秦軍勝,王洪亮

1.西安鳳城醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西西安710021；2.西安交通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710000

肝性腦病又稱肝性昏迷，是以意識(shí)障礙為主的中樞神經(jīng)功能紊亂性疾病，急性肝性腦病多因急性肝衰竭后肝臟的解毒功能發(fā)生嚴(yán)重障礙所致，而慢性肝性腦病多見(jiàn)于慢性肝衰竭門體分流術(shù)后，來(lái)自腸道的有害物質(zhì)，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進(jìn)入體循環(huán)至腦部而發(fā)病[1]。按照國(guó)際肝性腦病和氨代謝協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，肝性腦病又分為隱匿性肝性腦病(又稱輕微型肝性腦病)和顯性肝性腦病。有資料顯示，慢性肝病患者輕微型肝性腦病發(fā)生率超過(guò)50%，且半數(shù)以上被確診為輕微型肝性腦病的患者在2年內(nèi)可發(fā)展為顯性肝性腦病[2]。顯性肝性腦病患者具有明顯的臨床特征，如血氨水平異常升高、肝代謝指標(biāo)紊亂、腦血流動(dòng)力學(xué)異常、認(rèn)知功能障礙等[3]。輕微型肝性腦病缺乏明顯的臨床癥狀，文獻(xiàn)[4-5]對(duì)于輕微型肝性腦病是否存在血氨水平升高、腦血流動(dòng)力學(xué)和認(rèn)知功能障礙的報(bào)道結(jié)果不一，這給輕微型肝性腦病的臨床診斷與防治帶來(lái)了影響。本研究對(duì)輕微型老年肝性腦病患者血氨、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況進(jìn)行研究，并分析其對(duì)認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究方案經(jīng)西安鳳城醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選取2017年1月至2019年1月西安鳳城醫(yī)院收治的63例輕微型老年肝性腦病患者作為肝性腦病組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選病例符合《中國(guó)肝性腦病診治共識(shí)意見(jiàn)》[6]的肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合國(guó)際肝性腦病和氨代謝協(xié)會(huì)SONIC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的輕微型肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；(2)老年人(年齡63～80歲)；(3)資料齊全，簽署知情同意書，同時(shí)了解臨床實(shí)驗(yàn)方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中毒性腦疾病、代謝性腦疾病、暴力性顱內(nèi)損傷病例；(2)合并血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病的病例；(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、服用精神神經(jīng)藥物的病例；(4)臨床依從性差，參與性差的病例。另選取同期63例健康人作為對(duì)照組。肝性腦病組男32例，女31例；年齡63～80歲，平均(69.3±5.4)歲；基礎(chǔ)疾病分布：肝衰竭25例，肝硬化28例，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)10例。對(duì)照組男33例，女30例；年齡64～80歲，平均(69.6±5.3)歲。對(duì)照組和肝性腦病組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)肝性腦病組和對(duì)照組進(jìn)行血氨、肝功能指標(biāo)、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)及認(rèn)知功能評(píng)估，并分析血氨、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與認(rèn)知功能評(píng)分之間的相關(guān)性。(1)血清指標(biāo)，包括血氨及肝功能指標(biāo)，其中肝功能指標(biāo)包括總膽紅素(TBIL)、清蛋白(ALB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，采集所有研究對(duì)象外周靜脈血2 mL，離心處理得到血清后，采用全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。(2)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括腦主動(dòng)脈收縮期峰值速度(VP)、 腦主動(dòng)脈舒張末期峰值速度(VD)、 腦動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、 腦動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)，采用經(jīng)顱多普勒超聲檢查。(3)認(rèn)知功能評(píng)估，采用韋氏成人認(rèn)知功能評(píng)測(cè)量表(WAIS)進(jìn)行測(cè)定，記錄語(yǔ)言認(rèn)知、操作認(rèn)知、智商體現(xiàn)3個(gè)維度的測(cè)評(píng)得分及WAIS總評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1兩組血氨及肝功能指標(biāo)水平比較 肝性腦病組血氨、TBIL、ALT、ALB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血氨及肝功能指標(biāo)水平比較

2.2兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 肝性腦病組VP、VD、PI水平均低于對(duì)照組，而RI水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.3兩組WAIS評(píng)分比較 肝性腦病組WAIS評(píng)分(包括語(yǔ)言認(rèn)知、操作認(rèn)知、智商體現(xiàn)及WAIS總評(píng)分)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組WAIS評(píng)分比較分)

2.4血氨、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平與WAIS評(píng)分的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，血氨水平與WAIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.584，P<0.05)；腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平與WAIS評(píng)分均存在相關(guān)性，VP、VD、PI水平與WAIS評(píng)分均呈正相關(guān)(r=0.613、0.743、0.684，P<0.05)，RI水平與WAIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.826，P<0.05)。

3 討 論

迄今為止，肝性腦病的發(fā)生機(jī)制并未完全闡明，但已經(jīng)被證實(shí)是多種因素共同作用的結(jié)果，如代謝功能紊亂和神經(jīng)毒素積累的共同作用，其中血氨水平異常升高是其主要發(fā)病機(jī)制之一[7]。病情嚴(yán)重的肝臟疾病患者其肝功能障礙會(huì)導(dǎo)致肝臟代謝物轉(zhuǎn)化和清除的毒素物質(zhì)減少，可使血氨過(guò)度產(chǎn)生而不能排出，而血氨對(duì)神經(jīng)組織具有很強(qiáng)的毒性。有研究顯示，氨可通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織，腦中唯一能夠代謝氨的星形膠質(zhì)細(xì)胞分泌減少，從而產(chǎn)生腦神經(jīng)氨毒作用損傷，對(duì)肝臟疾病患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[8]。另外，門靜脈高壓是肝病患者的常見(jiàn)癥狀，其可導(dǎo)致頸靜脈、門靜脈內(nèi)徑增寬，從而使大腦動(dòng)脈血流速度降低和血流量增大，對(duì)大腦血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，如血流量增大可導(dǎo)致過(guò)多血流未經(jīng)肝臟解毒而直接循環(huán)進(jìn)入大腦，導(dǎo)致血氨過(guò)多進(jìn)入大腦，引起肝性腦病[9]。從目前臨床研究來(lái)看，血氨、肝功能指標(biāo)、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平異常是肝性腦病病理發(fā)展中的重要因素，而神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙等則是其主要臨床表現(xiàn)。

肝性腦病作為一種以肝代謝功能異常(紊亂)為病理基礎(chǔ)的疾病，其發(fā)生和發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)復(fù)雜的病理變化過(guò)程，必然經(jīng)歷一個(gè)病情由輕到重的過(guò)程。在國(guó)際肝性腦病和氨代謝協(xié)會(huì)的肝性腦病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定前，臨床并未對(duì)輕微型肝性腦病引起足夠重視，對(duì)輕微型肝性腦病患者血氨、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的異常表現(xiàn)臨床仍然缺乏足夠的了解。本研究中肝性腦病組血氨、TBIL、ALT、ALB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；肝性腦病組VP、VD、PI水平均低于對(duì)照組，而RI水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，輕微型老年肝性腦病亦可存在血氨水平升高、腦血流速度減慢、腦血流阻力提升等。認(rèn)知能力是基于大腦皮層正常功能上獲取知識(shí)的過(guò)程或心理活動(dòng)，任何因素包括血氨、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平異常等所引起的大腦功能障礙或大腦結(jié)構(gòu)異常均可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[10]。有研究顯示，認(rèn)知功能下降是輕微型老年肝性腦病常見(jiàn)臨床顯性表現(xiàn)，其可能與大腦中血氨-谷氨酸-一氧化氮途徑所致的神經(jīng)功能缺損有關(guān)[11]。臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，改善血氨水平可有效改善肝性腦病大鼠認(rèn)知功能下降情況[12-13]。有研究證實(shí)，輕微型老年肝性腦患者血氨水平升高可改變多種大腦皮質(zhì)層蛋白表達(dá)，如大腦中突觸蛋白異常會(huì)導(dǎo)致記憶力下降[14]。同時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變也導(dǎo)致大腦皮層線粒體功能障礙和能量損失，尤其是門靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的不穩(wěn)定性，可導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境失衡，導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂，影響腦組織血氨清除能力[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，血氨水平與WAIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(VP、VD、PI)水平與WAIS評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)，RI水平與WAIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，由此表明，輕微型老年肝性腦病人群的認(rèn)知功能障礙與血氨水平升高、腦血流速度減慢、腦血流阻力增大等密切相關(guān)，這不僅可解釋輕微型老年肝性腦病存在認(rèn)知功能障礙的原因，也可對(duì)輕微型老年肝性腦病的臨床治療起指導(dǎo)作用。

綜上所述，輕微型老年肝性腦病存在血氨水平升高、腦血流速度減慢、腦血流阻力提升、認(rèn)知功能障礙等，且血氨、腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平異常與認(rèn)知功能障礙之間均密切相關(guān)，對(duì)輕微型老年肝性腦病的臨床防治起指導(dǎo)作用。