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        兩種方法治療開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的療效比較

        2022-04-01 07:35:26詹偉杰李守峰
        實用手外科雜志 2022年1期
        關(guān)鍵詞:開放性功能

        詹偉杰,李守峰

        (1.新密市中醫(yī)院 四肢骨科,河南 新密 452370;2.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科,河南 鄭州 450000)

        脛腓骨開放性骨折為骨科常見骨折類型,多因高能量、高暴力所致,常合并軟組織缺損,往往增加治療難度[1]。臨床通常予以外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流進(jìn)行固定和深部引流,待局部肉芽組織長出后二期行交腿帶蒂皮瓣修復(fù),在早期無張力狀態(tài)下有效閉合創(chuàng)面,防止因脛前軟組織缺損而導(dǎo)致的骨外露、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。但該區(qū)域皮瓣延展性較差,且因攜帶筋膜、肌肉等對供區(qū)造成較大損傷,不利于術(shù)后快速恢復(fù)[2]。游離股前外側(cè)皮瓣是基于股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究發(fā)展而來的皮瓣,該區(qū)域皮瓣的血供多源于股外側(cè)動脈降支,可直接供應(yīng)皮膚,具有豐富血供,其用于開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的治療中值得臨床深入研究?;诖耍狙芯繉Υ苏归_探討,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),簽署知情同意書,將我科2018年3月-2019年12月收治的93例開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者,按手術(shù)方法分為對照組(n=46)和觀察組(n=47)。其中對照組男20例,女 26例;年齡 45~65歲,平均(53.65±5.85)歲;骨折部位:左側(cè)20例,右側(cè)26例;Gustilo分類:Ⅰ型10例,Ⅱ型12例,Ⅲ型24例;受傷原因:交通事故傷20例,重物砸傷16例,其他傷10例。觀察組男22例,女25例;年齡46~67歲,平均(54.01±5.65)歲;骨折部位:左側(cè)22例,右側(cè)25例;Gustilo分類:Ⅰ型11例,Ⅱ型13例,Ⅲ型23例;受傷原因:交通事故傷21例,重物砸傷17例,其他傷9例。兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

        1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):⑴符合開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損診斷[3];⑵軟組織缺損面積在5 cm2以內(nèi);⑶Gustilo分類Ⅰ~Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴合并腓總神經(jīng)損傷;⑵存在手術(shù)禁忌證;⑶合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合疾病。

        1.3 手術(shù)方法

        兩組均接受外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療。選用合適外固定架,在C型臂X線機(jī)透視下解剖復(fù)位并調(diào)整和固定外固定架,然后根據(jù)創(chuàng)面缺損面積將VSD泡沫敷料覆蓋在創(chuàng)面上,固定并封閉創(chuàng)面。然后將VSD引流管與負(fù)壓源裝置連接,設(shè)置吸引壓力為125~400 mmHg,檢查各級管道通暢與否,保證良好的封閉狀態(tài)。評估創(chuàng)面基底條件適合后,進(jìn)行二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

        對照組:予以傳統(tǒng)交腿帶蒂皮瓣修復(fù)。實施全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,切開膝關(guān)節(jié)近端皮膚,找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭間的間隙,切開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其肌膜,固定在皮緣,分離比目魚肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,在小腿中下段的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭找到肌腹和腱膜交界處,將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷,切開皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)和軟組織缺損近側(cè)間的皮膚,保留部分筋膜,皮下蒂部寬2 cm左右,長5 cm左右,均帶2 cm皮橋,進(jìn)行夾閉試驗,若為陽性則將皮瓣明道轉(zhuǎn)移,縫合皮瓣緣和創(chuàng)緣并放置引流管,3周后行皮瓣斷蒂。

        觀察組:予以游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。給予全身麻醉,切開創(chuàng)面周圍皮膚和皮下組織,探查游離脛神經(jīng)感覺支,標(biāo)識脛后的動靜脈分支,轉(zhuǎn)移皮瓣后對應(yīng)吻合,松驅(qū)血帶,無活動性出血后采用濕紗布覆蓋,在髂前上棘以下10 cm處開始縱行5 cm的切口,設(shè)計皮瓣,似橢圓形的股前外側(cè)肌游離皮瓣在切口遠(yuǎn)端,切開皮下組織至肌膜處皮膚,顯露股外側(cè)皮神經(jīng),分離并保護(hù)股神經(jīng),使股外動、靜脈降支顯露在股中間肌和股外側(cè)肌的間隙中,將近端血管切斷并結(jié)扎,游離并切斷股外側(cè)皮神經(jīng),使股前外側(cè)肌皮瓣游離并切取。清洗創(chuàng)面后常規(guī)縫合皮瓣處近遠(yuǎn)端,留置引流條,采用驅(qū)血帶于小腿近端,在創(chuàng)面處用股前外側(cè)肌游離皮瓣覆蓋,將皮瓣近端游離相應(yīng)動、靜脈和神經(jīng)與備用的動、靜脈和脛神經(jīng)感覺支吻接,吻合滿意后松驅(qū)血帶,血管血流通暢、吻合處不滲血后,在創(chuàng)面處固定,剪去多余皮瓣組織,進(jìn)行常規(guī)縫合。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成,術(shù)后均予以抗凝、抗感染、改善微循環(huán)等治療,觀察皮瓣血運(yùn)情況。隨訪觀察3個月。

        1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

        ⑴臨床療效:骨折愈合良好,皮片成活率>80%,創(chuàng)面無滲出液為顯效;骨折愈合較好,皮片成活率>50%,皮瓣壞死面積<20%為有效;骨折愈合不良且皮片成活率<50%為無效,總有效率等于顯效與有效例數(shù)之和占總例數(shù)百分比[4];⑵恢復(fù)時間:記錄手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間;⑶踝關(guān)節(jié)功能:術(shù)前、術(shù)后(術(shù)后3個月)采用踝關(guān)節(jié)Kofoed功能評分評價疼痛(50分)、功能(30分)、活動度(20分),分高功能好[5];⑷皮瓣成活率及并發(fā)癥情況:記錄皮瓣下積液、血管危象、皮瓣感染情況及皮瓣成活率(如皮瓣顏色為粉紅色,皮瓣溫度正常判定為皮瓣成活[6],皮瓣成活率=皮瓣成活例數(shù)/總例數(shù)×100%)。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

        數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中進(jìn)行分析。計數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 臨床療效對比

        觀察組總有效率93.62%,較對照組78.26%高(P<0.05,表 1)。

        表1 兩組術(shù)后臨床療效對比(n,%)

        2.2 恢復(fù)時間對比

        觀察組手術(shù)、住院及骨折愈合時間較對照組短(P<0.05,表 2)。

        表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間對比(±s)

        表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間對比(±s)

        組別 手術(shù)時間(h) 住院時間(d) 骨折愈合時間(d)觀察組(n=47) 1.63±0.35 20.04±2.36 83.85±10.24對照組(n=46) 1.86±0.41 25.08±3.38 92.35±15.27 t值 2.907 8.321 3.146 P值 0.005 <0.001 0.002

        2.3 踝關(guān)節(jié)功能對比

        觀察組各維度Kofoed功能評分較對照組高(P<0.05,表 3)。

        表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分對比(±s,分)

        表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分對比(±s,分)

        注:*P<0.05,與術(shù)前組內(nèi)比較

        組別 疼痛 功能 活動度術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組(n=47) 23.96±3.23 39.36±5.25* 10.68±1.01 19.52±3.20* 6.23±0.85 13.25±2.54*對照組(n=46) 23.98±4.25 31.15±4.23* 10.98±1.06 15.24±2.98* 6.38±0.79 11.81±2.09*t值 0.026 8.313 1.397 6.677 0.882 2.988 P值 0.980 <0.001 0.166 <0.001 0.380 0.004

        2.4 并發(fā)癥及皮瓣成活率對比

        觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%,較對照組23.91%低,皮瓣成活率93.62%,較對照組78.26%高(P<0.05,表 4)。

        表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及皮瓣成活率對比(n,%)

        3 討論

        骨折復(fù)位和受損軟組織修復(fù)是開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損常規(guī)處理方案,既要保證骨折良好愈合,又要防止受損軟組織發(fā)生感染。以往臨床常采用外固定聯(lián)合封閉負(fù)壓引流,待創(chuàng)面基底條件適合后,進(jìn)行傳統(tǒng)交腿帶蒂皮瓣修復(fù)。但對于軟組織缺損負(fù)壓引流后患處肉芽組織再生血供情況較差者而言,傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)難以支持植皮血供,不利于皮瓣成活[7]。我國學(xué)者于1984年首次報道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究,該處皮瓣的血供大多數(shù)來自股外側(cè)動脈降支,且由股外側(cè)動脈降支發(fā)出多條肌皮動脈走行于深筋膜,該分支能直接供應(yīng)皮膚,故此處具有較好的血供。將其應(yīng)用于開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的修復(fù)治療中,以期能取得不錯效果。

        本研究中,觀察組總有效率93.62%,較對照組78.26%高,手術(shù)、住院及骨折愈合時間均較對照組短(P<0.05),提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可促使開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損快速恢復(fù),療效顯著。交腿皮瓣在皮瓣切取時下肢感覺神經(jīng)易損傷,造成神經(jīng)支配區(qū)感覺消失,神經(jīng)斷端生長不規(guī)則,患者出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤幾率較大,延緩術(shù)后康復(fù)時間,影響手術(shù)療效;且對于肥胖患者需要切取較厚的皮瓣,要進(jìn)行二期手術(shù)以修整皮瓣,延長住院時間、骨折愈合時間等,不利于快速康復(fù);而本研究納入對象均為開放性脛腓骨骨折,施以游離股前外側(cè)皮瓣,股前外側(cè)皮瓣是大腿前外側(cè)部皮瓣,其血管蒂位于旋股外側(cè)動脈降支,該處皮膚主供血動脈位置恒定,利于切取,可縮短手術(shù)時間,且在創(chuàng)面相對較大的情況下,其有豐富的血運(yùn),能較好地控制感染并保持足跟的厚度和穩(wěn)定性,這種血運(yùn)豐富且抗感染力強(qiáng)的組織對覆蓋病史較長、跟骨外露創(chuàng)面而言更優(yōu);同時皮瓣供區(qū)位置隱蔽,基本不影響外觀,故患者更易接受,而且切取后肢體主要血管不會受到損傷,遠(yuǎn)端肢體的血流供應(yīng)不受影響,故療效相對更佳。另外,該類型皮瓣區(qū)別于傳統(tǒng)皮瓣,僅保留皮膚及薄層皮下組織,對供皮區(qū)造成的損傷相對較小,不影響患者運(yùn)動功能,進(jìn)而利于早期下床活動,縮短住院時間。皮瓣不僅血管蒂較長,血管直徑較大,利于血管吻合,改善局部血運(yùn),促進(jìn)骨折愈合;還可選擇性攜帶皮神經(jīng),通過神經(jīng)接合加速感覺功能恢復(fù),進(jìn)一步提高治療效果。

        開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損后容易造成皮膚感染、壞死,影響脛骨中下段血供,對踝關(guān)節(jié)功能也造成一定影響。劉松波等[8]研究中,應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前中足嚴(yán)重脫套傷,結(jié)果顯示其可促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。閆麗偉等[9]證實,股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損可靠。黃阿勇等[10]的研究認(rèn)為,游離股前外側(cè)皮瓣可改善踝關(guān)節(jié)功能。本研究觀察組各維度Kofoed功能評分較對照組高(P<0.05),提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可改善開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者的踝關(guān)節(jié)功能。其可能與深筋膜細(xì)小穿支血管為該皮瓣供血主要來源有關(guān),切取該皮瓣時不僅可保留皮膚及薄層皮下組織,還可提供穩(wěn)定的血液供應(yīng),利于受區(qū)進(jìn)行血管吻合,保證皮瓣血供;同時在切取皮瓣時可攜帶皮神經(jīng),制成感覺皮瓣,促使皮膚缺損部位感覺功能的恢復(fù),進(jìn)而改善踝關(guān)節(jié)功能。另外,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%,較對照組23.91%低,皮瓣成活率93.62%較對照組78.26%高(P<0.05),提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可提高皮瓣成活率,降低并發(fā)癥發(fā)生。該區(qū)供血穩(wěn)定,動靜脈伴行血管蒂相對粗大,保障皮瓣在受皮區(qū)的成活,以提高皮瓣成活率。同時該皮瓣能做削薄處理,可避免對供區(qū)造成損傷,減輕術(shù)后腫脹導(dǎo)致的皮瓣下積液、皮瓣感染發(fā)生,另外,豐富的血供可降低血管危象發(fā)生風(fēng)險。

        綜上所述,游離股前外側(cè)皮瓣治療開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損可縮短其恢復(fù)時間,提高皮瓣成活率及改善踝關(guān)節(jié)功能,進(jìn)而提升治療效果,且并發(fā)癥少。術(shù)后日常生活活動能力的恢復(fù)也是皮瓣修復(fù)效果的重要體現(xiàn),而本研究尚未對此展開探討,且樣本量少,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚,下一步研究將彌補(bǔ)上述不足展開探討。

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