詹偉杰，李守峰

（1.新密市中醫(yī)院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科，河南 鄭州 450000）

脛腓骨開放性骨折為骨科常見骨折類型，多因高能量、高暴力所致，常合并軟組織缺損，往往增加治療難度[1]。臨床通常予以外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流進(jìn)行固定和深部引流，待局部肉芽組織長出后二期行交腿帶蒂皮瓣修復(fù)，在早期無張力狀態(tài)下有效閉合創(chuàng)面，防止因脛前軟組織缺損而導(dǎo)致的骨外露、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。但該區(qū)域皮瓣延展性較差，且因攜帶筋膜、肌肉等對供區(qū)造成較大損傷，不利于術(shù)后快速恢復(fù)[2]。游離股前外側(cè)皮瓣是基于股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究發(fā)展而來的皮瓣，該區(qū)域皮瓣的血供多源于股外側(cè)動脈降支，可直接供應(yīng)皮膚，具有豐富血供，其用于開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的治療中值得臨床深入研究?；诖耍狙芯繉Υ苏归_探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書，將我科2018年3月-2019年12月收治的93例開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者，按手術(shù)方法分為對照組（n=46）和觀察組（n=47）。其中對照組男20例，女 26例；年齡 45～65歲，平均（53.65±5.85）歲；骨折部位：左側(cè)20例，右側(cè)26例；Gustilo分類：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型24例；受傷原因：交通事故傷20例，重物砸傷16例，其他傷10例。觀察組男22例，女25例；年齡46～67歲，平均（54.01±5.65）歲；骨折部位：左側(cè)22例，右側(cè)25例；Gustilo分類：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型23例；受傷原因：交通事故傷21例，重物砸傷17例，其他傷9例。兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損診斷[3]；⑵軟組織缺損面積在5 cm2以內(nèi)；⑶Gustilo分類Ⅰ～Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并腓總神經(jīng)損傷；⑵存在手術(shù)禁忌證；⑶合并糖尿病等影響創(chuàng)面愈合疾病。

1.3 手術(shù)方法

兩組均接受外固定架聯(lián)合封閉負(fù)壓引流治療。選用合適外固定架，在C型臂X線機(jī)透視下解剖復(fù)位并調(diào)整和固定外固定架，然后根據(jù)創(chuàng)面缺損面積將VSD泡沫敷料覆蓋在創(chuàng)面上，固定并封閉創(chuàng)面。然后將VSD引流管與負(fù)壓源裝置連接，設(shè)置吸引壓力為125～400 mmHg，檢查各級管道通暢與否，保證良好的封閉狀態(tài)。評估創(chuàng)面基底條件適合后，進(jìn)行二期皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

對照組：予以傳統(tǒng)交腿帶蒂皮瓣修復(fù)。實施全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，切開膝關(guān)節(jié)近端皮膚，找到腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭間的間隙，切開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其肌膜，固定在皮緣，分離比目魚肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，在小腿中下段的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭找到肌腹和腱膜交界處，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷，切開皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)和軟組織缺損近側(cè)間的皮膚，保留部分筋膜，皮下蒂部寬2 cm左右，長5 cm左右，均帶2 cm皮橋，進(jìn)行夾閉試驗，若為陽性則將皮瓣明道轉(zhuǎn)移，縫合皮瓣緣和創(chuàng)緣并放置引流管，3周后行皮瓣斷蒂。

觀察組：予以游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。給予全身麻醉，切開創(chuàng)面周圍皮膚和皮下組織，探查游離脛神經(jīng)感覺支，標(biāo)識脛后的動靜脈分支，轉(zhuǎn)移皮瓣后對應(yīng)吻合，松驅(qū)血帶，無活動性出血后采用濕紗布覆蓋，在髂前上棘以下10 cm處開始縱行5 cm的切口，設(shè)計皮瓣，似橢圓形的股前外側(cè)肌游離皮瓣在切口遠(yuǎn)端，切開皮下組織至肌膜處皮膚，顯露股外側(cè)皮神經(jīng)，分離并保護(hù)股神經(jīng)，使股外動、靜脈降支顯露在股中間肌和股外側(cè)肌的間隙中，將近端血管切斷并結(jié)扎，游離并切斷股外側(cè)皮神經(jīng)，使股前外側(cè)肌皮瓣游離并切取。清洗創(chuàng)面后常規(guī)縫合皮瓣處近遠(yuǎn)端，留置引流條，采用驅(qū)血帶于小腿近端，在創(chuàng)面處用股前外側(cè)肌游離皮瓣覆蓋，將皮瓣近端游離相應(yīng)動、靜脈和神經(jīng)與備用的動、靜脈和脛神經(jīng)感覺支吻接，吻合滿意后松驅(qū)血帶，血管血流通暢、吻合處不滲血后，在創(chuàng)面處固定，剪去多余皮瓣組織，進(jìn)行常規(guī)縫合。兩組手術(shù)均為同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)后均予以抗凝、抗感染、改善微循環(huán)等治療，觀察皮瓣血運(yùn)情況。隨訪觀察3個月。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

⑴臨床療效：骨折愈合良好，皮片成活率＞80%，創(chuàng)面無滲出液為顯效；骨折愈合較好，皮片成活率＞50%，皮瓣壞死面積＜20%為有效；骨折愈合不良且皮片成活率＜50%為無效，總有效率等于顯效與有效例數(shù)之和占總例數(shù)百分比[4]；⑵恢復(fù)時間：記錄手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間；⑶踝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后（術(shù)后3個月）采用踝關(guān)節(jié)Kofoed功能評分評價疼痛（50分）、功能（30分）、活動度（20分），分高功能好[5]；⑷皮瓣成活率及并發(fā)癥情況：記錄皮瓣下積液、血管危象、皮瓣感染情況及皮瓣成活率（如皮瓣顏色為粉紅色，皮瓣溫度正常判定為皮瓣成活[6]，皮瓣成活率=皮瓣成活例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1軟件中進(jìn)行分析。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對比

觀察組總有效率93.62%，較對照組78.26%高（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組術(shù)后臨床療效對比（n，%）

2.2 恢復(fù)時間對比

觀察組手術(shù)、住院及骨折愈合時間較對照組短（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時間對比（±s）

組別 手術(shù)時間（h） 住院時間（d） 骨折愈合時間（d）觀察組（n=47） 1.63±0.35 20.04±2.36 83.85±10.24對照組（n=46） 1.86±0.41 25.08±3.38 92.35±15.27 t值 2.907 8.321 3.146 P值 0.005 ＜0.001 0.002

2.3 踝關(guān)節(jié)功能對比

觀察組各維度Kofoed功能評分較對照組高（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s，分）

表3 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分對比（±s，分）

注：*P＜0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較

組別 疼痛 功能 活動度術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=47） 23.96±3.23 39.36±5.25* 10.68±1.01 19.52±3.20* 6.23±0.85 13.25±2.54*對照組（n=46） 23.98±4.25 31.15±4.23* 10.98±1.06 15.24±2.98* 6.38±0.79 11.81±2.09*t值 0.026 8.313 1.397 6.677 0.882 2.988 P值 0.980 ＜0.001 0.166 ＜0.001 0.380 0.004

2.4 并發(fā)癥及皮瓣成活率對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%，較對照組23.91%低，皮瓣成活率93.62%，較對照組78.26%高（P＜0.05，表 4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及皮瓣成活率對比（n，%）

3 討論

骨折復(fù)位和受損軟組織修復(fù)是開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損常規(guī)處理方案，既要保證骨折良好愈合，又要防止受損軟組織發(fā)生感染。以往臨床常采用外固定聯(lián)合封閉負(fù)壓引流，待創(chuàng)面基底條件適合后，進(jìn)行傳統(tǒng)交腿帶蒂皮瓣修復(fù)。但對于軟組織缺損負(fù)壓引流后患處肉芽組織再生血供情況較差者而言，傳統(tǒng)帶蒂皮瓣修復(fù)難以支持植皮血供，不利于皮瓣成活[7]。我國學(xué)者于1984年首次報道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)研究，該處皮瓣的血供大多數(shù)來自股外側(cè)動脈降支，且由股外側(cè)動脈降支發(fā)出多條肌皮動脈走行于深筋膜，該分支能直接供應(yīng)皮膚，故此處具有較好的血供。將其應(yīng)用于開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損的修復(fù)治療中，以期能取得不錯效果。

本研究中，觀察組總有效率93.62%，較對照組78.26%高，手術(shù)、住院及骨折愈合時間均較對照組短（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可促使開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損快速恢復(fù)，療效顯著。交腿皮瓣在皮瓣切取時下肢感覺神經(jīng)易損傷，造成神經(jīng)支配區(qū)感覺消失，神經(jīng)斷端生長不規(guī)則，患者出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤幾率較大，延緩術(shù)后康復(fù)時間，影響手術(shù)療效；且對于肥胖患者需要切取較厚的皮瓣，要進(jìn)行二期手術(shù)以修整皮瓣，延長住院時間、骨折愈合時間等，不利于快速康復(fù)；而本研究納入對象均為開放性脛腓骨骨折，施以游離股前外側(cè)皮瓣，股前外側(cè)皮瓣是大腿前外側(cè)部皮瓣，其血管蒂位于旋股外側(cè)動脈降支，該處皮膚主供血動脈位置恒定，利于切取，可縮短手術(shù)時間，且在創(chuàng)面相對較大的情況下，其有豐富的血運(yùn)，能較好地控制感染并保持足跟的厚度和穩(wěn)定性，這種血運(yùn)豐富且抗感染力強(qiáng)的組織對覆蓋病史較長、跟骨外露創(chuàng)面而言更優(yōu)；同時皮瓣供區(qū)位置隱蔽，基本不影響外觀，故患者更易接受，而且切取后肢體主要血管不會受到損傷，遠(yuǎn)端肢體的血流供應(yīng)不受影響，故療效相對更佳。另外，該類型皮瓣區(qū)別于傳統(tǒng)皮瓣，僅保留皮膚及薄層皮下組織，對供皮區(qū)造成的損傷相對較小，不影響患者運(yùn)動功能，進(jìn)而利于早期下床活動，縮短住院時間。皮瓣不僅血管蒂較長，血管直徑較大，利于血管吻合，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合；還可選擇性攜帶皮神經(jīng)，通過神經(jīng)接合加速感覺功能恢復(fù)，進(jìn)一步提高治療效果。

開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損后容易造成皮膚感染、壞死，影響脛骨中下段血供，對踝關(guān)節(jié)功能也造成一定影響。劉松波等[8]研究中，應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前中足嚴(yán)重脫套傷，結(jié)果顯示其可促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。閆麗偉等[9]證實，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)小腿皮膚軟組織缺損可靠。黃阿勇等[10]的研究認(rèn)為，游離股前外側(cè)皮瓣可改善踝關(guān)節(jié)功能。本研究觀察組各維度Kofoed功能評分較對照組高（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可改善開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者的踝關(guān)節(jié)功能。其可能與深筋膜細(xì)小穿支血管為該皮瓣供血主要來源有關(guān)，切取該皮瓣時不僅可保留皮膚及薄層皮下組織，還可提供穩(wěn)定的血液供應(yīng)，利于受區(qū)進(jìn)行血管吻合，保證皮瓣血供；同時在切取皮瓣時可攜帶皮神經(jīng)，制成感覺皮瓣，促使皮膚缺損部位感覺功能的恢復(fù)，進(jìn)而改善踝關(guān)節(jié)功能。另外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率8.51%，較對照組23.91%低，皮瓣成活率93.62%較對照組78.26%高（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)可提高皮瓣成活率，降低并發(fā)癥發(fā)生。該區(qū)供血穩(wěn)定，動靜脈伴行血管蒂相對粗大，保障皮瓣在受皮區(qū)的成活，以提高皮瓣成活率。同時該皮瓣能做削薄處理，可避免對供區(qū)造成損傷，減輕術(shù)后腫脹導(dǎo)致的皮瓣下積液、皮瓣感染發(fā)生，另外，豐富的血供可降低血管危象發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，游離股前外側(cè)皮瓣治療開放性脛腓骨骨折并軟組織缺損可縮短其恢復(fù)時間，提高皮瓣成活率及改善踝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提升治療效果，且并發(fā)癥少。術(shù)后日常生活活動能力的恢復(fù)也是皮瓣修復(fù)效果的重要體現(xiàn)，而本研究尚未對此展開探討，且樣本量少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚，下一步研究將彌補(bǔ)上述不足展開探討。