王雪娟 王慶高 龍 杰 胡夢弦 李鳳球 劉 倩 覃佳佳
(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院1 導管室,2 心血管內科,4 治未病中心,南寧市 530023,電子郵箱:xuejuan.0919@163.com; 3 廣西中醫(yī)藥大學研究生學院,南寧市 530299)
經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療冠心病的主要手段,有研究表明,PCI術后患者焦慮和(或)抑郁的發(fā)生率較高,增加了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風險[1-2]。焦慮抑郁患者常伴睡眠障礙,表現為入睡困難、多夢、易醒,醒后難以再入睡,睡眠持續(xù)時間短,這與冠心病及PCI術后死亡率增加有關[3]。因此,對冠心病PCI術后患者進行心理干預有重大意義。穴位按摩及五音療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學治療手段,能有效調節(jié)氣機,暢達情志,對焦慮抑郁患者具有較好的治療作用[4]。本研究探討穴位按摩聯合五音療法對冠心病PCI術后氣虛血瘀證患者焦慮抑郁情緒的影響。
1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年6月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科行PCI術后氣虛血瘀證伴焦慮、抑郁的患者64例作為研究對象。診斷與納入標準:(1)西醫(yī)冠心病診斷標準依據《臨床冠心病診斷與治療指南》[5]和《內科學》[6],《中國精神障礙分類與診斷標準第三版(精神障礙分類) 》[7],所有病例均行冠狀動脈造影確診并成功完成支架植入,焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[8]評分≥50分,抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[9]評分≥53分。(2)中醫(yī)證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]中氣虛血瘀證擬定,包括主癥和次癥,主癥:① 胸悶或胸痛;② 心悸;③ 氣短,動輒加重;④ 乏力。次癥:① 面色晦暗,唇甲暗紫;② 舌質紫暗或有瘀點、瘀斑;③ 脈沉弱或細澀。具有以上主癥中任意3項加次癥中任意2項即可診斷。(3)首次PCI術后。(4)聽力正常。(5)對本研究知情并自愿參加。排除標準:(1)精神病史、不能言語及不具備自主能力患者。(2)嚴重肝腎功能障礙、全身感染或合并多器官衰竭者。(3)有出血風險、凝血功能障礙者。(4)已使用抗焦慮和抑郁藥物的患者。(5)皮膚有破潰等禁忌按摩的患者。病例剔除和脫落標準:(1)治療依從性差或拒絕配合相關實驗流程者。(2)治療過程中出現嚴重不良事件或并發(fā)癥者。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組,每組32例。其中對照組術后因出現嚴重不良事件脫落2例,觀察組因患者依從性差剔除2例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、心功能等級、吸煙飲酒(吸煙指平均10支/d及以上,吸煙史10年以上;飲酒指每日攝入酒精20 g以上或每周攝入酒精120 g以上,飲酒史10年以上)情況、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
表1 兩組患者一般資料的比較[n,(%)]
1.2 方法 兩組均參照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[11]進行常規(guī)西藥治療。
1.2.1 對照組:術后給予常規(guī)護理。(1)提供安靜整潔的環(huán)境,避免噪聲。(2)做好穿刺口的護理,監(jiān)測生命體征變化。(3)指導患者按時定量服藥,注意用藥后反應。(4)加強巡視,關心鼓勵患者,做好情志護理。(5)做好健康宣教,囑患者飲食有節(jié),避免饑飽失常,忌食生冷、煎炸、辛辣及難消化的食品;多進食低鹽低脂食物,多食山藥、大棗、牛肉、雞肉等補氣活血的食物,遠離煙草。術后制訂運動計劃,鼓勵患者盡早活動。連續(xù)干預4周。
1.2.2 觀察組:在常規(guī)護理基礎上,給予穴位按摩及五行音樂療法。(1)穴位按摩。取神門、內關、足三里、三陰交、血海5個穴位,由經過培訓掌握按摩方法的醫(yī)務人員指導患者或陪護人員進行手法按摩,以拇指螺紋面按于穴位上,以腧穴為中心,在直徑2 cm范圍內按壓揉動,力度以患者局部感到酸脹為度,每穴按摩2~3 min,每日午時(11:00~13:00)進行。(2)五音療法。選取徵調式音樂+角調式音樂。徵調式音樂可選《喜洋洋》《喜相逢》《步步高》《紫竹調》,角調式音樂可選《春江花月夜》《姑蘇行》《胡笳十八拍》《江南好》《鷓鴣飛》。讓患者選取自己喜歡的兩種調式音樂各兩首,在穴位按摩完成后再聽音樂,讓其佩戴全罩式耳機聆聽,音量維持在20~40 dB,以患者感到舒適為宜,每次20~30 min,1次/d。住院期間由責任護士負責監(jiān)督指導患者或陪護人員完成穴位按摩及音樂療法,出院時讓患者將紙質版穴位定位方法帶回家,并囑咐患者按穴位圖正確定穴并按摩,研究小組成員每日發(fā)短信或微信信息提醒患者按時完成穴位按摩及音樂療法,并做好回訪記錄。連續(xù)干預4周。
1.3 觀察指標
1.3.1 患者的焦慮、抑郁和睡眠情況:干預前、干預后4周采用SAS、SDS、睡眠狀況自評量表(Self-Rating Scale of Sleep,SRSS)[12]評估患者的焦慮、抑郁、睡眠情況。SAS、SDS各含20個條目,每個條目的分值為1~4分,總分值(即標準分)為各個條目分數之和乘以1.25后取整數部分,SAS以50分為分界值,得分大于50分為存在焦慮,SDS以53分為分界值,得分大于53為存在抑郁,分數越高表明焦慮、抑郁情況越嚴重。SRSS共10個條目,每個條目的分值為1~5分,分數越高表明睡眠質量越差。
1.3.2 中醫(yī)主要癥狀單項記分標準:干預前、干預后4周,參照《中醫(yī)病證診斷療效標準(2012 版)》[13]對患者胸悶、胸痛、乏力、氣短等主要癥候進行評分,按無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)計分。
1.3.3 焦慮和抑郁療效評定標準:按照中華醫(yī)學會神經精神科學會擬定的4級標準[14]進行焦慮和抑郁臨床療效評定。SAS、SDS減分率>75%為治愈;減分率為50%~75%為顯效;減分率為25%~49%為有效;減分率<25%為無效。由不參與本試驗的醫(yī)師根據療效性指標對臨床結局進行評價。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用成組t檢驗,組內干預前后的比較采用配對t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組患者干預前后SAS、SDS、SRSS量表評分的比較 干預前,兩組患者SAS、SDS、SRSS量表評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預4周后,兩組患者SAS、SDS、SRSS量表評分均較干預前降低,且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者干預前后SAS、SDS、SRSS量表評分的比較(x±s,分)
2.2 兩組患者干預前后中醫(yī)癥候積分的比較 干預前,兩組患者胸悶、胸痛、乏力、氣短等主癥積分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預4周后,觀察組患者胸悶、胸痛、乏力、氣短等主癥積分均低于干預前,且低于對照組(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者干預前后中醫(yī)證候積分的比較(x±s,分)
組別n乏力干預前干預后t值P值氣短干預前干預后t值P值對照組304.66±1.324.26±1.142.2620.0314.60±1.304.00±1.483.5250.001觀察組304.73±1.223.53±1.5416.377<0.0014.46±1.353.20±1.4411.8320.020 t值0.2022.0880.3882.112P值0.8400.0410.6990.039
2.3 兩組患者焦慮、抑郁治療有效率的比較 干預后,觀察組焦慮、抑郁的治療有效率分別為70.0%(21/30)和60.0%(18/30),對照組分別為33.3%(10/30)和23.3%(7/30),觀察組焦慮、抑郁的治療有效率均高于對照組(χ2=8.772,8.362;P=0.032,0.039)。見表4。
表4 兩組患者焦慮、抑郁治療有效率的比較(n)
中醫(yī)學把冠心病歸屬為“胸痹”“心痛”范疇,其主要病機為正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不調、寒邪入侵等原因導致氣血運行不暢,氣虛瘀血等痹阻心脈而發(fā)病[15]。PCI術后雖血脈再通,瘀阻得到一定程度的改善,但氣虛之象依然存在,且其作為一種外源性創(chuàng)傷手術,機械性地開通病變血管,有類似“破血”的作用,易耗氣傷血,從而加重氣虛癥狀。同時,PCI手術損傷內皮細胞,刺激內皮細胞炎性增生和血管重塑,從而形成新的血栓,并可引起細胞外基質的聚集,導致血瘀證再次形成[16]。國內外研究顯示,氣虛血瘀證是PCI術后的主要證候,且PCI術后患者易出現情緒障礙,其中以焦慮、抑郁為主[17-18]?;颊咝g后焦慮抑郁的原因除對手術效果和預后不確定、擔心經濟負擔等因素外,其還與中醫(yī)的氣虛血瘀證互為因果。焦慮抑郁情緒在中醫(yī)學屬郁證范疇,多為臟腑虛衰和氣機失常導致,PCI術后氣虛血瘀證患者存在氣機失常、心脈失養(yǎng)、臟腑功能失調等癥,正是焦慮抑郁情緒發(fā)生的重要病機,而焦慮抑郁情緒又可致氣機閉塞不通,兩者相互影響,加重術后氣機失常之象,影響患者睡眠質量和預后,降低PCI手術獲益水平。因此,術后進行護理干預以緩解其焦慮抑郁狀態(tài)、改善睡眠質量,進而促進機體康復意義重大。
研究顯示,穴位按摩具有疏達氣機、調暢經絡、調節(jié)氣血等作用,選取特定穴位進行按摩能緩解不同疾病患者的焦慮抑郁情緒,改善睡眠質量,促進患者康復[19-20]。本研究針對冠心病PCI術后的特點,在中醫(yī)理論指導下,選取神門、內關、足三里、三陰交、血海5穴,其中神門、內關為心血管病之要穴,具有調節(jié)自主神經、補益心氣、養(yǎng)心安神等作用,足三里、三陰交、血海具有疏肝解郁、安神、去瘀血等作用。諸穴合用,虛可補,瘀可去,標本兼治,起到疏肝解郁、寧心安神、補益心氣的作用。
音樂的聲波振動能夠刺激耳蝸基底膜,激活柯蒂器上的細胞產生一系列動作電位,促進或抑制相關細胞因子的分泌,進而調節(jié)人體的神經傳導和內分泌,從而緩解患者緊張的情緒[21]?!饵S帝內經》指出,五行、五音與五臟、五志相聯系,根據五音對應五臟的節(jié)律和特性對患者施樂,可起到平衡陰陽、調理氣血、保持體內氣機平衡、維護機體健康的作用;同時,通過音樂的音頻、節(jié)奏、曲式等可以和人體經絡產生共振,通過經絡傳導促進氣血津液和臟腑功能的協調,使人心平氣和,鎮(zhèn)靜安神。本研究選用徵音+角音,依據中醫(yī)經典理論、五行學說和五行相生相克的原理,角、徵、宮、商、羽分別為肝、心、脾、肺、腎五臟所主,心在五行中屬火,在五音中歸屬徵,徵音可益氣養(yǎng)心,配合舒暢調達的角音以木生火,補益心氣;同時,角音入肝,肝主疏泄,疏肝理氣、解郁,從而發(fā)揮緩解焦慮抑郁情緒的作用。穴位按摩聯合五音療法,是觸覺和聽覺的結合,對患者身心進行疏導和治療,具有調暢氣機、調達情志的疊加效應,充分體現中醫(yī)學的整體觀和辨證、辨病論治原理。午時(11:00~13:00)是心經最旺的時段,在此時給予干預,可以達到最佳的干預效果。本研究結果顯示,干預后觀察組患者SAS、SDS、SRSS評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組,且觀察組患者焦慮、抑郁治療總有效率高于對照組,可能與中醫(yī)五行相生、相克理論有關:徵音補心氣,宜心源,安神府,使得神有所歸;同時角音疏肝氣,解肝郁,養(yǎng)肝魂;角徵相合,配合穴位按摩暢調氣血,使得神魂得養(yǎng),從而達到緩解病情的效果。
綜上所述,采用穴位按摩聯合五音療法可以緩解冠心病PCI術后氣虛血瘀證患者的焦慮抑郁情緒,改善睡眠質量,提高治療效果。該方法操作簡便,安全性高,費用低廉,無須花費太多時間,患者容易堅持,值得臨床推廣應用。