□ 唐偉玲TANG Wei-ling 呂承文LV Cheng-wen

2015年5月1日起，綜合家庭服務(wù)制度在寧波市具備信息網(wǎng)絡(luò)條件的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動實(shí)施，居民可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)開展的服務(wù)項(xiàng)目，按需到轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自主選擇家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與之簽訂為期1年的合約。寧波綜合家庭服務(wù)旨在為社區(qū)居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及個性化的健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生為簽約客體提供特定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并按年度收費(fèi)，原則上由在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)、具有良好專業(yè)素質(zhì)和人際溝通能力及一定年限臨床診療工作經(jīng)驗(yàn)的注冊全科醫(yī)生作為簽約第一責(zé)任人，每位家庭醫(yī)生簽約人數(shù)一般不超過1000個居民。

綜合家庭服務(wù)旨在緩解“被動指派”引起的管理積極性差、醫(yī)患矛盾大等問題，通過簽訂合約的方式提供具體醫(yī)療服務(wù)，并提供一系列制度保障，為居民健康保駕護(hù)航。綜合家庭服務(wù)可以有效擴(kuò)大基層公共醫(yī)療資源供給，促進(jìn)資源合理分配，提高社區(qū)醫(yī)院利用率，且社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)目的是滿足各年齡段群眾的需要。相關(guān)部門期望通過深化實(shí)施這項(xiàng)制度進(jìn)一步發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，使家庭醫(yī)生逐步承擔(dān)起群眾醫(yī)療健康、醫(yī)療資源調(diào)配和衛(wèi)生費(fèi)用投入的“守門人”職責(zé)，著力構(gòu)建起科學(xué)合理的分級診療管理運(yùn)行機(jī)制。綜合家庭服務(wù)制度以“簽約”的特殊方式，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的形式“打包”，下沉到轄區(qū)內(nèi)的每戶家庭中，為每一戶家庭提供個性化、連續(xù)、綜合且有效的健康服務(wù)，包括基本醫(yī)療服務(wù)和18大類56項(xiàng)免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)[1]。

寧波綜合家庭服務(wù)以政府購買公共服務(wù)的方式提供給轄區(qū)居民。政府通過職能分解、轉(zhuǎn)移、委托和授權(quán)，從公共服務(wù)的提供者、生產(chǎn)者、監(jiān)督者三者合一的主體轉(zhuǎn)變成為公共服務(wù)政策的制定者、公共服務(wù)的提供者和購買者，實(shí)現(xiàn)了社會權(quán)利的回歸和政府角色的轉(zhuǎn)換，提升了政府的社會治理能力[2]。與此同時(shí)，購買公共服務(wù)也不斷推動著政府職能轉(zhuǎn)移。在深化綜合改革背景之下，政府購買公共服務(wù)已演變成為一種適合我國社會的規(guī)范機(jī)制[3]。

寧波綜合家庭服務(wù)的主要做法

1.擴(kuò)大基層公共醫(yī)療資源供給。公共醫(yī)療資源特指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所提供的基本醫(yī)療服務(wù)以及政府對公共醫(yī)療事業(yè)的財(cái)政撥款等多種醫(yī)療資源的集合，具有產(chǎn)權(quán)國有性、準(zhǔn)公共性、公益性和非營利性的特征[4]。公共醫(yī)療資源的有效供給不僅可以提升社會的健康水平和福利狀況，更可以促進(jìn)社會全面和諧發(fā)展。公共醫(yī)療資源供給的基本現(xiàn)狀是：(1)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局失衡，遠(yuǎn)沒有達(dá)到高覆蓋的目標(biāo)；(2)公共醫(yī)療衛(wèi)生條件差異大，嚴(yán)重影響公共醫(yī)療資源公平性的實(shí)現(xiàn)；(3)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供給過度與短缺并存，高精尖的醫(yī)療衛(wèi)生人才集中于發(fā)達(dá)地區(qū)而正規(guī)全科醫(yī)生卻很少；(4)財(cái)政支出水平不高，以全世界人均衛(wèi)生費(fèi)為標(biāo)尺，中國的人均衛(wèi)生費(fèi)用占有量遠(yuǎn)低于世界平均水平，衛(wèi)生費(fèi)用支出占比很低；(5)公共醫(yī)療資源配置扭曲，呈現(xiàn)非均衡化、配置的低效率化、城鄉(xiāng)二元化等趨勢，基層醫(yī)療資源嚴(yán)重缺乏。因此，綜合家庭服務(wù)制度的推廣對解決當(dāng)前公共醫(yī)療資源供給不樂觀、配置扭曲的現(xiàn)狀具有長遠(yuǎn)且重大的意義，有利于擴(kuò)大基層醫(yī)療資源供給。

2.盤活轄區(qū)內(nèi)所有公共醫(yī)療資源。公共醫(yī)療資源的有效供給關(guān)系到國計(jì)民生，寧波家庭綜合服務(wù)以全科醫(yī)生首診為基礎(chǔ)，要求每位居民與全科醫(yī)生簽約，并借鑒了我國香港實(shí)行的高福利、低收費(fèi)、公益性強(qiáng)的全科醫(yī)生“守門人”制度，當(dāng)居民出現(xiàn)健康問題時(shí)首先要去所簽約的全科醫(yī)生診所就診。為了推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)模式，盤活轄區(qū)公共醫(yī)療資源，早在2015年原國家衛(wèi)計(jì)委就提出到2020年，各縣市區(qū)要力爭實(shí)現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。同年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理和提升服務(wù)質(zhì)量的指導(dǎo)意見》中要求各地規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置與管理、加強(qiáng)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)、加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保障與監(jiān)督管理等。緊密結(jié)合國家政策，寧波市也出臺了相關(guān)政策，促進(jìn)綜合家庭服務(wù)制度的完善，優(yōu)先為符合建立家庭病床條件的簽約居民提供家庭病床服務(wù)，在一定程度上促進(jìn)了資源向基層流動。

3.社會全民共享公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。國務(wù)院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生契約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)，要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。綜合家庭服務(wù)工作在信息網(wǎng)絡(luò)條件具備的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及云醫(yī)院中實(shí)施。該醫(yī)療服務(wù)制度與我國的基層的社區(qū)制度相適應(yīng)。近年來寧波市政府也積極響應(yīng)國家政策號召，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際，推進(jìn)實(shí)行綜合家庭服務(wù)制度，根據(jù)奉化等地政府出臺的相關(guān)文件，指出要提供基本醫(yī)療服務(wù)、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、提供個性化健康管理服務(wù)，建立各部門協(xié)同推進(jìn)機(jī)制、服務(wù)經(jīng)費(fèi)多渠道籌集機(jī)制、完善差別化支付機(jī)制、健全縱向協(xié)作機(jī)制、深化培養(yǎng)培訓(xùn)機(jī)制、建立績效考評分配機(jī)制等措施，從醫(yī)生的積極性、患者就醫(yī)的方便性、醫(yī)療資源配置的合理性等方面著手，促進(jìn)了醫(yī)療資源在醫(yī)院、社區(qū)診所之間的雙向合理流動，向“小病不用愁、大病有保障”的方向發(fā)展。

寧波綜合家庭服務(wù)的基本成效

1.簽約率與城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)的提升。簽約制度作為綜合家庭服務(wù)制度實(shí)施的前提條件，簽約率高低直接影響這一制度的實(shí)施。早在2015年5月，寧波市在全省率先開展新型綜合家庭服務(wù)制試點(diǎn)，通過建立政策保障、便民惠民、醫(yī)生培養(yǎng)等機(jī)制，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率和服務(wù)水平，取得積極成效。同年，寧波市148家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，簽約家庭醫(yī)生3130名，組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)1240個，當(dāng)年向簽約居民共提供診療服務(wù)157.4萬人次。至2016年，以余姚市蘭江街道為例，表1顯示重點(diǎn)人群不同服務(wù)需求在當(dāng)年1—10月的簽約率已取得一定突破，特別是孕產(chǎn)婦的簽約率高達(dá)145.17%，居家康復(fù)的精神病患者也達(dá)到76.47%，遠(yuǎn)超制度設(shè)計(jì)的預(yù)期。

表1 2016年1月—10月余姚市蘭江街道家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況

2.優(yōu)化了基層公共醫(yī)療資源供給側(cè)配置?！秾幉ㄊ腥嗣裾P(guān)于推行契約式家庭醫(yī)生制服務(wù)實(shí)施意見》中規(guī)定，家庭醫(yī)生服務(wù)按簽約年度付費(fèi)，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保基金、簽約居民和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)三個渠道組成，其中醫(yī)?；稹⒑灱s居民各承擔(dān)50元。寧波綜合家庭服務(wù)免費(fèi)提供15類56項(xiàng)的寧波市基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)。這些政策很大程度上減輕了居民就醫(yī)的負(fù)擔(dān)，2015年減免了一般診療費(fèi)576.7萬元。與2015年同期相比，2016年寧波綜合家庭服務(wù)還拉大不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差距，提高居民在綜合性醫(yī)院住院起付線，明確參加居民醫(yī)保的老年簽約居民在基層住院報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5個百分點(diǎn)，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院住院報(bào)銷比例提高3個百分點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了居民優(yōu)先利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.政府購買社會公共醫(yī)療服務(wù)。寧波推行綜合家庭服務(wù)服務(wù)過程中，151家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部開展家庭醫(yī)生服務(wù)。根據(jù)簽約居民對基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)等不同需求，推出內(nèi)容涵蓋預(yù)約診療、轉(zhuǎn)診服務(wù)、家庭病床、藥品種類數(shù)量優(yōu)待、健康咨詢服務(wù)等10大優(yōu)惠服務(wù)的項(xiàng)目，為簽約居民提供個性化、精準(zhǔn)化服務(wù)。2015年寧波市物價(jià)局聯(lián)合市衛(wèi)生計(jì)生委制定印發(fā)了《關(guān)于重新核定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的通知》，進(jìn)一步加大了對社會公共醫(yī)療服務(wù)的購買力度。截止2020年底，寧波市引進(jìn)家庭醫(yī)生4000余人，并對之進(jìn)行了評級管理，其中三星級家庭醫(yī)生1600余名，四星級家庭醫(yī)生326名，五星級家庭醫(yī)生37名。截止2021年11月，寧波市家庭醫(yī)生共簽約居民337萬人，重點(diǎn)人群率達(dá)77.8%。2021年上半年，寧波市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共提供上門出診服務(wù)1.8萬人次，開設(shè)家庭病床478張。

4.政府放寬醫(yī)療服務(wù)的市場準(zhǔn)入門檻。寧波市綜合家庭服務(wù)制度具有明顯的放寬醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入門檻的特征。(1)放寬了常用藥品范圍的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。與2015年前相比，在簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《常用藥品范圍》內(nèi)的68種慢性病藥品，一次處方用藥量可根據(jù)病情均已放寬至2個月以內(nèi)，而且自2020年以來隨著綜合家庭服務(wù)制度的推行，常用藥品范圍已擴(kuò)大為153種藥品，且一次配藥量放寬至3個月以內(nèi)的“長處方”優(yōu)惠政策也相應(yīng)出臺。(2)放寬了醫(yī)用機(jī)構(gòu)及設(shè)備的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。市級綜合(?？?醫(yī)院的專家門診、大型儀器設(shè)備檢查及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源均已優(yōu)先向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生開放，特別是2018年以來，18個高山巡回診療團(tuán)已為8500余名村民提供各類服務(wù)，覆蓋的村域面不斷擴(kuò)大。2020年寧波市還開設(shè)了50余個遠(yuǎn)程會診中心，270余個基層云診室。(3)放寬了基本公共醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。寧波市基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)已經(jīng)從過去少量的類別擴(kuò)大到15類56項(xiàng)。2019年寧波市基層共提供門診醫(yī)療健康服務(wù)6471萬人次，比2018年增加了487萬人次。

綜合家庭服務(wù)的改進(jìn)建議

1.增加綜合家庭服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入。綜合家庭服務(wù)制度的立足基點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)院，而社區(qū)、各種醫(yī)療設(shè)備的購買支出、醫(yī)藥的購入支出以及各種零散的開銷需要有一定的經(jīng)費(fèi)支持。綜合家庭服務(wù)制度如果要持續(xù)地發(fā)展，需要引入民間資本，加強(qiáng)政府與第三方組織等的合作。在經(jīng)費(fèi)投入方面，可以考慮采用PPP模式(公私合營制)，以緩解綜合家庭服務(wù)資金缺乏的困境。政府增加綜合家庭服務(wù)的經(jīng)費(fèi)投入是推進(jìn)綜合家庭服務(wù)的基本途徑。

2.培養(yǎng)綜合家庭服務(wù)的業(yè)務(wù)人才。作為綜合家庭服務(wù)制度的核心力量，全科醫(yī)生著重解決社區(qū)中常見的健康問題，他們是社區(qū)服務(wù)中的中堅(jiān)力量，也是初級衛(wèi)生保健的最佳提供者，是健康保健系統(tǒng)的最佳守門人。全科醫(yī)生應(yīng)接受嚴(yán)格的訓(xùn)練以獲取相應(yīng)的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)，使其能開展不分科別、性別、年齡的全科醫(yī)療服務(wù)，并從軀體、心理及社會等方面，以其獨(dú)特的系統(tǒng)、整體理論與技能，提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，因此要加大培養(yǎng)面向綜合家庭服務(wù)的全科醫(yī)生[5]。

3.完善綜合家庭服務(wù)績效考核制度。制定配套的績效考核制度，在提高醫(yī)生的基本工資的基礎(chǔ)上，以簽約另一方對醫(yī)生的滿意程度以及簽約人數(shù)等諸多因素為考量條件，提高醫(yī)生的福利待遇，從而激勵醫(yī)生更好地工作，提高醫(yī)生的積極性。評價(jià)醫(yī)生的過程能夠幫助緩解醫(yī)患關(guān)系，增進(jìn)醫(yī)生與患者之間的溝通與理解。完善綜合家庭服務(wù)的績效考核制度有利于進(jìn)一步推進(jìn)綜合家庭服務(wù)的質(zhì)量和效率提升。

4.提升社區(qū)醫(yī)院的綜合家庭服務(wù)軟實(shí)力。提升社區(qū)醫(yī)院的綜合家庭服務(wù)的軟實(shí)力，要不斷地加強(qiáng)宣傳。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施的完備，綜合家庭服務(wù)制度將能得到更好地實(shí)施。通過對基層社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療人力資源的合理配置，來達(dá)到提升社區(qū)醫(yī)院的綜合家庭服務(wù)軟實(shí)力。為此，寧波各縣市區(qū)可在具體實(shí)施過程中積極探索，創(chuàng)新方式，如慈溪等地采用“團(tuán)隊(duì)組建采取雙向選擇、競爭組合方式，鼓勵將多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”的方式，引入競爭機(jī)制，提高綜合家庭服務(wù)的效率。