周冬梅

摘要：通過對(duì)來訪學(xué)生的問題描述進(jìn)行分析，確定來訪者的問題屬于高中生常見的心理問題，強(qiáng)迫與焦慮癥狀為中度。在與來訪學(xué)生進(jìn)行溝通協(xié)商后確定咨詢方案，運(yùn)用認(rèn)知行為療法對(duì)其進(jìn)行焦慮情緒調(diào)節(jié)，運(yùn)用“暴露—反應(yīng)預(yù)防”改善來訪者強(qiáng)迫癥狀。通過咨詢，來訪學(xué)生的焦慮情緒和強(qiáng)迫狀態(tài)得到了基本解決，達(dá)到了良好的咨詢效果。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)迫;焦慮;認(rèn)知行為療法

中圖分類號(hào)：G44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-2684（2022）08-0040-03

一、案例概況

來訪學(xué)生小林（化名），男，16歲，高一年級(jí)在讀學(xué)生，身高1米65，體態(tài)正常。

小林出生于2004年，母親懷孕足月生產(chǎn)，發(fā)育正常。在家中排行老大，有一妹妹比其小5歲，在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)學(xué)校讀小學(xué)。父母經(jīng)營小生意，為個(gè)體經(jīng)營戶。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，父母感情和睦。

小林3歲前同爺爺奶奶居住，爺爺古板，奶奶喜歡嘮叨。3歲后由父母接到身邊一直照料至今，媽媽性格固執(zhí)，但對(duì)子女比較溺愛;爸爸是個(gè)急性子，愛發(fā)脾氣。小林5歲左右得過哮喘，之后腸胃不好，從那以后就常常自覺身體不好。

二、主述和個(gè)人陳述

（一）來訪學(xué)生主訴

首先是焦慮、緊張。小林感覺自己疫情期間的學(xué)習(xí)比較懶散，導(dǎo)致入校學(xué)習(xí)一個(gè)月，就開始異常緊張和焦慮，學(xué)習(xí)壓力很大。與此同時(shí)，小林覺得疫情防控期間學(xué)校排隊(duì)錯(cuò)峰吃飯很耽誤時(shí)間，因?yàn)榉浅？粗爻煽儯芸汲煽儾焕硐?，小林都?huì)郁悶很久，害怕別人對(duì)自己的負(fù)面評(píng)價(jià)。

其次是強(qiáng)迫，追求完美。小林希望自己的物品完美無缺，有點(diǎn)小破損都覺得很遺憾，例如寫字時(shí)如果沒有封口，就會(huì)覺得很難受，必須把口封上;走在路上，如果不小心把左腳的鞋子弄響，那就一定要把右腳的鞋子故意弄響，才會(huì)覺得平衡。

（二）來訪學(xué)生自我陳述

從小我就比較內(nèi)向，不喜歡和同學(xué)、朋友一起玩，對(duì)于親戚，我也不愿意多打招呼。但是很在意別人對(duì)自己的看法，擔(dān)心負(fù)面評(píng)價(jià)，害怕別人看不起我。

成績考得不好，我會(huì)出現(xiàn)煩躁不安癥狀，總感覺緊張、焦慮。近期噩夢(mèng)多，易醒，醒后感覺頭痛、疲勞，全身無力，有酸痛感。上課時(shí)注意力不能集中，我感覺自己記憶力也不好，內(nèi)心痛苦。不喜歡夏天，覺得自己身體不好和夏天的炎熱有很大關(guān)系，擔(dān)心兩年后夏天的高考。焦慮緊張的時(shí)候，我會(huì)有很多強(qiáng)迫行為和想法。

三、心理評(píng)估

根據(jù)病與非病的三原則，來訪學(xué)生的知情意是統(tǒng)一的，對(duì)自己的心理問題有自知力，求助意愿較為強(qiáng)烈，無幻聽、幻視和妄想等精神病性癥狀，可以排除精神疾病。

來訪學(xué)生表現(xiàn)為焦慮，是對(duì)將來現(xiàn)實(shí)情景的過度擔(dān)心，當(dāng)他已清楚潛在的不利后果，焦慮性的思維會(huì)停止，排除焦慮癥。來訪學(xué)生雖然情緒低落，對(duì)未來悲觀，但沒有抑郁癥的特征性癥狀，如嚴(yán)重情緒低落、興趣減退、行動(dòng)遲緩等，可以排除抑郁癥。來訪學(xué)生的癥狀持續(xù)時(shí)間為一年，加重一個(gè)月，社會(huì)功能有所降低（飲食、睡眠受影響）但尚未損壞，有中度的情緒表現(xiàn)（抑郁、焦慮、強(qiáng)迫），對(duì)思維邏輯無影響，屬于嚴(yán)重心理問題范疇。

四、心理測(cè)量結(jié)果

采用SCL-90癥狀自評(píng)量表評(píng)估，來訪學(xué)生測(cè)試得分如下：總分為138;陽性項(xiàng)目數(shù)為54;陰性項(xiàng)目數(shù)為26;項(xiàng)目均分為2.56。（如表1）

強(qiáng)迫癥狀（中度）：主要指來訪學(xué)生那種明知沒有必要但又無法擺脫的無意義的思想、沖動(dòng)、行為等表現(xiàn)，還有一些比較一般的感知障礙（如“腦子變空了”“記憶力不行”等），也反映在這一因子中。

焦慮（中度）：包括一些通常臨床上明顯與焦慮癥狀相聯(lián)系的癥狀與體驗(yàn)。一般指無法靜息、神經(jīng)過敏、緊張等癥狀，以及由此產(chǎn)生的軀體征象 （如震顫）。那種游離不定的焦慮及驚恐發(fā)作是本因子的主要內(nèi)容，它還包括一個(gè)反映“解體”的項(xiàng)目。

五、咨詢目標(biāo)確定

根據(jù)以上心理評(píng)估與測(cè)量，確定如下咨詢目標(biāo)。

近期目標(biāo)：緩解焦慮情緒，改善睡眠和飲食狀況。

遠(yuǎn)期目標(biāo)：改善來訪學(xué)生的強(qiáng)迫思維和行為，完善來訪學(xué)生的個(gè)性品質(zhì)，促進(jìn)來訪學(xué)生的心理健康和發(fā)展。

六、咨詢過程

第一階段：建立有效的咨詢關(guān)系，以來訪學(xué)生為中心，傾聽、共情為主，積極關(guān)注。

讓來訪學(xué)生慢慢梳理生活中的主要事件，分析自己對(duì)事件的應(yīng)對(duì)辦法，輔導(dǎo)老師用傾聽、共情、積極關(guān)注的態(tài)度，讓來訪學(xué)生覺得被了解、重視、關(guān)心，從而信任輔導(dǎo)老師，愿意開放經(jīng)驗(yàn)，與輔導(dǎo)老師一起探索問題。由于從小和爺爺奶奶生活在一起，來訪學(xué)生大多時(shí)間跟隨爺爺奶奶做農(nóng)田的事，沒有和院子里的小朋友一起玩耍，加上爺爺比較嚴(yán)厲，所以性格從小就比較內(nèi)向，沒有和同齡人交往的技巧。后期和父母生活中，由于身體原因，媽媽對(duì)其有過度保護(hù)，導(dǎo)致來訪學(xué)生對(duì)于挫折的耐受力很差，父親的暴躁讓來訪學(xué)生變得敏感，對(duì)問題的出現(xiàn)也常常歸因?yàn)椴豢筛淖兊耐庖颍ㄈ缣鞖狻嬍车龋?，覺得自己沒辦法改變現(xiàn)狀，從而導(dǎo)致對(duì)自己的狀態(tài)沒有掌控感。當(dāng)不利于來訪學(xué)生的事情發(fā)生時(shí)，沒有處理辦法;當(dāng)有利于自己的事情發(fā)生時(shí)，患得患失。

第二階段：運(yùn)用認(rèn)知行為療法，對(duì)來訪學(xué)生進(jìn)行焦慮情緒調(diào)節(jié)。

16歲是自我同一性形成的關(guān)鍵時(shí)期，也是價(jià)值觀、人生觀形成的重要時(shí)期，但是由于這個(gè)年齡段的不成熟性，導(dǎo)致來訪學(xué)生的想法過于片面。

認(rèn)知行為療法之父埃利斯認(rèn)為，讓人們產(chǎn)生困擾的不是事件本身，而是人們對(duì)這些事情的想法。認(rèn)知行為療法是一種短期治療的方式，它更多關(guān)注“現(xiàn)在”而非過去。經(jīng)過第一階段建立良好關(guān)系后，針對(duì)來訪學(xué)生的焦慮緊張情緒，輔導(dǎo)老師通過認(rèn)知行為療法同來訪學(xué)生進(jìn)行新的探討。輔導(dǎo)老師首先向來訪學(xué)生介紹情緒ABC基本理論，使來訪學(xué)生明白自己情緒困擾的根本原因在于想法和信念的不合理，并說明其不合理信念與緊張、焦慮情緒之間的關(guān)系。其次，幫助來訪學(xué)生找出不合理信念并進(jìn)行質(zhì)辯。對(duì)來訪學(xué)生的“夏天是不幸運(yùn)的”“別人根本看不起自己”“自己的身體很不好所以導(dǎo)致學(xué)習(xí)不好”等信念進(jìn)行澄清與質(zhì)辯，指出這些想法具有災(zāi)難化、極端化、絕對(duì)化等特點(diǎn)，輔導(dǎo)老師同來訪學(xué)生一起對(duì)這些不合理的信念進(jìn)行辯論，幫助來訪學(xué)生認(rèn)清其信念的不合理性，并放棄這些不合理的信念。并幫助來訪學(xué)生建立新的合理觀念，用合理觀念代替不合理的思維方式，避免來訪學(xué)生陷入負(fù)面情緒的惡性循環(huán)。

最后，建立新的合理觀念后，給來訪學(xué)生指派認(rèn)知家庭作業(yè)，在生活中遇到引起焦慮、緊張情緒的事件后，列出事件，找出不合理信念，質(zhì)疑辯駁，產(chǎn)生新的合理想法，如用“可能”代替“必須”，用“最好”代替“應(yīng)該”，用“偶爾”代替“絕對(duì)”。通過新的信念和自我暗示，來訪學(xué)生會(huì)用不同的方式去思考和行動(dòng)，這也會(huì)帶給來訪學(xué)生不同的感受和動(dòng)力。

第三階段：運(yùn)用“暴露—反應(yīng)預(yù)防”，改善來訪學(xué)生的強(qiáng)迫想法和行為。

來訪學(xué)生的“希望自己的物品完美無缺，有點(diǎn)小破損都覺得很遺憾”“自己寫字，如果沒有封口，就會(huì)覺得很難受，必須把口封上”“走在路上，如果不小心把左腳的鞋子弄響，那就一定要把右腳的鞋子故意弄響，才會(huì)覺得平衡”等，都屬于強(qiáng)迫想法和強(qiáng)迫行為，或多或少地影響了他的正常生活，這也是來訪學(xué)生主訴的問題。針對(duì)來訪學(xué)生這一狀況，在認(rèn)知行為改變的基礎(chǔ)上，輔導(dǎo)老師采用“暴露—反應(yīng)預(yù)防”來改善來訪學(xué)生的強(qiáng)迫狀態(tài)?！氨┞丁磻?yīng)預(yù)防”是讓來訪學(xué)生想象能夠引起強(qiáng)迫行為的情景或讓其真的暴露于引起強(qiáng)迫行為的情景，此時(shí)將引起來訪學(xué)生強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)（焦慮、緊張不安、憤怒等），來訪學(xué)生為了抵制這些情緒，會(huì)采用強(qiáng)迫行為來緩解緊張情緒。如果此時(shí)容許來訪學(xué)生采取強(qiáng)迫行為，則來訪學(xué)生的焦慮和沖動(dòng)將立即下降;如果不讓其進(jìn)行強(qiáng)迫行為，而指導(dǎo)其進(jìn)行放松練習(xí)，則一段時(shí)間后，不適和沖動(dòng)也會(huì)逐漸降低，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)強(qiáng)迫行為這一“反應(yīng)”的預(yù)防，通過反復(fù)練習(xí)將最終實(shí)現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀的緩解。

首先，輔導(dǎo)老師讓來訪學(xué)生通過深呼吸和漸進(jìn)式肌肉放松等方法進(jìn)行常規(guī)的放松練習(xí)。其次，輔導(dǎo)老師和來訪學(xué)生一起列出引起強(qiáng)迫行為的情景，并對(duì)每一項(xiàng)進(jìn)行恐懼等級(jí)評(píng)分，越恐懼越回避則評(píng)分越高。進(jìn)行0到10的評(píng)分，0分代表“一點(diǎn)恐懼或焦慮都沒有”，10分代表“極度的恐懼或焦慮”。最后，來訪學(xué)生在輔導(dǎo)老師的引導(dǎo)下，按從低分到高分排序，逐步進(jìn)行想象暴露和現(xiàn)實(shí)暴露。首先設(shè)定初次暴露的等級(jí)，與來訪學(xué)生協(xié)商，從來訪學(xué)生可以忍受的水平開始，重復(fù)暴露、練習(xí)，直到恐懼和焦慮的等級(jí)減半，才可以嘗試進(jìn)入下一個(gè)等級(jí)。在暴露中不要回避，要試著忍受這個(gè)過程中產(chǎn)生的焦慮、恐懼及其他的各種不舒服，用放松的方式替代。

六、咨詢效果評(píng)估

（一） SCL-90癥狀自評(píng)量表后測(cè)

后測(cè)結(jié)果為：總分為110;陽性項(xiàng)目數(shù)為49;陰性項(xiàng)目數(shù)為31;陽性項(xiàng)目均分為2.24。

前后對(duì)比發(fā)現(xiàn)，來訪學(xué)生的焦慮情緒明顯得到緩解，強(qiáng)迫狀態(tài)得到改善。

（二）來訪學(xué)生自我評(píng)估

通過咨詢，來訪學(xué)生的焦慮情緒得到了緩解，了解了不合理想法和信念對(duì)情緒、學(xué)習(xí)的影響，在現(xiàn)實(shí)生活中會(huì)繼續(xù)使用ABC方法改善自己的情緒狀態(tài)。咨詢后，強(qiáng)迫狀態(tài)也在逐步消失，心情平靜了許多，失眠現(xiàn)象消失了，在夏天也能平靜地學(xué)習(xí)、生活，自信心提高了很多，且開始嘗試結(jié)交新的朋友。

（三）輔導(dǎo)老師評(píng)估

咨詢的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)，來訪學(xué)生的焦慮、緊張狀態(tài)得到了有效緩解，強(qiáng)迫行為和想法基本消除，對(duì)身體的關(guān)注更少，將更多的注意力用于學(xué)習(xí)和生活，咨詢效果良好。

編輯/張國憲 終校/衛(wèi) 虹