柯紅紅

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：khhred2012@126.com)

【提要】 全科醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)以及人文社會學(xué)相關(guān)內(nèi)容整合于一體的綜合性臨床二級學(xué)科，必須注重學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。2020年，由于全球新型冠狀病毒肺炎流行，英國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試中記錄問診考試替代了臨床技能考試，這一改革給我們帶來了診斷學(xué)問診的思考。本文重點(diǎn)介紹了英國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的核心能力和問診模式，并結(jié)合我國目前診斷學(xué)教學(xué)問診的現(xiàn)狀，為問診技能的培養(yǎng)和考核提出了新的思考方向。

全科醫(yī)學(xué)是整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)以及人文社會學(xué)相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級學(xué)科，其宗旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，將個(gè)體與群體的健康照顧，以及預(yù)防和治療有機(jī)地融為一體[1]。英國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系相對完善， 強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)師培訓(xùn)不只是知識的獲取，更是學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，有助于學(xué)員持續(xù)學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)步提高[2]。我國的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，部分規(guī)范化培訓(xùn)基地尚未形成完善的教學(xué)體系，對學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)不足，基層全科醫(yī)師繼續(xù)教育師資力量薄弱，亟待加強(qiáng)[3]。因此，應(yīng)充分認(rèn)識到全科醫(yī)師學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)的重要性，把終身學(xué)習(xí)的基本理念滲透到我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系中[4]。英國皇家全科醫(yī)師學(xué)會(Royal College of General Practitioners,RCGP)對全科醫(yī)生培訓(xùn)的考核內(nèi)容包括實(shí)踐知識考試、臨床技能考試及工作場所評估3個(gè)部分[5]。2020年，由于全球新型冠狀病毒肺炎流行，英國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試中的臨床技能考試被記錄問診考試暫時(shí)替代，這個(gè)考試模式的改革給我們帶來了思考。

診斷學(xué)是所有醫(yī)學(xué)院校的重要課程,也是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，掌握問診、查體等基本技能是學(xué)生后期進(jìn)行臨床各科室學(xué)習(xí)乃至畢業(yè)后臨床工作的重要基礎(chǔ)。從問診、體格檢查到輔助檢查項(xiàng)目的選擇，都是臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程。其中，問診作為臨床醫(yī)生的一項(xiàng)重要的基本功，不僅能第一時(shí)間獲取疾病的重要信息，還是獲得患者的信任、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的第一步[6]。全科醫(yī)學(xué)涵蓋內(nèi)外婦兒、老年學(xué)科等專科，面對的人群范圍廣，與診斷學(xué)初學(xué)者面對的患者人群有相似之處，在問診這個(gè)環(huán)節(jié)上，所涉及的內(nèi)容和所要學(xué)習(xí)的問診技巧及掌握的核心勝任力的要求是一致的。本文總結(jié)我國目前診斷學(xué)教學(xué)問診的現(xiàn)狀，重點(diǎn)介紹英國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的核心能力和問診模式，為問診技能的培養(yǎng)和考核提出了新的思考方向。

1 我國診斷學(xué)教學(xué)問診的現(xiàn)狀

盡管近年來我國部分醫(yī)學(xué)院校通過不同的教學(xué)模式，如基于問題的學(xué)習(xí)模式、標(biāo)準(zhǔn)化患者、學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者、翻轉(zhuǎn)課堂等來提升學(xué)生的問診能力，但學(xué)生的問診能力仍然參差不齊。石運(yùn)瑩等[7]開展了全國高等醫(yī)學(xué)院校診斷學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及意見調(diào)查情況分析，發(fā)現(xiàn)在受調(diào)查者關(guān)于課程的規(guī)劃和教學(xué)過程的實(shí)施意見中， 獨(dú)立系統(tǒng)問診被單獨(dú)列出，問診的重要性及其難度在診斷學(xué)教學(xué)中尤為突出。但我國目前大多數(shù)的教學(xué)改革主要為問診的教學(xué)模式，并沒有從根本上涉及問診模式的研究和探索。

在診斷學(xué)教學(xué)中，可以考慮通過不同問診模式的學(xué)習(xí)、比較，來引導(dǎo)學(xué)生理解問診的內(nèi)涵?？偨Y(jié)我院目前臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生(含本科和研究生)和低年資住院醫(yī)師(含住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員)的問診帶教情況，發(fā)現(xiàn)普遍存在的問題是：“學(xué)生可以識記問診的要點(diǎn)，但是無法深刻理解為何要按照這個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行詢問”“人文關(guān)懷體現(xiàn)在課堂，在與患者溝通交流過程中的體現(xiàn)少”“能記住程序化的溝通，但是無法掌握溝通的技巧”“與患者互動(dòng)過程中，對以患者為中心的問診模式理解不夠深刻，無法得出臨床所需的資料或決策所需的輔證”，以及“無法預(yù)知或預(yù)測及降低潛在的醫(yī)療糾紛傾向”。這一系列技能無法通過理論課或者通過見習(xí)課短暫地與患者交流就能熟悉掌握，該如何進(jìn)行課程的設(shè)置以及考核，值得進(jìn)一步思考。

2 英國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的核心能力

RCGP 全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)大綱中要求全科醫(yī)生必須具備 13 項(xiàng)核心崗位勝任力[8]：(1)自身素質(zhì)鍛煉，培養(yǎng)作為好醫(yī)生應(yīng)有的態(tài)度和行為；(2)堅(jiān)持道德倫理，包括公平尊重地對待他人，不歧視他人， 以同情和善意的方式去照顧他人；(3)溝通和問診，包括與患者建立有效的伙伴關(guān)系，與患者、護(hù)理人員以及家人保持互動(dòng)；(4) 數(shù)據(jù)收集和解釋，包括將結(jié)構(gòu)化方法應(yīng)用于數(shù)據(jù)收集和調(diào)查，準(zhǔn)確解釋(數(shù)據(jù)收集和調(diào)查)發(fā)現(xiàn)的問題，以得出診斷；(5)臨床檢查及操作技巧，即展示熟練的臨床檢查方法和操作技能；(6) 做出診斷/決定，包括采用適當(dāng)?shù)臎Q策原則和應(yīng)用科學(xué)及循證方法；(7) 臨床管理，包括為所有年齡段和不同背景的患者提供常規(guī)臨床護(hù)理，采用結(jié)構(gòu)化的臨床管理方法，以及合理使用專業(yè)團(tuán)隊(duì)/服務(wù)進(jìn)行管理，在需要時(shí)提供緊急醫(yī)療服務(wù)；(8)處理復(fù)雜的醫(yī)療情形，包括改善長期患病人群的健康，管理單個(gè)患者并發(fā)的健康問題，為有復(fù)雜健康需求的患者提供安全有效的干預(yù)方法；(9)與同事及團(tuán)隊(duì)合作，包括作為團(tuán)隊(duì)成員具備高效執(zhí)行力，協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)為患者提供診治服務(wù)；(10)保持高質(zhì)量醫(yī)療水準(zhǔn)、學(xué)習(xí)和教學(xué)(在工作場所評估中考核)；(11)有效利用信息管理和通信系統(tǒng)進(jìn)行組織、管理和領(lǐng)導(dǎo)；(12)全面實(shí)踐、促進(jìn)健康，包括根據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)為患者進(jìn)行診療的同時(shí)展示全科醫(yī)生的整體思維；(13) 社區(qū)導(dǎo)向，即了解醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)生在其中的角色。這13項(xiàng)核心能力不僅體現(xiàn)和涵蓋了目前我國診斷學(xué)問診的醫(yī)德要求，如嚴(yán)肅認(rèn)真、尊重隱私、對患者一視同仁、對同行不隨意評價(jià)、在問診過程中對患者進(jìn)行教育和健康指導(dǎo)等，同時(shí)也體現(xiàn)了問診的內(nèi)容、基本方法和技巧。從某種意義上說，完整的成功問診涵蓋了全科醫(yī)生絕大部分核心崗位勝任力的要求，這也許是英國全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試將問診考試暫時(shí)替代臨床技能考試的原因之一。

3 英國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的問診模式

3.1 Helman (1981)模式 醫(yī)學(xué)人類學(xué)家Helman描述了就診的患者可能會想到詢問的6個(gè)問題[8]：(1)發(fā)生了什么？(2)為什么會這樣？(3)為什么是我？(4)為什么是現(xiàn)在？(5)如果什么都不做會發(fā)生什么？(6)應(yīng)該怎么做或者我應(yīng)該向誰咨詢以獲得進(jìn)一步的幫助？在與患者進(jìn)行交流及收集信息過程中，特別是在了解患者想法、顧慮和期望，以及在臨床管理中需要與患者解釋和溝通病情時(shí)，這6點(diǎn)是非常值得我們牢記的關(guān)鍵點(diǎn)，這些問題的答案可以為醫(yī)生與患者的交流解釋提供有效的框架。診斷學(xué)問診的教學(xué)目標(biāo)是讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會理解患者真正的心理活動(dòng)，而不僅僅是完成一個(gè)既定的問診程序。這一模式的6個(gè)問題均從醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷出發(fā)，去探尋患者就診的根本原因和需要解決的根本問題，學(xué)生通過學(xué)習(xí)這一模式，可以在問診過程中真正理解換位思考的核心內(nèi)容，即不僅僅是揭示現(xiàn)象，而且要尋找根源，達(dá)到解決問題的共同目標(biāo)。

3.2 Pendleton(1984)模式 這是第一個(gè)以患者為中心的問診模式，該模式包含3個(gè)方面、7項(xiàng)任務(wù)[8]：(1)數(shù)據(jù)收集。① 找出患者來就診的原因，包括存在的問題(原因、影響、病史)和患者的想法、憂慮及期望；② 其他問題。(2)臨床管理。① 與患者一起為每個(gè)問題選擇適當(dāng)?shù)奶幚磙k法；② 對問題達(dá)成共識；③ 讓患者參與管理并鼓勵(lì)他們承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任；④ 合理利用時(shí)間和資源。(3)人際交往能力，即與患者建立或維持有助于完成其他任務(wù)的關(guān)系。這一模式明確了問診包含三大能力，其在Helman模式以患者為中心的6個(gè)核心問題的基礎(chǔ)上，增加了臨床管理能力和人際交往能力，體現(xiàn)了“問”(收集數(shù)據(jù))和“診”(管理和人際交往)的同等重要性。我們目前的診斷學(xué)問診教學(xué)往往強(qiáng)調(diào)“問”的環(huán)節(jié)，而忽略“診”的環(huán)節(jié)，以至于醫(yī)學(xué)生在剛開始接觸患者時(shí)過于關(guān)注信息獲取，無法從整體觀去把握整個(gè)問診過程，人文關(guān)注以及“診”的能力培養(yǎng)相對欠缺；從患者角度來看，會出現(xiàn)自身參與度低，造成體驗(yàn)感和滿意度不佳的評價(jià)，這也是醫(yī)患矛盾發(fā)生的潛在因素之一。

3.3 Neighbour(1987)模式 Neighbour模式由5個(gè)部分組成[8]。(1)數(shù)據(jù)收集：① 連接。這是建立醫(yī)患融洽關(guān)系(人際交往能力)以及收集數(shù)據(jù)的階段，從患者進(jìn)入診室的那一刻即開始進(jìn)入“連接”階段。這一部分的核心思想為醫(yī)生在開始交流前通過觀察患者所得到的信息，使自己和患者盡可能處于同頻狀態(tài)，再通過交流探索他們的故事，從而獲取足夠多的信息以進(jìn)行病史的歸納。② 總結(jié)。如果醫(yī)生對患者的就診情況仍不確定，或者正在問診的“漩渦”中掙扎，總結(jié)是讓醫(yī)生重新回到正軌的最好工具。(2)臨床管理：① 移交。這是醫(yī)生和患者協(xié)商病情并就診療計(jì)劃達(dá)成一致的過程，也是患者自主權(quán)體現(xiàn)的過程。② 安全防護(hù)，即確保有安全的應(yīng)急計(jì)劃。Neighbour模式描述了一個(gè)非常強(qiáng)大的三點(diǎn)安全防護(hù)結(jié)構(gòu)，即在RCGP問診技能考試中，模糊的表述“如果你(指患者病情)沒好，就回來”可能會導(dǎo)致得分為0分，應(yīng)該表述為“這是我預(yù)計(jì)會出現(xiàn)的情形”“如果我錯(cuò)了，你 (患者)通過這些方式或渠道會知曉”“如果發(fā)生這種情況，你應(yīng)該如何做”。(3)人際交往能力：管理。Neighbour模式描述了許多快速簡單的方法來處理問診咨詢期間醫(yī)生出現(xiàn)的壓力和負(fù)面情緒，以確保醫(yī)生處于最佳狀態(tài)，為應(yīng)對下一名患者做好準(zhǔn)備。Neighbour模式強(qiáng)調(diào)“醫(yī)生與患者的連接”這一認(rèn)知的內(nèi)化能力，從而達(dá)到醫(yī)生與患者處于同頻的狀態(tài)，并充分尊重患者的自主權(quán)和知情權(quán)，從更高的層面去展示人文關(guān)懷，要求醫(yī)學(xué)生在問診過程中培養(yǎng)和擁有共情能力，這也是在目前醫(yī)學(xué)生的人文和素質(zhì)能力培養(yǎng)中很重要的方面。醫(yī)學(xué)生在診斷學(xué)這門橋梁課程中獲得的啟發(fā)和鍛煉，將會對其整個(gè)醫(yī)學(xué)生涯有重要的導(dǎo)航作用。

3.4 Calgary-Cambridge交流模式 Calgary-Cambridge交流模式是一個(gè)五階段模型，是一種全面且以證據(jù)為基礎(chǔ)的問診方法，其中包括工具和技術(shù)的具體細(xì)節(jié)[8]。(1)數(shù)據(jù)收集：①發(fā)起會話，包括介紹、建立融洽關(guān)系、找出咨詢的原因。② 收集資料，使用一系列口頭和非口頭溝通技巧探索患者的觀點(diǎn)，包括開放式和封閉式問題，傾聽患者的想法、顧慮和期望、說明、總結(jié)等，找出患者就診的原因，如果在問診結(jié)束時(shí)不能回答這個(gè)問題，說明在問診過程中遺漏或錯(cuò)過了重要信息，此時(shí)醫(yī)生應(yīng)該調(diào)整思維，尋找新的切入點(diǎn)并重新進(jìn)行相關(guān)病史采集。(2)臨床管理：① 說明解釋與規(guī)劃，包括找出患者所知道的，詢問患者想知道的，以及患者需要時(shí)間去消化理解的，從而在最恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行解釋和溝通。② 結(jié)束問診，包括對患者所提供資料、患者隱私權(quán)等的保護(hù)，以及后續(xù)隨訪的建議和安排。(3)人際交往能力：即建立與發(fā)展融洽的醫(yī)患關(guān)系，包括接受患者的觀點(diǎn)、合理使用非語言行為、積極讓患者參與(例如表達(dá)自己的想法，明確描述檢查過程和結(jié)果)診療等。Calgary-Cambridge模式還探討了如何通過時(shí)間管理和節(jié)段式小結(jié)進(jìn)行有序問診以及構(gòu)建問診框架，從而摒棄雜亂無序的低效問診。該模式提出以證據(jù)為基礎(chǔ)作為問診的主線，較前面幾種模式更好地指導(dǎo)學(xué)生開展問診，使醫(yī)學(xué)生明白尋找患者就診的原因其實(shí)就是對患者進(jìn)行初步診斷的依據(jù)；同時(shí)，該模式還使醫(yī)學(xué)生了解到在問診過程中包括開放式和閉合式兩種提問方式，如何選擇和運(yùn)用，需要根據(jù)患者描述的具體情況進(jìn)行定奪；如果不能很好地找出患者就診的原因，可以采取微總結(jié)的方式尋找遺漏的信息。此外，該模式認(rèn)為問診是一個(gè)過程，有開始就有結(jié)束，因此結(jié)束時(shí)需要注意一些事項(xiàng)，并且整個(gè)問診過程也需要控制時(shí)間。

3.5 6 S模式 6 S模式是由Watson于2013年開發(fā)的一種較新的問診模型，該模型的內(nèi)涵包括故事(Story)、總結(jié)(Summarizing)、分享(Sharing)、保護(hù)(Securing)、地位(Status)、理智(Sanity)[8]。(1)數(shù)據(jù)收集：① 故事。與患者建立聯(lián)系，保持專注，讓患者講述自己的故事，以口頭和非口頭方式表明你正在聽他們說的話，去發(fā)現(xiàn)他們的想法、期望和恐懼。② 總結(jié)。即不帶評判地回顧患者所講述的內(nèi)容并進(jìn)行總結(jié)，從而讓患者感到被傾聽，并有機(jī)會說明和補(bǔ)充相關(guān)信息，以及及時(shí)糾正醫(yī)生對其描述信息的誤解，從而有利于醫(yī)患交流的進(jìn)行。(2)臨床管理：① 分享。從傾聽到討論管理，包括患者的想法、恐懼和期望，同時(shí)納入醫(yī)生的觀點(diǎn)，任何風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題也可以在醫(yī)生和患者之間進(jìn)行討論和分享。② 保護(hù)。即安全問診，通過做記錄來保護(hù)證據(jù)。 (3)人際交往能力：① 地位。地位平等是醫(yī)生問診咨詢的基礎(chǔ)，醫(yī)患雙方的行為和態(tài)度對問診的質(zhì)量有著直接的影響并起著決定性作用，應(yīng)當(dāng)使醫(yī)生與患者的熱情度、關(guān)注度均保持在大致相當(dāng)?shù)乃?，醫(yī)生在問診過程中避免傲慢、冷漠、膽怯、道歉等態(tài)度或行為的發(fā)生。② 理智。即類似于 Neighbour模式中的“管理”，即確保醫(yī)生在應(yīng)對下一名患者和接下來的一般實(shí)踐(診療)中處于良好狀態(tài)。6S模式突出了分享和地位，進(jìn)一步明確了在當(dāng)今高度發(fā)展的文明社會中人文關(guān)懷的重要性。此外，醫(yī)患雙方的平等性，一直以來都是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)，也一直是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)，如何潛移默化地將整個(gè)觀念貫穿于整個(gè)診療過程，需要在細(xì)節(jié)中體現(xiàn)，因?yàn)榛颊呤且粋€(gè)特殊的人群，身心狀態(tài)的變化會導(dǎo)致其對平日小事件的擴(kuò)大化和敏感化。更早地讓醫(yī)學(xué)生接觸或深刻理解這一內(nèi)涵，有助于規(guī)避醫(yī)患矛盾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可利于診療活動(dòng)的順利開展。

4 小 結(jié)

通過學(xué)習(xí)英國全科醫(yī)生的13項(xiàng)核心崗位勝任力，以及英國全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的“Helman”“Pendleton”“Neighbour”“Calgary-Cambridge”和“6S”問診模式，可以發(fā)現(xiàn)診斷學(xué)問診的核心是信息采集，然后圍繞信息收集的過程培養(yǎng)各項(xiàng)能力，包括共情和人文關(guān)懷能力、信息采集能力、診斷思維能力、臨床管理能力、協(xié)調(diào)和溝通能力、人際交往能力、信息保護(hù)能力。結(jié)合醫(yī)學(xué)“以人為本”的本質(zhì)，以及目前思政教育的目標(biāo)，共情和人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)應(yīng)優(yōu)先于其余能力。在“互聯(lián)網(wǎng)+”的時(shí)代，我們可以考慮采用真實(shí)世界中的問診視頻、問診音頻、問診視頻或音頻與面對面問診相結(jié)合的模式，還原問診的場景，對醫(yī)學(xué)生的問診技能和核心能力進(jìn)行培訓(xùn)和考核，把傳統(tǒng)的通過大病歷寫作間接反映醫(yī)學(xué)生的問診能力測試，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合測評工具進(jìn)行考核。當(dāng)然這也對診斷學(xué)授課教師提出了更高的要求，在問診模式和具體內(nèi)容上需要進(jìn)行精心的設(shè)計(jì)和編排。總之，可通過對英國全科醫(yī)學(xué)的13 項(xiàng)核心崗位勝任力和問診模式的學(xué)習(xí)和思考，結(jié)合目前互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，促進(jìn)診斷學(xué)問診教學(xué)中問診模式的探索研究，以及問診能力的培養(yǎng)和考核。