陳圣，常小波，危濤，王勤業(yè)

（上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院 骨科，上海 201802）

掌骨骨折是臨床中常見骨折，約占手腕部骨折的36%[1]，穩(wěn)定的掌骨骨折可采用石膏外固定保守治療，而不穩(wěn)定的骨折需手術(shù)治療[2-4]。對于掌骨干長斜形骨折，鋼板螺釘固定效果確切，但其在治療過程中產(chǎn)生的問題未能得到很好解決[5]。隨著縫線材料的發(fā)展，高強(qiáng)度不可吸收縫線FiberWire逐漸應(yīng)用于骨折的治療[6-9]，既滿足掌骨骨折固定的穩(wěn)定性，又免去二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的痛苦。本科室2017年8月-2019年12月對收治的65例掌骨干長斜形骨折，分別采用FiberWire縫線Nice結(jié)技術(shù)和微型鋼板進(jìn)行治療，現(xiàn)對兩種治療方法的臨床效果進(jìn)行比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2017年8月-2019年12月嘉定區(qū)南翔醫(yī)院骨科收治的65例掌骨干長斜形骨折患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性對照研究，其中男35例，女30例，分為縫線組（FiberWire縫線Nice結(jié)技術(shù)固定）31例，微型鋼板組（微型鋼板內(nèi)固定）34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單根掌骨干長斜形骨折；年齡20～50歲；骨折時間＜2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：多根掌骨骨折；開放性骨折；病理性骨折；伴上肢其他部位骨折或嚴(yán)重的手部軟組織損傷；手術(shù)部位存在感染；骨質(zhì)疏松嚴(yán)重并存在嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病不適合手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉止血帶下手術(shù)。從手背側(cè)切口進(jìn)入，顯露骨折斷端(注意保護(hù)伸肌腱)，清除血凝塊及嵌入軟組織，復(fù)位?？p線組：FiberWire縫線內(nèi)固定，將2號FiberWire縫線對折，緊貼骨面將縫線穿至對側(cè)，以Nice結(jié)捆綁固定中間及兩端骨折斷面（圖1），0.9%氯化鈉溶液沖洗后逐層縫合切口。微型鋼板組：微型鋼板螺釘內(nèi)固定，依據(jù)骨折部位選合適長度的國產(chǎn)微型鋼板，電鉆打孔，選長度合適的鎖定螺釘旋入，將微型鋼板固定于骨折端，0.9%氯化鈉溶液沖洗后逐層縫合切口。兩組術(shù)后均不使用石膏外固定，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防切口感染，切口換藥，術(shù)后第2天開始行各指關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，定期隨訪行手部正斜位X線片檢查，骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)后取出內(nèi)固定。

圖1 三道FiberWire縫線Nice結(jié)捆綁固定骨折示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時間及骨折愈合時間，采用手指關(guān)節(jié)總體活動度（TAM）及上肢功能障礙評分（Quick-DASH）評價手部關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后兩組均獲得12～48周隨訪，縫線組平均隨訪時間(22.4±7.1)周，微型鋼板組平均隨訪時間（24.6±8.2）周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中縫線組所用的手術(shù)時間為（34.3±3.9）min，微型鋼板組（48.5±6.3）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有骨折均骨性愈合，愈合時間縫線組（11.0±1.3）周，微型鋼板組（12.4±1.9）周，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時TAM：縫線組 221.7°±24.3°，微型鋼板組 224.1°±22.7°，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；末次隨訪時Quick-DASH評分：縫線組（4.0±0.7）分，微型鋼板組（4.1±0.9）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、切口感染等并發(fā)癥。

典型病例：患者1女，42歲，左手第4掌骨骨折，采用微型鋼板內(nèi)固定，術(shù)后2個月X線片示骨折愈合（圖2-7）。

圖2 術(shù)前正斜位片，左手第4掌骨骨折

圖3 術(shù)后正斜位片，微型鋼板螺釘位置良好

圖4 術(shù)后1個月正斜位片，鋼板位置良好，骨折未愈合

圖5 術(shù)后2個月正斜位片

圖6 術(shù)后6個月正斜位片

圖7 術(shù)后12個月正斜位片

患者2男，48歲，左手第3掌骨骨折，采用FiberWire縫線Nice結(jié)技術(shù)內(nèi)固定。術(shù)后2個月X線片示骨折愈合（圖8-13）。

圖8 術(shù)前正斜位片，左手第3掌骨骨折

圖9 術(shù)后正斜位片，骨折未愈合

圖10 術(shù)后1個月正斜位片，骨折未愈合

圖11 術(shù)后2個月正斜位片

圖12 術(shù)后6個月正斜位片

圖13 術(shù)后12個月正斜位片

3 討論

3.1 掌骨骨折治療原則

手是人體重要器官，手部骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)，所以對手部骨折的治療要比其他部位骨折的治療要求高。掌骨骨折的早期復(fù)位固定對最終恢復(fù)手的功能至關(guān)重要，掌骨骨折的手術(shù)治療原則為：解剖復(fù)位、輕便且穩(wěn)定可靠的固定、早期功能訓(xùn)練[10]，以滿足高標(biāo)準(zhǔn)的手功能恢復(fù)。

3.2 FiberWire縫線Nice結(jié)的生物力學(xué)特性

FiberWire縫線是經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)上市的新一代不可吸收混合高聚編織縫線，以多股、長鏈超高分子量聚乙烯（UHMWPE）為核心，外包編織聚酯纖維，縫線表面涂有己內(nèi)酯和硬脂酸鹽的共聚物涂層。在生物力學(xué)試驗中，F(xiàn)iberWire比其他編織縫線具有更好的生物力學(xué)特性[11]，雙股5號FiberWire縫線作為張力帶治療髕骨橫形骨折，與不銹鋼絲相比可持續(xù)保持初始硬度，并且擁有更大的失敗載荷[12]，同時其柔韌性較鋼絲好，能很好帖附骨面，不易滑動。在臨床應(yīng)用中，Camarda等[13]直接采用5號FiberWire縫線捆綁治療髕骨橫形骨折，取得了很好療效。Bockmann等[14]認(rèn)為在肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療中，采用FiberWire縫線捆綁與鋼絲相比，對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯差異。Nimura等[15]采用雙股FiberWire縫線治療尺骨鷹嘴骨折也取得良好效果。

縫線捆綁治療骨折的牢固程度不僅取決于縫線材料的強(qiáng)度，還取決于所打線結(jié)的牢固性。骨折手術(shù)中所用的線結(jié)主要為外科結(jié)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中往往采用滑結(jié)，外科結(jié)在固定有張力組織時需助手協(xié)助用血管鉗夾持第一個線結(jié)，會對縫線造成損傷，降低縫線強(qiáng)度，而滑結(jié)無需鉗夾線結(jié)，不損傷縫線。常用的滑結(jié)主要有Nice結(jié)、Weston結(jié)、Tennessee結(jié)等。Nice結(jié)在強(qiáng)度、可調(diào)節(jié)性及操作便捷性等方面更有優(yōu)勢[16-17]，Nice結(jié)外加兩個半結(jié)即可牢固固定，采用FiberWire縫線打結(jié)時其防滑脫特性較外科結(jié)和Tennessee 結(jié)強(qiáng)[18]。

3.3 FiberWire縫線Nice結(jié)治療掌骨干長斜形骨折的優(yōu)缺點及術(shù)中注意事項

FiberWire縫線Nice結(jié)捆綁治療掌骨干長斜形骨折，縫線可對骨折端牢固加壓防止短縮及側(cè)方移位，克服了克氏針無法對骨折塊加壓，易導(dǎo)致移位的缺點[19]。同時手術(shù)中操作簡便，且手術(shù)時剝離軟組織較少，減少了對骨折周圍血供的破壞，所以縫線組與微型鋼板組在手術(shù)時間及骨折愈合時間上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其手術(shù)時間及骨折愈合時間較微型鋼板組明顯縮短。術(shù)后兩組手指關(guān)節(jié)總體活動度（TAM）及上肢功能障礙評分（Quick-DASH）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，縫線組手部關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)取得了與微型鋼板組相同的效果，充分說明該技術(shù)對掌骨骨折的治療有效，并能避免鋼板螺釘對肌腱刺激而導(dǎo)致的患者手術(shù)部位不適感，同時不需二次手術(shù)取出，降低手術(shù)費用。但該方法只適用于掌骨干長斜形骨折，并不適合掌骨短斜形及螺旋形骨折，短斜形骨折因骨折線太短，手術(shù)操作時三道縫線易集中在某一處，不能均衡分布，造成應(yīng)力集中，不能牢固固定；螺旋形骨折與短斜形骨折在這一點上相似，同時螺旋形骨折線不在同一平面，骨折線為旋轉(zhuǎn)剪切力造成，縫線捆綁無法很好控制骨折塊的旋轉(zhuǎn)[20]。在手術(shù)過程中，需注意若掌骨干遠(yuǎn)近端直徑大小差距較大，縫線捆綁時易出現(xiàn)縫線滑動，不能均衡分布，導(dǎo)致應(yīng)力集中，術(shù)后功能訓(xùn)練時骨折易出現(xiàn)移位，導(dǎo)致固定失敗，此時處理方法為使用骨鉆在掌骨干兩側(cè)開槽，將縫線置入骨槽中，防止滑脫。在縫線穿過骨干時需緊貼骨表面，避免卡壓肌腱及其他軟組織，線結(jié)盡可能分布于掌骨干兩側(cè)，避免刺激肌腱，阻礙手部功能恢復(fù)。

總之，F(xiàn)iberWire縫線Nice結(jié)捆綁治療掌骨干長斜形骨折，其內(nèi)固定強(qiáng)度能達(dá)到固定骨折的要求，內(nèi)固定物對肌腱無刺激，同時手術(shù)操作簡單，不需二次手術(shù)取出，降低患者痛苦及減少醫(yī)療費用，值得臨床推廣應(yīng)用。