藍(lán) 英 梁興明 黃芝靈 胡 敏 吳 洋

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧市 530031，電子郵箱：lanying3211@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530021)

前庭周圍性眩暈的發(fā)病率高，是臨床常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為短暫性、陣發(fā)性的眩暈，伴惡心嘔吐、走路不穩(wěn)等癥狀[1]。冷熱試驗(yàn)作為前庭功能檢查最常用的方法之一，可用于評(píng)估半規(guī)管的低頻功能。視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test,vHIT)是一種反映前庭眼反射，同時(shí)能定量測(cè)定半規(guī)管的高頻功能的技術(shù)。本研究探討冷熱試驗(yàn)聯(lián)合vHIT評(píng)估周圍性眩暈患者半規(guī)管功能的價(jià)值，為周圍性眩暈的診斷及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月至2020年6月在南寧市第二人民醫(yī)院診治的271例周圍性眩暈患者為研究對(duì)象，男性126例，女性145例,年齡16～79(41.80±12.63)歲。其中，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)患者112例(BPPV組)，男性54例，女性58例，年齡16～79(41.7±10.9)歲；突發(fā)性耳聾(sudden deafness，SD)伴眩暈患者66例(SD伴眩暈組)，男性29例，女性37例，年齡20～71(43.8±14.9)歲；梅尼埃病患者52例(梅尼埃病組)，男性25例，女性27例，年齡19～77(40.3±14.5)歲；前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis，VN)患者41例(VN組)，男性18例，女性23例，年齡21～76(40.8±13.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-5]，均在入組前1周內(nèi)出現(xiàn)眩暈急性發(fā)作，均為單側(cè)發(fā)病，并且完成冷熱試驗(yàn)和vHIT。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他眩暈疾病，如前庭性偏頭痛、后循環(huán)病變、前庭陣發(fā)癥等；中耳炎或鼓膜穿孔疾病。患者于檢查前48 h內(nèi)需保證睡眠，禁止服用任何具有抗眩暈、興奮或抑制中樞的藥物，禁止飲用任何含乙醇飲料。4組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過(guò)南寧市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)：KY201930)。

1.2 研究方法 所有患者均采用丹麥國(guó)際聽(tīng)力前庭功能檢查系統(tǒng)VO425/VisualEyes 525眼震視圖行冷熱試驗(yàn)，并完成vHIT，檢查方法如下。

1.2.1 冷熱試驗(yàn)：患者在半暗室內(nèi)取平臥位，戴上眼罩，頭墊高30°，囑其睜眼，分別用30℃和44℃水灌注左右外耳道，持續(xù)灌注30 s，共灌注250 mL，前一次灌注結(jié)束且待眼震消失5 min后再進(jìn)行下一次灌注，灌注順序?yàn)橄茸蠛笥?，先冷后熱。如果患者出現(xiàn)自發(fā)性眼震，則需判斷其眼震的快慢向，選擇眼震慢向側(cè)先進(jìn)行灌注。以最大慢相角速度(即溫度性眼震最大反應(yīng)期內(nèi)的眼震慢向速度；maximum slow phase velocity,SPVmax)為評(píng)定參數(shù)，計(jì)算一側(cè)半規(guī)管輕癱(canal paresis,CP)值，CP=[(右熱SPVmax+右冷SPVmax)-(左熱SPVmax+左冷SPVmax)]/(右熱SPVmax+右冷SPVmax+左熱SPVmax+左冷SPVmax)×100%，CP≥25%為冷熱試驗(yàn)異常。

1.2.2 vHIT：患者坐于檢查室內(nèi)，雙眼高度與視靶高度保持一致，佩戴裝有視頻攝像頭及頭動(dòng)傳感器的輕型眼鏡，囑其直視靶點(diǎn)。檢查者站于患者背部，在水平半規(guī)管檢查中，檢查者雙手托住患者頭部，在相對(duì)應(yīng)半規(guī)管平面中左右擺動(dòng)；在右前-左后或左前-右后垂直半規(guī)管檢查中，檢查者雙手托住患者頭部，使其分別左轉(zhuǎn)或右轉(zhuǎn)45°，在矢狀面上下擺動(dòng)。每個(gè)半規(guī)管平面進(jìn)行15～20次頭脈沖運(yùn)動(dòng)，采用EyeSeeCam軟件記錄增益值的平均值及有無(wú)掃視波(包括顯性及隱性掃視波)。水平半規(guī)管增益值正常范圍為(1.00±0.20)，垂直半規(guī)管增益值正常范圍為(1.00±0.30)。超出任一增益值正常范圍，或半數(shù)以上的vHIT出現(xiàn)顯性或隱性掃視波定義為vHIT異常?？偖惓Ｂ?(僅CP值異常人數(shù)+僅vHIT異常人數(shù)+CP值與vHIT均異常人數(shù))/該組總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

BPPV組中冷熱試驗(yàn)異常者35例(31.3%)，vHIT異常者14例(12.5%)，兩項(xiàng)檢查總異常率為33.0%。SD伴眩暈組中冷熱試驗(yàn)異常者43例(65.2%)，vHIT異常者28例(42.4%)，兩項(xiàng)檢查總異常率為68.2%。梅尼埃病組中冷熱試驗(yàn)異常者31例(59.6%)，vHIT異常者22例(42.3%)，兩項(xiàng)檢查總異常率為65.4%。VN組中冷熱試驗(yàn)異常者38例(92.7%)，vHIT異常者35例(85.4%)，兩項(xiàng)檢查總異常率為95.1%。見(jiàn)表1。

4組的冷熱試驗(yàn)異常率與總異常率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。BPPV組、SD伴眩暈組及梅尼埃病組的vHIT異常率均低于總異常率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，VN組的vHIT異常率與總異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。BPPV組及SD伴眩暈組的冷熱試驗(yàn)異常率均高于vHIT異常率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，梅尼埃病及VN組的冷熱試驗(yàn)異常率與vHIT異常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各類常見(jiàn)周圍性眩暈疾病患者冷熱試驗(yàn)、vHIT異常率及總異常率的比較[%(n/N)]

3 討 論

周圍性眩暈是常見(jiàn)的臨床疾病，該病患者容易出現(xiàn)半規(guī)管功能障礙或病變。冷熱試驗(yàn)是一項(xiàng)經(jīng)典的前庭功能檢測(cè)技術(shù)，外耳道接受冷熱刺激后，水平半規(guī)管出現(xiàn)溫度梯度，管內(nèi)的內(nèi)淋巴液在重力作用下流動(dòng)，使壺腹嵴發(fā)生偏移，從而誘發(fā)眼震。冷熱試驗(yàn)主要用于評(píng)估水平半規(guī)管的低頻功能，但對(duì)于局限于垂直半規(guī)管的病變不能做出準(zhǔn)確的判斷。vHIT是一種高頻、自然的被動(dòng)甩頭刺激，通過(guò)定量測(cè)定半規(guī)管增益值及增益不對(duì)稱值來(lái)評(píng)估半規(guī)管高頻區(qū)的功能狀態(tài)。vHIT能記錄肉眼不能觀察到的補(bǔ)償性隱性掃視，并定位前庭損傷側(cè)別。本研究結(jié)果顯示，BPPV組、SD伴眩暈組及梅尼埃病組的總異常率高于vHIT異常率(均P<0.05)，盡管4組的冷熱試驗(yàn)異常率與總異常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VN組的vHIT異常率與總異常率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但總異常率都稍高于單一檢查的異常率，表明冷熱試驗(yàn)聯(lián)合vHIT可提高周圍性眩暈患者半規(guī)管功能損傷的檢出率。

BPPV是由頭部位置相對(duì)于重力方向改變而引起的一種周圍性前庭疾病。對(duì)于BPPV的發(fā)病機(jī)制，目前有兩種理論，包括半規(guī)管結(jié)石癥和嵴頂結(jié)石癥[6]。朱孟慧等[7]發(fā)現(xiàn)，BPPV患者存在單側(cè)或雙側(cè)半規(guī)管功能減退，且冷熱試驗(yàn)異常率高于vHIT異常率(P<0.05)，表明BPPV患者的半規(guī)管功能受損以低頻功能損傷為主。本研究中，BPPV組的冷熱試驗(yàn)異常率高于vHIT異常率，vHIT與總異常率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明BPPV以低頻功能損傷為主。本研究還發(fā)現(xiàn)，伴有半規(guī)管功能減退的BPPV患者經(jīng)過(guò)耳石復(fù)位治療后，僅部分患者在隨訪至3個(gè)月時(shí)仍有持續(xù)的頭昏沉感、走路不穩(wěn)等殘余癥狀，考慮與內(nèi)耳耳石器存在廣泛的病變相關(guān)[8]。

臨床上約30%的SD患者伴有眩暈，具體表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、頭暈、乏力等癥狀，同時(shí)伴有眼球震顫等體征[9]。張圣池等[10]發(fā)現(xiàn)，SD患者多存在半規(guī)管低頻功能損傷，但隨著疾病的進(jìn)展，半規(guī)管的高頻功能亦出現(xiàn)損傷。李靜等[11]也認(rèn)為，SD患者前庭功能受損多發(fā)生在低頻段。本研究中，SD伴眩暈組的冷熱試驗(yàn)異常率高于vHIT異常率，vHIT異常率與總異常率差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明SD伴眩暈患者以低頻功能損傷為主。本研究66例SD伴眩暈患者中有5例伴發(fā)BPPV，均可用Gufoni法、Barbecue法或者Epley手法復(fù)位成功，隨訪數(shù)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。SD伴發(fā)BPPV的原因可能是此類患者的前庭迷路病變范圍廣，容易導(dǎo)致血管痙攣，出現(xiàn)缺血狀態(tài)，隨后前庭橢圓囊膜變薄，出現(xiàn)耳石脫落。

梅尼埃病病因不明，受多種因素影響，內(nèi)淋巴積水是梅尼埃病的主要病理特征，其發(fā)生機(jī)制主要是內(nèi)淋巴產(chǎn)生和吸收失衡。徐開(kāi)旭等[12]通過(guò)冷熱試驗(yàn)聯(lián)合vHIT等發(fā)現(xiàn)梅尼埃病患者半規(guī)管功能損傷主要發(fā)生在低頻區(qū)，低頻功能易受損，而高頻功能保留。陳瑛等[13]發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病患者先出現(xiàn)低頻功能受損，隨后才出現(xiàn)高頻功能下降。本研究52例梅尼埃病患者中，vHIT與總異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基本符合半規(guī)管低頻功能輕微受損時(shí)其高頻功能基本正常的情況，但隨著低頻功能損害的加重，高頻功能也會(huì)受到損害。然而單側(cè)梅尼埃病患者的正常耳也會(huì)受到影響，出現(xiàn)半規(guī)管功能異常，考慮與梅尼埃病無(wú)癥狀側(cè)存在內(nèi)淋巴積水有關(guān)[14]。

VN由突發(fā)單側(cè)前庭功能障礙或喪失而引起，臨床上往往表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、振動(dòng)幻視及身體不穩(wěn)感等[15]。冷熱試驗(yàn)異常常作為VN的診斷依據(jù)，但是冷熱試驗(yàn)僅能評(píng)價(jià)水平半規(guī)管的低頻功能狀態(tài)，對(duì)于僅累及后半規(guī)管的前庭下神經(jīng)受損患者，或者僅累及前半規(guī)管的前庭上神經(jīng)損傷患者，冷熱試驗(yàn)結(jié)果可無(wú)異常，但vHIT可以定量檢測(cè)垂直半規(guī)管的功能狀態(tài)。本研究41例VN患者中，冷熱試驗(yàn)與vHIT的異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，VN患者的低頻段及高頻段均受累，呈現(xiàn)多頻或全頻損傷的特征[16]。因此，冷熱試驗(yàn)和vHIT兩種方法均能有效地診斷VN。

綜上所述，周圍性眩暈患者半規(guī)管功能存在不同程度的損傷，冷熱試驗(yàn)和vHIT聯(lián)合應(yīng)用能夠全面、客觀地了解前庭損傷的部位及頻率特性，提高半規(guī)管功能損傷的檢出率，對(duì)周圍性眩暈的診斷及預(yù)后評(píng)估具有重要的參考價(jià)值。