨床治療上，腦卒中患者大多高齡，治療時間長，治療后并發(fā)癥發(fā)生率高[2]，以呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生最為常見，嚴重影響患者的身心健康[3]。有研究表明，在患者出現(xiàn)急性腦卒中癥狀的6小時內(nèi)，如果能夠進行早期溶栓治療，可以有效改善臨床癥狀、降低致殘率和病死率[4]。及時有效的治療是保證大腦功能的關(guān)鍵，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者都不能及時就診，導致錯過了最佳的溶栓時機，而一旦超過6小時的最佳溶栓時機，就會極大地增加患者的出血率和病死率[5]。為此，本研究旨在通過分析缺血性腦卒中患者延遲就診的影響因素、結(jié)局，為其今后的預防及診治提供幫助，也可為臨床醫(yī)生科學準確地評估患者病情及預后提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。選取2018年6月至2020年6月在我院急診科或神經(jīng)內(nèi)科就診并住院的273例缺血性腦卒中患者為研究對象，按照就診時間分為就診及時組(發(fā)病至就診≤6小時，110例)和延遲就診組(發(fā)病至就診＞6小時，163例)。采用問卷調(diào)查表的形式，對患者就診延遲情況及影響因素進行分析?；颊叱鲈?年后采用電話隨訪的方式，調(diào)查患者轉(zhuǎn)歸結(jié)局。所有入組患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。患者納入標準：(1)按照1995年第四屆全國腦血管疾病修訂的急性腦血管病診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為缺血性腦卒中的住院患者；(2)年齡18周歲以上；(3)入院10天以內(nèi)；(4)無嚴重意識障礙及并發(fā)癥者。排除標準：(1)短暫性腦缺血發(fā)作者；(2)合并內(nèi)分泌疾病和代謝性疾病，如：糖尿病、甲狀腺疾病、多囊性卵巢綜合征(poly cystic ovarian syndrome，PCOS)；自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；(3)心腦肝腎功能不全者。

2.方法?；颊呷朐褐委煵∏榉€(wěn)定后，由經(jīng)過規(guī)范化統(tǒng)一培訓的研究人員采用面對面問卷調(diào)查法，向被調(diào)查者解釋研究目的，取得被調(diào)查者的同意后采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集患者一般資料，內(nèi)容包括患者年齡、性別、居住地、文化程度，使用我科自制MMSE(認知狀態(tài)評價量表)評估患者的認知情況，并在患者入院24小時、入院第7天及出院時應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分量表(NIH stroke scale，NIHSS)對患者的神經(jīng)功能缺損程度進行評估?；颊叱鲈?年后進行電話隨訪，有46例患者因電話顯示為空號或無人接聽等原因而終止隨訪調(diào)查，最終隨訪患者227例，患者隨訪率為83.2%。通過電話隨訪了解患者出院1年后的存亡、復發(fā)以及再次入院情況。

3.評價指標

3.1NIHSS評分。NIHSS評分量表于1989年由 Thmos等人為了急性腦卒中的治療研究設(shè)計，包括15個項目，是一個分等級評價意識、眼球運動、視野、肢體運動和感覺、肢體共濟、語言等的神經(jīng)系統(tǒng)檢測量表。NIHSS評分量表有較高的信度和效度，操作簡單、迅速，逐漸成為急性卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的評價工具。NIHSS評分范圍為0～35分，0分為正常，＜7分為輕度神經(jīng)功能缺損，7～15分為中度神經(jīng)功能缺損，＞15分為重度神經(jīng)功能缺損[7]。

3.2MMSE量表。MMSE(認知狀態(tài)評價量表)是我科自制量表，用于評估患者的認知情況，量表Cronbach'sα=0.906，信效度可靠[6]。量表主要包括腦卒中基本知識認知、腦卒中危險因素認知、腦卒中防治知識認知三個部分，每部分各含8個問題，共24個問題，問題選擇正確記1分，選擇錯誤記0分，得分越高說明卒中相關(guān)知識認知水平越高。

3.3于患者出院1年后進行電話隨訪，統(tǒng)計患者出院1年后結(jié)局、復發(fā)以及再次入院情況。

4.統(tǒng)計學分析。運用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，以SPSS23.0軟件統(tǒng)計分析研究數(shù)據(jù)，計量資料均以±s表示，所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的用t檢驗，計數(shù)資料采用n(%)表示，行卡方檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic單因素和多因素回歸分析確定延遲就診的影響因素和獨立危險因素。

結(jié)果

1.影響缺血性腦卒中患者延遲就診的單因素分析。單因素分析顯示，兩組患者的性別比較差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，年齡、居住地、文化程度和平均就診時間是患者延遲就診的影響因素(p＜0.05)，見表1。

表1 影響缺血性腦卒中患者就診的單因素分析

2.影響缺血性腦卒中患者就診的多因素分析。以缺血性腦卒中患者就診是否延遲為因變量，以表1單因素分析中有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，建立多因素Logistic回歸分析方程，進行回歸分析。研究結(jié)果顯示，年齡、居住地、文化程度和平均就診時間是缺血性腦卒中患者延遲就診的危險因素(p＜0.05)，見表2。

表2 缺血性腦卒中患者延遲就診的多因素Logistic回歸分析

3.患者卒中相關(guān)知識認知得分比較。就診及時組患者在卒中基礎(chǔ)知識認知、卒中危險因素認知、卒中防治知識認知的得分及卒中知識認知總分均高于延遲就診組，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表3。

表3 患者卒中知識認知得分(分,±s)

表3 患者卒中知識認知得分(分,±s)

卒中知識認知 及時組(n=110) 延遲組(n=163) t p卒中基礎(chǔ)知識認知 5.72±1.714 2.56±1.937 5.052 ＜0.001卒中危險因素認知 5.11±2.082 2.33±2.239 2.879 0.004卒中防治知識認知 6.31±2.253 2.33±2.397 3.173 0.002卒中知識認知總分 17.14±5.256 7.22±5.888 4.091 ＜0.001

4.兩組患者NIHSS評分比較?；颊呷朐?4小時、入院第7天及出院時由研究人員應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)對患者的神經(jīng)功能缺損程度進行評估。及時組患者入院24小時、入院第7天及出院時的NIHSS評分明顯低于延遲組，差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。見表4。

表4 患者NIHSS評分(分,±s)

表4 患者NIHSS評分(分,±s)

評估時間 及時組(n=110) 延遲組(n=163) t p入院24小時 8.04±1.02 10.84±1.10 21.236 0.001入院第7天 7.58±1.07 10.53±1.09 22.095 0.001出院時 6.43±1.05 9.52±1.08 23.447 0.001

5.缺血性腦卒中患者的結(jié)局?；颊叱鲈?年后進行電話隨訪，有46例患者因電話顯示為空號或無人接聽等原因而終止隨訪調(diào)查，最終隨訪患者227例，患者隨訪率為83.2%。其中就診及時組隨訪91例，延遲組隨訪136例。出院1年后及時組患者的死亡率、復發(fā)率和再次入院率均低于延遲組，差異均有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表5。

表5 缺血性腦卒中隨訪患者結(jié)局

討論

腦卒中是一種能嚴重危害人們健康安全的疾病，有較高的致殘率、致死率，而在所有卒中中，缺血性腦卒中的發(fā)生率大于80%[8-9]。臨床上大部分患者錯過最佳治療而導致康復及治療效果受影響。對于缺血性腦卒中患者，其就診時間指的是從發(fā)病直至抵達醫(yī)院的時間，就診時間＞6小時則表示延遲就診[10-11]。在此次研究中，以接收的缺血性腦卒中住院患者273例為對象，根據(jù)患者就診時間情況，有110例患者的就診時間≤6小時，有163例患者的就診時間＞6小時，延遲就診率所占比達到59.71%。說明錯失治療最佳時機的患者達到59.71%。對此，本研究通過對缺血性腦卒中患者延遲就診的影響因素分析、卒中認知和神經(jīng)功能缺損程度分析，并在患者出院1年后開展隨訪，掌握延遲就診引發(fā)的結(jié)局。

1.延遲就診影響因素

1.1年齡?；颊吣挲g的高低是引發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生的主要危險因素，本研究單因素、多因素分析結(jié)果均證實及時組患者中的高齡患者人數(shù)均低于延遲組。其主要原因為，患者受年齡影響，尤其是高齡患者，其認知功能、自我防護意識低下，且老年患者行動不便，尤其是當老人獨自在家時，無法及時撥打急救電話，或者立即到醫(yī)院就診，從而易錯過最佳治療時機[12-13]。

1.2居住地。居住地決定生活環(huán)境及生活習慣，是導致缺血性腦卒中發(fā)生的環(huán)境因素。本研究中，單因素、多因素分析結(jié)果證實，在農(nóng)村居住的缺血性腦卒中患者更容易出現(xiàn)延遲就診情況。其主要原因在于，農(nóng)村往往交通不便利，前往一些大醫(yī)院需耗費較長時間，而且農(nóng)村周邊就診場所多以衛(wèi)生院為主，缺少正規(guī)的醫(yī)療醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)備不全，易導致患者發(fā)病后出現(xiàn)就診不及時情況，錯失就診最佳時間[14-15]。

1.3文化程度。對于缺血性腦卒中患者，其文化程度的高低也能是造成患者延遲就診的主要原因之一。在本次研究中，單因素、多因素均證實，初中以下學歷的患者更容易發(fā)生延遲就診情況。其主要原因是，文化程度偏低患者，其對自身病癥的認知能力、對理解自身病情相關(guān)知識的能力與結(jié)構(gòu)能力相對低下，缺少自救意識。往往患者在發(fā)病后不會及時撥打急救電話進行醫(yī)院就診，從而易錯過最佳治療時機[16]。

1.4平均就診時間。延遲組的平均就診時間＞6小時，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者延遲就診的原因主要是患者的發(fā)病時間均在凌晨11點至早上6點，在該時間段內(nèi)，患者和家屬往往處于睡覺狀態(tài)，一旦發(fā)病無法第一時間察覺，加之夜間到醫(yī)院就診不方便，相比白天就診耗時更長，從而易導致患者錯過最佳治療時機。

2.卒中認知和神經(jīng)功能缺損程度。由表3結(jié)果可知，及時組患者在卒中基礎(chǔ)知識認知、卒中危險因素認知、卒中防治知識認知的得分及卒中知識認知總分均高于延遲就診組(p＜0.05)，說明及時組患者的卒中認知程度好，同時也有效地促進了患者及時就診，減少不良結(jié)局的發(fā)生。由表4結(jié)果可知，及時組患者入院24小時、入院第7天及出院時的NIHSS評分明顯低于延遲組(p＜0.05)，說明及時就診可降低患者神經(jīng)功能缺損程度。這提示提高急性缺血性卒中患者對卒中嚴重性的認知，完善急救醫(yī)療系統(tǒng)的機動性和急救系統(tǒng)與卒中救治大型醫(yī)院的聯(lián)系，可有助于促進患者及時就診，降低患者神經(jīng)功能缺損程度。

3.急性缺血性腦卒中延遲就診對結(jié)局的影響。針對缺血性腦卒中患者，其神經(jīng)功能受損情況會隨著患者缺血時間的增加而加重。就腦卒中患者而言，“時間就是大腦”，開展有效合理治療對缺血的程度與就診時間依賴性較大，延遲就診會對治療療效和預后造成直接影響。有研究指出，對于缺血性腦卒中患者，及早就診后患者死亡率為5.6%，治愈率是89.9%，但如果延遲就診，患者死亡率為13.0%，治愈率僅為61.9%[17]。由此說明，延遲就診能嚴重影響結(jié)局，同時就診時間越延遲則越能影響患者結(jié)局?；诖?，臨床應(yīng)加強對患者的宣教工作，使患者掌握腦卒中早期癥狀的識別，積極規(guī)避延遲就診的各種危險因素，將患者就診時間最大程度縮短，降低患者死亡率、復發(fā)率，減少患者再入院的發(fā)生。

綜上所述，年齡、居住地、文化程度和平均就診時間是引發(fā)缺血性腦卒中患者延遲就診的主要原因，而延遲就診不僅會增加患者再次入院的可能性，還會增加患者的死亡率和復發(fā)率，影響患者出院后恢復。