錢苗　夏艷　孫婕　張翼　宋寧?kù)o

[摘 要] 目的：觀察認(rèn)知行為療法聯(lián)合咪唑斯汀治療慢性濕疹的臨床療效。方法：對(duì)來我院門診就診的慢性濕疹患者，隨機(jī)分組治療組和對(duì)照組，治療組采用咪唑斯汀聯(lián)合認(rèn)知療法，對(duì)照組僅采用咪唑斯汀藥物治療；對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較，并統(tǒng)計(jì)不同組患者在生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間方面變化，對(duì)治療方法進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。結(jié)果：經(jīng)過短期治療后，兩組患者的癥狀均迅速改善，濕疹、瘙癢和皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分均得到改善，在隨訪9月后，對(duì)照組的患者評(píng)分開始走高，并與治療組患者有著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。在復(fù)發(fā)率方面，最終隨訪12月時(shí)，治療組患者復(fù)發(fā)率為75%少于對(duì)照組的93.5%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：認(rèn)知行為療法配合咪唑斯汀治療慢性濕疹在幫助患者改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少?gòu)?fù)發(fā)方面具有一定療效。

[關(guān)鍵詞] 慢性濕疹；認(rèn)知行為療法；咪唑斯?。簧钯|(zhì)量

中圖分類號(hào)：R751 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-012-03

DOI：10.11876/mimt201606005

慢性濕疹（chronic eczema，CE）是皮膚科常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，易反復(fù)，病程長(zhǎng)，對(duì)患者生理及心理都帶來較大痛苦，強(qiáng)烈的瘙癢往往嚴(yán)重影響到患者的正常生活和工作[1]。資料顯示[2-3]，CE患者心理健康狀態(tài)總體上比正常健康人群差，并存在多種不利心理狀態(tài)。我們的前期問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)CE患者的軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐懼因子均高于正常人群。提示心理健康狀況對(duì)CE患者的治療和預(yù)后有著重要影響。

認(rèn)知行為療法是一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向心理治療方法，其著眼于患者不合理的認(rèn)知，通過改變患者對(duì)已，對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題[4]。使用認(rèn)知療法調(diào)整患者心理狀況，對(duì)研究CE發(fā)病原因、治療及預(yù)后均具有重要意義。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 病例選擇

患者均為本院2013年1月-2014年12月皮膚科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科門診中能夠堅(jiān)持用藥，并能定期隨訪的慢性濕疹患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程>3個(gè)月；③初中以上文化程度；④年齡16～65歲；⑤自愿并能獨(dú)立完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)咪唑斯汀成分過敏患者；②在就診前1周服用抗組胺藥、非甾體抗炎藥、抗膽堿能藥、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、抗精神病藥、任何抗過敏藥或止癢藥、接受過任何糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；③妊娠及哺乳期婦女；④嚴(yán)重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴(yán)重感染；⑤糖尿病、精神病、吸毒、酗酒者；⑥不按醫(yī)囑用藥及不能定期隨訪者。

1.2 試驗(yàn)方法

本試驗(yàn)為前瞻性隊(duì)列臨床試驗(yàn)。采用EXCEL電子表隨機(jī)數(shù)發(fā)生器將病人按照1：1比例隨機(jī)分為兩組，兩組分別接受基于認(rèn)知行為療法的特殊治療和常規(guī)的抗組胺藥物治療：治療組采用咪唑斯汀緩釋片（皿治林，西安楊森）+外用中效糖皮質(zhì)激素（派瑞松，西安楊森）+認(rèn)知行為療法進(jìn)行治療；對(duì)照組僅采用咪唑斯汀緩釋片+外用中效糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。兩組患者藥物治療均為期為3個(gè)月。對(duì)患者開始治療后的第1、3、6、9、12月對(duì)患者治療狀況進(jìn)行記錄。

1.3 試驗(yàn)過程中復(fù)發(fā)患者

本研究采用意向型分析方法，對(duì)于在隨訪過程中無法忍受瘙癢的患者及時(shí)給予中效糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，患者記為復(fù)發(fā)，其之后的相關(guān)療效判定評(píng)分仍然計(jì)入原組統(tǒng)計(jì)。

1.4 認(rèn)知行為療法

通過與患者的溝通，為患者建立認(rèn)知行為療法工作目標(biāo)表（詳見表1），針對(duì)不同的患者的行為與問題進(jìn)行認(rèn)知行為療法的運(yùn)用如松弛術(shù)，引導(dǎo)想象，分散注意力，音樂療法，生物反饋等方法進(jìn)行治療。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：①參照濕疹面積及嚴(yán)重度指數(shù)（EASI）的方法[5]，在治療前后對(duì)患者的皮損進(jìn)行評(píng)分。癥狀積分下降指數(shù)（SSRI）=（治療前EASI評(píng)分-治療后EASI評(píng)分）/治療前EASI評(píng)分。當(dāng)治療后積分大于治療前積分時(shí)，SSRI定為“0”，即SSRI波動(dòng)0～1.0。無效為SSRI<20%；有效為20%≤SSRI<60%；顯效為60%≤SSRI<90%；治愈為SSRI≥90%。②視覺模擬標(biāo)尺法（VAS）[6]：以10-0分別代表劇烈瘙癢-無瘙癢，讓患者表達(dá)瘙癢情況。認(rèn)知療效評(píng)定采用皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分表（DLQI）[7]： DLQI分10個(gè)問題，內(nèi)容患者日常的5個(gè)方面。每問均設(shè)4級(jí)評(píng)分，分別為無，少些，嚴(yán)重，非常嚴(yán)重，計(jì)0、l、2、3分。從得分來判斷患者的生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越差。復(fù)發(fā)率以患者EASI評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者治療后的評(píng)分≥治療前評(píng)分，即被認(rèn)定為復(fù)發(fā)，計(jì)算兩組在隨訪12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 17.0軟件，EASI、DLQI等評(píng)分比較分別采用t 檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共入選80例，男42例，女38例，年齡16～65歲，平均（45.3±8.2）歲，被隨機(jī)分配入兩個(gè)平行組。其中治療組40例，男23例，女17例，平均年齡（43.6±7.4）歲；對(duì)照組40例，男19例，女21例，平均年齡（47.1±8.3）歲。兩組患者的性別和年齡差異均具有可比性。

2.2 失訪患者

在隨訪過程中，治療組有6例患者失訪（1例在治療后第三個(gè)月失訪，3例在治療后第6個(gè)月失訪，另2例在第9個(gè)月失訪），對(duì)照組共有3例患者失訪（均在第9個(gè)月時(shí)失訪）。失訪患者均計(jì)入復(fù)發(fā)，其后期評(píng)分選擇該組應(yīng)用最差療效評(píng)分進(jìn)行填補(bǔ)。

2.3 治療評(píng)分

EASI評(píng)分：治療前，兩組的EASI評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.2503，P>0.05）。治療1月及3月時(shí)，兩組的EASI評(píng)分均顯著下降，但兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；而在6月后，兩組的EASI評(píng)分開始逐漸上升，尤其在9月開始，對(duì)照組的評(píng)分開始快速上升，兩組之間的差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），見表2。

瘙癢VAS：治療前，兩組的VAS評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t =0.4815，P>0.05）。治療1月及3月時(shí)，兩組的瘙癢VAS評(píng)分均顯著下降，但兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）；而在6月后，治療組的瘙癢VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而對(duì)照組的評(píng)分開始出現(xiàn)上升趨勢(shì)（t =2.4914，P<0.05），兩組的瘙癢VAS評(píng)分開始逐漸上升，尤其從9月開始，對(duì)照組的評(píng)分開始快速上升，兩組之間的差距始終有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05），見表3。

與上述評(píng)分相似，DLQI評(píng)分在治療前兩組相比較并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t =0.3123，P>0.05），治療3月時(shí)，兩組患者的DLQI評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在停藥后隨訪6月時(shí)，兩組的DLQI評(píng)分保持在較低水平，且兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而在第9個(gè)月時(shí)，對(duì)照組患者的DLQI評(píng)分開始上升，兩組相較，對(duì)照組高于治療組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。在12個(gè)月的隨訪結(jié)束時(shí)，治療組的DLQI評(píng)分依然顯著低于對(duì)照組的評(píng)分，依然有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表4。

2.4 復(fù)發(fā)率

隨訪6月時(shí)對(duì)照組共有6位患者復(fù)發(fā)，治療組共有4例失訪患者視為復(fù)發(fā)；在隨訪9月時(shí)，治療組共有12位患者復(fù)發(fā)（其中6例患者失訪，視為復(fù)發(fā)），對(duì)照組有18位患者復(fù)發(fā)（其中3例患者失訪，視為復(fù)發(fā)），χ2=1.92，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在最后隨訪12月時(shí)，對(duì)照組共有37位患者復(fù)發(fā)，治療組共有30位患者復(fù)發(fā)（χ2=4.5006，P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

慢性濕疹是一種由于體內(nèi)、外誘發(fā)因子引起的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)[8]。該病癥易對(duì)患者的心理狀況產(chǎn)生較大影響，表現(xiàn)出更多身心癥狀?，F(xiàn)已明確，慢性濕疹的發(fā)生、發(fā)展與患者的個(gè)性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及社會(huì)環(huán)境有密切關(guān)系，即心理—社會(huì)因素在其發(fā)病中起重要作用[9-12]。

認(rèn)知行為療法是由認(rèn)知理論和行為治療相互吸納、相互補(bǔ)充形成的一種心理治療方法，本研究通過建立認(rèn)知行為療法工作目標(biāo)表來設(shè)定一些實(shí)際的操作方法來消退、抑制、改變和替代原來的不良行為，通過矯正技術(shù)和手段改變患者不合理的認(rèn)知觀念， 并時(shí)刻把認(rèn)知矯正與行為矯正聯(lián)系起來， 努力在兩者之間建立一種良性循環(huán)，從而使不良癥狀減輕、消失[13-14]。

結(jié)果顯示，經(jīng)過短期治療后，兩組患者的癥狀均迅速改善，濕疹、瘙癢和皮膚病生活質(zhì)量評(píng)分均得到改善，在結(jié)束治療3月時(shí)，兩組患者無論在EASI、瘙癢VAS還是DLQI評(píng)分都無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在隨訪6月時(shí)，兩組各有4與6位患者記為復(fù)發(fā)，或接受中效糖皮質(zhì)激素的治療，兩組各項(xiàng)評(píng)分略有差異（P>0.05），在9月時(shí)，治療組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；最終隨訪12月時(shí)，治療組各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，評(píng)分、復(fù)發(fā)率比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。經(jīng)過治療后的總體復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)，治療組為75%，對(duì)照組高達(dá)93.5%，兩組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

綜上所述，認(rèn)知行為療法配合咪唑斯汀等抗組胺藥治療，能夠較長(zhǎng)時(shí)間幫助慢性濕疹患者改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少患者復(fù)發(fā)。慢性濕疹的認(rèn)知行為療法與其他治療方法結(jié)合運(yùn)用也可能會(huì)有很大的潛力， 而如何找到它們的最佳結(jié)合點(diǎn)，以便獲得更好的聯(lián)合治療方案， 還有待于進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] FINLAY AY， KHAN GK. Dermatology Life Quality Index （DLQI）--a simple practical measure for routine clinical use[J]. Clin Exp Dermatol， 1994， 19（3）： 210-216.

[2] 李鑒峰， 韓宏光， 趙昕. 慢性濕疹患者的心理健康狀況[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)， 2006， 10（2）： 28-29.

[3] HASHIRO M， OKUMURA M. The relationship between the psychological and immunological state in patients with atopic dermatitis[J]. J Dermatol Sci， 1998， 16（3）： 231

[4] TARRIER N. Cognitive behavior therapy for schizophrenia and psychosis： current status and future directions[J]. Clin Schizophr Relat Psychoses， 2010， 4（3）： 176-184.

[5] 李智深.液氮冷凍治療皮炎、濕疹及瘙癢性皮膚病的療效觀察[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2008，8（4）：575-577.

[6] 李志英， 劉保國(guó)， 劉月梅，等. 老年瘙癢性皮膚病患者生活質(zhì)量調(diào)查[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2012， 32（5）：1025-1026.

[7] 劉宏勝， 肖晉， 吳集龍， 等. 慢性濕疹患者心理狀況和生活質(zhì)量的調(diào)查分析[J]. 中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志， 2012， 26（4）： 332-333.

[8] 張敏，汪盛，張誼芝.幾種常見皮膚病和性病患者生活質(zhì)量的研究[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志，2007，23（2）：129-131.

[9] Agner T， Andersen K E， Brandao F M， et al. Hand eczema severity and quality of life：a cross-sectional， multicentre study of hand eczema patients [J].Contact Dermatitis，2008，59（1）：43-47.

[10] VAN COEVORDEN AM， VAN SONDEREN E， BOUMA J， et al. Assessment of severity of hand eczema： discrepancies between patient- and physician-rated scores [J].Br J Dermatol，2006，155（6）：1217-1222.

[11] JOACHIM RA， HANDJISKI B， BLOIS SM， et al. Stress-induced neurogenic inflammation in murine skin skews dendritic cells towards maturation and migration： key role of intercellular adhesion molecule-1/leukocyte function-associated antigen interactions[J]. Am J Pathol，， 2008， 173（5）： 1379-1388.

[12] MAZZONI A， SIRAGANIAN RP， LEIFER CA， et al. Dendritic cell modulation by mast cells controls the Th1/Th2 balance in responding T cells [J]. J Immunol 2006， 177：3577–3581.

[13] 汪新建. 當(dāng)代西方認(rèn)知-行為療法評(píng)述[J] . 自然辯證法研究， 2000， 16（3）： 25-29.

[14] 黃治物， 王陳榮， 李蘊(yùn)， 等. 耳鳴認(rèn)知行為療法[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志， 2010， 18（4）： 309-311.