梁灼健，何慧燕，趙 鑫，秦 娟，廖秋燕，戴 勇，湯冬娥

廣東省深圳市人民醫(yī)院臨床研究中心，廣東深圳 518020

產(chǎn)前診斷是妊娠期間通過各種手段檢測胎兒生長發(fā)育狀況及是否患有遺傳病的主要手段，對預(yù)防出生缺陷、提高出生人口素質(zhì)有重要意義。染色體是遺傳物質(zhì)的載體，染色體核型分析能夠準確反映胎兒染色體是否發(fā)生了異常，是產(chǎn)前診斷的金標準。因此，對有產(chǎn)前診斷指征的孕婦進行染色體核型分析，對產(chǎn)前診斷有重要指導(dǎo)意義。本研究對2017年6月至2020年10月在本院就診的有不同產(chǎn)前診斷指征孕婦的臍帶血染色體核型結(jié)果進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年10月于本院產(chǎn)前診斷中心就診、經(jīng)遺傳咨詢有產(chǎn)前診斷指征的3 252例孕婦作為研究對象，就診時年齡17～47歲，孕周16～26周。知情并簽署知情同意書后，經(jīng)臍靜脈穿刺。

1.2產(chǎn)前診斷指征 高齡孕婦(預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲)、血清學(xué)篩查高風(fēng)險或臨界風(fēng)險、產(chǎn)前超聲檢查提示胎兒結(jié)構(gòu)或其他軟指標發(fā)育異常、有不良孕產(chǎn)史、夫婦一方染色體核型異常等，以及無產(chǎn)前診斷指征而自愿要求進行臍靜脈穿刺的孕婦。

1.3方法 在B超引導(dǎo)下經(jīng)臍靜脈穿刺，抽取1 mL臍帶血注于肝素抗凝管，取0.4 mL接種至臍帶血培養(yǎng)基(廣州拜迪生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))，37 ℃培養(yǎng)70 h，取濃度為40 μg/mL的秋水仙素80 μL加入培養(yǎng)細胞中，2 h后常規(guī)制片、染色，最后使用萊卡染色體全自動掃描儀(GSL120)進行掃描、分析。每例孕婦計數(shù)30個分裂相，核型分析至少5個，存在數(shù)目異常至少計數(shù)50個分裂相。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1染色體異常情況 3 252例臍帶血共檢出染色體異常核型182例，異常檢出率為5.60%，其中染色體數(shù)目異常141例(77.47%)，染色體結(jié)構(gòu)異常41例(22.53%)。141例染色體數(shù)目異常中性染色體數(shù)目異常69例(48.93%)，21-三體56例(39.72)，18-三體9例(6.38%)，13-三體3例(2.13%)，多1條標記染色體4例(2.84%)；41例染色體結(jié)構(gòu)異常中易位、缺失、衍生均為11例(26.83%)，倒位8例(19.51%)。

2.2不同產(chǎn)前診斷指征的異常核型檢出情況 3 252例不同產(chǎn)前診斷指征臍帶血染色體異常核型檢出率如下：夫婦一方染色體異常核型13.79%(4/29)，產(chǎn)前超聲檢查異常7.09%(60/846)，高齡孕婦7.05%(68/964)，血清學(xué)篩查聯(lián)合產(chǎn)前超聲檢查異常3.86%(10/259)，血清學(xué)篩查高風(fēng)險或臨界風(fēng)險2.70%(13/482)，有不良孕產(chǎn)史1.05%(1/95)，NIPT異常46.77%(87/186)，各項產(chǎn)前診斷指征與NIPT異常比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.86、196.56、210.94、116.95、204.84、61.12，P<0.05)；NIPT聯(lián)合產(chǎn)前超聲檢查異常(64.29%)與單項NIPT異常比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NIPT聯(lián)合血清學(xué)篩查(60.00%)與單項NIPT異常比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NIPT聯(lián)合血清學(xué)篩查和產(chǎn)前超聲檢查異常(40.00%)與單項NIPT異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；產(chǎn)前超聲檢查異常與血清學(xué)篩查高風(fēng)險或臨界風(fēng)險比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高齡孕婦異常核型檢出率[7.05%(68/964)]與非高齡孕婦[4.98%(114/2 288)]比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.51，P<0.05)；964例高齡孕婦21-三體、18-三體、13-三體、 9-三體 、性染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常核型異常檢出率分別為2.90%、0.52%、0.21%、0.10%、2.39%、0.93%；2 288例非高齡孕婦21-三體、18-三體、13-三體、+mar、性染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常核型異常檢出率分別為1.22%、0.17%、0.04%、0.17%、1.97%、1.40%。高齡孕婦21-三體檢出率與非高齡孕婦比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.32，P<0.05)；高齡孕婦其他異常核型檢出率與非高齡孕婦比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。高齡孕婦中NIPT聯(lián)合血清學(xué)篩查異常2例，NIPT聯(lián)合超聲檢查異常10例，異常核型檢出率均達100.00%，明顯高于非高齡孕婦的檢出率[44.44%(8/18)、50.00%9(4/8)]。

3 討 論

造成出生缺陷的因素有環(huán)境因素(10%)、遺傳因素(25%)、環(huán)境與遺傳因素相互作用及原因不明因素(65%)[1]。因遺傳因素造成的出生缺陷，現(xiàn)階段暫無有效的治療手段，只能通過產(chǎn)前診斷減少異常新生兒出生。染色體核型分析是診斷胎兒是否患有遺傳病的重要手段，但是有創(chuàng)的采樣操作容易引起宮內(nèi)感染和胎兒流產(chǎn)，因此，臨床需要通過產(chǎn)前篩查后再進行染色體核型分析，這樣既能減少對孕婦的傷害，又能提高檢出率。因此，臨床合理應(yīng)用產(chǎn)前診斷指征對產(chǎn)前診斷意義重大。染色體病指染色體因病理條件或受某些環(huán)境誘發(fā)因素影響而發(fā)生數(shù)目異常或結(jié)構(gòu)畸變，此變化可造成遺傳物質(zhì)增減或者位置改變，而原來的遺傳信息控制性狀將不顯現(xiàn)或出現(xiàn)異常，結(jié)果可導(dǎo)致該個體死亡或表現(xiàn)出各種癥狀。其中染色體非整倍體數(shù)目異常較為常見，結(jié)構(gòu)異常較為少見。本研究染色體異常核型檢出率為5.60%，其中數(shù)目異常占77.47%，結(jié)構(gòu)異常占22.53%，數(shù)目異常是結(jié)構(gòu)異常的3倍多，數(shù)目異常與結(jié)構(gòu)異常的比例與羅艷等[2]研究結(jié)果相近。數(shù)目異常中異常率最高的為性染色體數(shù)目異常(69例)，其次為21-三體(56例)，此結(jié)果與武堅銳等[3]研究中21-三體發(fā)生率最高有所不同，其原因可能為標本統(tǒng)計地區(qū)與標本類型有所不同所致。

血清學(xué)篩查是傳統(tǒng)的產(chǎn)前檢查項目，甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、游離雌三醇等血清標志物與唐氏綜合征密切相關(guān)。本研究血清學(xué)篩查高風(fēng)險或臨界風(fēng)險異常核型檢出率為2.70%，與其他產(chǎn)前診斷指征比較，異常核型檢出率相對較低。血清學(xué)篩查還有另外一個作用，能檢查出神經(jīng)管缺陷、胎盤異常、母體腫瘤等[4]，再加上高靈敏度[5]的檢測特點，使血清學(xué)篩查成為當(dāng)前產(chǎn)前診斷不可缺少的一個項目。產(chǎn)前超聲檢查能安全有效地檢測胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況，同時，超聲檢查指標異常對胎兒染色體異常有一定提示作用[6]。本研究產(chǎn)前超聲檢查異常核型檢出率為7.09%，明顯高于血清學(xué)篩查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨著科技的進步，超聲儀器分辨率不斷提高，產(chǎn)前超聲檢查給臨床提供更多的異常核型指標，使產(chǎn)前超聲檢查對染色體異常核型的檢出更具靈敏度與特異度。胎兒的染色體遺傳于父母，父母染色體異常是胎兒染色體異常的主要原因。本研究夫婦一方染色體異常核型檢出率為13.79%，明顯高于血清學(xué)篩查與產(chǎn)前超聲檢查，并且當(dāng)染色體發(fā)生平衡易位、倒位時暫無其他手段能檢出。因此，當(dāng)夫婦一方染色體異常時，建議孕婦按規(guī)定直接進行穿刺檢查染色體核型。本研究有不良孕產(chǎn)史孕婦異常核型檢出率為1.05%，均低于其他產(chǎn)前診斷指征，可能與引起不良孕產(chǎn)史的誘因太多有關(guān)[7]。

NIPT是一種無創(chuàng)的產(chǎn)前篩查技術(shù)，本研究NIPT高風(fēng)險的異常核型檢出率最高(46.77%)。NIPT對唐氏篩查的特異度很高，與其他產(chǎn)前診斷指征相比結(jié)果最接近臍帶血的染色體異常核型檢出率，與中孕期三聯(lián)血清學(xué)篩查比較，檢出率可升高數(shù)十倍，此結(jié)果與張舫等[8]研究產(chǎn)前診斷指征與羊水異常核型檢出率相似。本研究發(fā)現(xiàn)，NIPT聯(lián)合產(chǎn)前超聲檢查(64.29%)、NIPT聯(lián)合血清學(xué)篩查(60.00%)的異常核型檢出率明顯高于單項NIPT異常。由此可見，聯(lián)合檢測與單項檢測比較，有更高的特異度與靈敏度。NIPT也有其局限性，NIPT僅對21、13、18-三體，性染色體數(shù)目異常有較高的篩查能力，其陰性結(jié)果仍無法證明其他染色體是否發(fā)生異常，同時NIPT不適合于多胎及自身染色體異常的孕婦檢查[9]。因此，在條件允許的情況下,當(dāng)NIPT指標發(fā)生異常時，還是建議進行介入性產(chǎn)前診斷；當(dāng)條件不允許時，可以適當(dāng)結(jié)合其他產(chǎn)前診斷指征，盡可能提高出生缺陷檢出率。

隨著年齡的增長，卵細胞老化會越來越嚴重，加上環(huán)境因素的影響，卵細胞染色體異常率會逐漸增高，特別是染色體不分離的現(xiàn)象，與卵細胞的老化密切相關(guān)[10]。本研究高齡組異常核型檢出率(7.05%)明顯高于非高齡組(4.98%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),由此可見，高齡孕婦可以作為一項獨立的高危因素應(yīng)用于產(chǎn)前診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦中NIPT聯(lián)合血清學(xué)篩查異常2例，NIPT聯(lián)合超聲檢查異常10例，異常核型檢出率均達100.00%，明顯高于非高齡孕婦的檢出率[44.44%(8/18)、50.00%(4/8)]，雖然病例數(shù)不多，但是這2個組合的高檢出率應(yīng)引起重視，特別是對于一些無法進行穿刺或者胎兒來之不易、不愿接受穿刺的家庭，NIPT聯(lián)合血清學(xué)篩查及產(chǎn)前超聲檢查能很大程度地提高異常檢出率，減少漏診與誤診發(fā)生。高齡孕婦唐氏綜合征發(fā)生率明顯高于非高齡孕婦，本研究高齡孕婦21、18、13-三體發(fā)生率(2.90%、0.52%、0.21%)明顯高于非高齡孕婦(1.22%、0.17%、0.04%)。高齡孕婦21-三體發(fā)生率與非高齡孕婦比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；高齡孕婦18、13-三體與非高齡孕婦比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，21-三體的發(fā)生率與孕婦的年齡密切相關(guān)，并且隨年齡增加，有上升趨勢。高齡孕婦性染色體數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常與非高齡孕婦比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，此結(jié)果與王麗霞等[11]的分析一致。由此可見，卵細胞染色體不分離的現(xiàn)象不是單純的紡錘體老化所致，還與其他因素有關(guān)。

綜上所述，產(chǎn)前診斷指征與胎兒染色體異常密切相關(guān)，臨床應(yīng)結(jié)合孕婦自身情況，制訂合理的篩查與診斷方案，提高異常檢出率，減少出生缺陷發(fā)生。