王雪娟 王慶高 龍 杰 胡夢弦 李鳳球 劉 倩 覃佳佳

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 導(dǎo)管室，2 心血管內(nèi)科，4 治未病中心，南寧市 530023，電子郵箱：xuejuan.0919@163.com； 3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，南寧市 530299)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠心病的主要手段，有研究表明，PCI術(shù)后患者焦慮和(或)抑郁的發(fā)生率較高，增加了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險[1-2]。焦慮抑郁患者常伴睡眠障礙，表現(xiàn)為入睡困難、多夢、易醒，醒后難以再入睡，睡眠持續(xù)時間短，這與冠心病及PCI術(shù)后死亡率增加有關(guān)[3]。因此，對冠心病PCI術(shù)后患者進(jìn)行心理干預(yù)有重大意義。穴位按摩及五音療法是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療手段，能有效調(diào)節(jié)氣機(jī)，暢達(dá)情志，對焦慮抑郁患者具有較好的治療作用[4]。本研究探討穴位按摩聯(lián)合五音療法對冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者焦慮抑郁情緒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI術(shù)后氣虛血瘀證伴焦慮、抑郁的患者64例作為研究對象。診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床冠心病診斷與治療指南》[5]和《內(nèi)科學(xué)》[6]，《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(精神障礙分類) 》[7]，所有病例均行冠狀動脈造影確診并成功完成支架植入，焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]評分≥50分，抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[9]評分≥53分。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中氣虛血瘀證擬定，包括主癥和次癥，主癥：① 胸悶或胸痛；② 心悸；③ 氣短，動輒加重；④ 乏力。次癥：① 面色晦暗，唇甲暗紫；② 舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑；③ 脈沉弱或細(xì)澀。具有以上主癥中任意3項加次癥中任意2項即可診斷。(3)首次PCI術(shù)后。(4)聽力正常。(5)對本研究知情并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神病史、不能言語及不具備自主能力患者。(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙、全身感染或合并多器官衰竭者。(3)有出血風(fēng)險、凝血功能障礙者。(4)已使用抗焦慮和抑郁藥物的患者。(5)皮膚有破潰等禁忌按摩的患者。病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療依從性差或拒絕配合相關(guān)實驗流程者。(2)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組32例。其中對照組術(shù)后因出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件脫落2例，觀察組因患者依從性差剔除2例。兩組患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、心功能等級、吸煙飲酒(吸煙指平均10支/d及以上，吸煙史10年以上；飲酒指每日攝入酒精20 g以上或每周攝入酒精120 g以上，飲酒史10年以上)情況、并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較[n,(%)]

1.2 方法 兩組均參照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[11]進(jìn)行常規(guī)西藥治療。

1.2.1 對照組：術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。(1)提供安靜整潔的環(huán)境，避免噪聲。(2)做好穿刺口的護(hù)理，監(jiān)測生命體征變化。(3)指導(dǎo)患者按時定量服藥，注意用藥后反應(yīng)。(4)加強(qiáng)巡視，關(guān)心鼓勵患者，做好情志護(hù)理。(5)做好健康宣教，囑患者飲食有節(jié)，避免饑飽失常，忌食生冷、煎炸、辛辣及難消化的食品；多進(jìn)食低鹽低脂食物，多食山藥、大棗、牛肉、雞肉等補氣活血的食物，遠(yuǎn)離煙草。術(shù)后制訂運動計劃，鼓勵患者盡早活動。連續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，給予穴位按摩及五行音樂療法。(1)穴位按摩。取神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、血海5個穴位，由經(jīng)過培訓(xùn)掌握按摩方法的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者或陪護(hù)人員進(jìn)行手法按摩，以拇指螺紋面按于穴位上，以腧穴為中心，在直徑2 cm范圍內(nèi)按壓揉動，力度以患者局部感到酸脹為度，每穴按摩2～3 min，每日午時(11：00～13：00)進(jìn)行。(2)五音療法。選取徵調(diào)式音樂+角調(diào)式音樂。徵調(diào)式音樂可選《喜洋洋》《喜相逢》《步步高》《紫竹調(diào)》，角調(diào)式音樂可選《春江花月夜》《姑蘇行》《胡笳十八拍》《江南好》《鷓鴣飛》。讓患者選取自己喜歡的兩種調(diào)式音樂各兩首，在穴位按摩完成后再聽音樂，讓其佩戴全罩式耳機(jī)聆聽，音量維持在20～40 dB，以患者感到舒適為宜，每次20～30 min，1次/d。住院期間由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)患者或陪護(hù)人員完成穴位按摩及音樂療法，出院時讓患者將紙質(zhì)版穴位定位方法帶回家，并囑咐患者按穴位圖正確定穴并按摩，研究小組成員每日發(fā)短信或微信信息提醒患者按時完成穴位按摩及音樂療法，并做好回訪記錄。連續(xù)干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者的焦慮、抑郁和睡眠情況：干預(yù)前、干預(yù)后4周采用SAS、SDS、睡眠狀況自評量表(Self-Rating Scale of Sleep，SRSS)[12]評估患者的焦慮、抑郁、睡眠情況。SAS、SDS各含20個條目，每個條目的分值為1～4分，總分值(即標(biāo)準(zhǔn)分)為各個條目分?jǐn)?shù)之和乘以1.25后取整數(shù)部分，SAS以50分為分界值，得分大于50分為存在焦慮，SDS以53分為分界值，得分大于53為存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮、抑郁情況越嚴(yán)重。SRSS共10個條目，每個條目的分值為1～5分，分?jǐn)?shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.2 中醫(yī)主要癥狀單項記分標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)前、干預(yù)后4周，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(2012 版)》[13]對患者胸悶、胸痛、乏力、氣短等主要癥候進(jìn)行評分，按無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)計分。

1.3.3 焦慮和抑郁療效評定標(biāo)準(zhǔn)：按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)精神科學(xué)會擬定的4級標(biāo)準(zhǔn)[14]進(jìn)行焦慮和抑郁臨床療效評定。SAS、SDS減分率>75%為治愈；減分率為50%～75%為顯效；減分率為25%～49%為有效；減分率<25%為無效。由不參與本試驗的醫(yī)師根據(jù)療效性指標(biāo)對臨床結(jié)局進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后的比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS、SRSS量表評分的比較 干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS、SRSS量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，兩組患者SAS、SDS、SRSS量表評分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS、SRSS量表評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)癥候積分的比較 干預(yù)前，兩組患者胸悶、胸痛、乏力、氣短等主癥積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)4周后，觀察組患者胸悶、胸痛、乏力、氣短等主癥積分均低于干預(yù)前，且低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候積分的比較(x±s，分)

組別n乏力干預(yù)前干預(yù)后t值P值氣短干預(yù)前干預(yù)后t值P值對照組304.66±1.324.26±1.142.2620.0314.60±1.304.00±1.483.5250.001觀察組304.73±1.223.53±1.5416.377<0.0014.46±1.353.20±1.4411.8320.020 t值0.2022.0880.3882.112P值0.8400.0410.6990.039

2.3 兩組患者焦慮、抑郁治療有效率的比較 干預(yù)后，觀察組焦慮、抑郁的治療有效率分別為70.0%(21/30)和60.0%(18/30)，對照組分別為33.3%(10/30)和23.3%(7/30)，觀察組焦慮、抑郁的治療有效率均高于對照組(χ2=8.772,8.362；P=0.032,0.039)。見表4。

表4 兩組患者焦慮、抑郁治療有效率的比較(n)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)把冠心病歸屬為“胸痹”“心痛”范疇，其主要病機(jī)為正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、寒邪入侵等原因?qū)е職庋\行不暢，氣虛瘀血等痹阻心脈而發(fā)病[15]。PCI術(shù)后雖血脈再通，瘀阻得到一定程度的改善，但氣虛之象依然存在，且其作為一種外源性創(chuàng)傷手術(shù)，機(jī)械性地開通病變血管，有類似“破血”的作用，易耗氣傷血，從而加重氣虛癥狀。同時，PCI手術(shù)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，刺激內(nèi)皮細(xì)胞炎性增生和血管重塑，從而形成新的血栓，并可引起細(xì)胞外基質(zhì)的聚集，導(dǎo)致血瘀證再次形成[16]。國內(nèi)外研究顯示，氣虛血瘀證是PCI術(shù)后的主要證候，且PCI術(shù)后患者易出現(xiàn)情緒障礙，其中以焦慮、抑郁為主[17-18]?；颊咝g(shù)后焦慮抑郁的原因除對手術(shù)效果和預(yù)后不確定、擔(dān)心經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素外，其還與中醫(yī)的氣虛血瘀證互為因果。焦慮抑郁情緒在中醫(yī)學(xué)屬郁證范疇，多為臟腑虛衰和氣機(jī)失常導(dǎo)致，PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者存在氣機(jī)失常、心脈失養(yǎng)、臟腑功能失調(diào)等癥，正是焦慮抑郁情緒發(fā)生的重要病機(jī)，而焦慮抑郁情緒又可致氣機(jī)閉塞不通，兩者相互影響，加重術(shù)后氣機(jī)失常之象，影響患者睡眠質(zhì)量和預(yù)后，降低PCI手術(shù)獲益水平。因此，術(shù)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以緩解其焦慮抑郁狀態(tài)、改善睡眠質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)意義重大。

研究顯示，穴位按摩具有疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血等作用，選取特定穴位進(jìn)行按摩能緩解不同疾病患者的焦慮抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)[19-20]。本研究針對冠心病PCI術(shù)后的特點，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，選取神門、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、血海5穴，其中神門、內(nèi)關(guān)為心血管病之要穴，具有調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、補益心氣、養(yǎng)心安神等作用，足三里、三陰交、血海具有疏肝解郁、安神、去瘀血等作用。諸穴合用，虛可補，瘀可去，標(biāo)本兼治，起到疏肝解郁、寧心安神、補益心氣的作用。

音樂的聲波振動能夠刺激耳蝸基底膜，激活柯蒂器上的細(xì)胞產(chǎn)生一系列動作電位，促進(jìn)或抑制相關(guān)細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)傳導(dǎo)和內(nèi)分泌，從而緩解患者緊張的情緒[21]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出，五行、五音與五臟、五志相聯(lián)系，根據(jù)五音對應(yīng)五臟的節(jié)律和特性對患者施樂，可起到平衡陰陽、調(diào)理氣血、保持體內(nèi)氣機(jī)平衡、維護(hù)機(jī)體健康的作用；同時，通過音樂的音頻、節(jié)奏、曲式等可以和人體經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)促進(jìn)氣血津液和臟腑功能的協(xié)調(diào)，使人心平氣和，鎮(zhèn)靜安神。本研究選用徵音+角音，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論、五行學(xué)說和五行相生相克的原理，角、徵、宮、商、羽分別為肝、心、脾、肺、腎五臟所主，心在五行中屬火，在五音中歸屬徵，徵音可益氣養(yǎng)心，配合舒暢調(diào)達(dá)的角音以木生火，補益心氣；同時，角音入肝，肝主疏泄，疏肝理氣、解郁，從而發(fā)揮緩解焦慮抑郁情緒的作用。穴位按摩聯(lián)合五音療法，是觸覺和聽覺的結(jié)合，對患者身心進(jìn)行疏導(dǎo)和治療，具有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)達(dá)情志的疊加效應(yīng)，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀和辨證、辨病論治原理。午時(11:00～13:00)是心經(jīng)最旺的時段，在此時給予干預(yù)，可以達(dá)到最佳的干預(yù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS、SRSS評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，且觀察組患者焦慮、抑郁治療總有效率高于對照組，可能與中醫(yī)五行相生、相克理論有關(guān)：徵音補心氣，宜心源，安神府，使得神有所歸；同時角音疏肝氣，解肝郁，養(yǎng)肝魂；角徵相合，配合穴位按摩暢調(diào)氣血，使得神魂得養(yǎng)，從而達(dá)到緩解病情的效果。

綜上所述，采用穴位按摩聯(lián)合五音療法可以緩解冠心病PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者的焦慮抑郁情緒，改善睡眠質(zhì)量，提高治療效果。該方法操作簡便，安全性高，費用低廉，無須花費太多時間，患者容易堅持，值得臨床推廣應(yīng)用。