肖艷賞 胡祎靜 姜允麗 胡亞晨

（上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科，上海 200062）

兒童哮喘規(guī)范化管理是通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)地對患兒采取全程管理，開展健康教育，促使患兒及其家屬自愿地、積極地采納有利于健康的行為和生活方式，消除和減少影響發(fā)病的危險因素[1]。實施有效的規(guī)范化管理可以提高哮喘控制水平，對改善患者生命質(zhì)量及預(yù)后具有重要作用[2-4]。

肺康復(fù)作為一種有效的非藥物治療手段，以提高患者的生理與心理狀態(tài)為目的，內(nèi)容包括教育管理、行為干預(yù)與運動訓(xùn)練[5]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練不僅可改善患兒肺功能、哮喘癥狀及生活質(zhì)量，還可緩解焦慮及抑郁[6]。學(xué)齡前期是哮喘疾病的高發(fā)年齡段，但此階段兒童依從性較差，疾病管理與控制狀況并不理想，給居家規(guī)范化管理中肺康復(fù)的實施帶來諸多困難。本文對學(xué)齡前兒童哮喘肺康復(fù)訓(xùn)練在居家規(guī)范化中的實施有如下建議。

1 居家肺康復(fù)訓(xùn)練時機

肺康復(fù)中執(zhí)行運動訓(xùn)練計劃時，還需注意運動介入時機。在患兒病情穩(wěn)定期，即病情穩(wěn)定的第1～2 周開始進行呼吸功能訓(xùn)練，病情恢復(fù)后進行居家肺康復(fù)運動訓(xùn)練[7]。學(xué)齡前哮喘兒童的肺康復(fù)訓(xùn)練方案及時機需要家庭與醫(yī)護共同參與制訂，在訓(xùn)練開始前，需要對患兒進行病情和身體狀況作出充分評估，經(jīng)運動負荷試驗測定患兒的活動耐量，進行肺功能最高呼氣流量（PEF）監(jiān)測，一般PEF 應(yīng)控制在80%以上，最大限度保證訓(xùn)練過程中的安全性。在肺康復(fù)的不同階段中，家庭與醫(yī)護人員需持續(xù)交流，不斷進行調(diào)整，直至病情康復(fù)。

2 肺康復(fù)訓(xùn)練方案的選擇

2.1 呼吸訓(xùn)練

哮喘常伴有癥狀性的過度通氣，易誘發(fā)支氣管痙攣，二者常相互影響，導(dǎo)致惡性循環(huán)發(fā)展，產(chǎn)生持續(xù)性氣道痙攣與呼吸困難[8]。呼吸訓(xùn)練可鍛煉呼吸肌功能，調(diào)整呼吸模式，如呼吸深度、氣體流速、速率、節(jié)律、時長和類型等，減少過度通氣，保證氧合與維持二氧化碳水平，緩解氣道痙攣及呼吸困難，早期避免肺功能受損或逐步恢復(fù)。呼吸訓(xùn)練方法包括Buteyko 呼吸法、縮唇腹式呼吸鍛煉法、膈肌呼吸鍛煉法、瑜伽和太極等。學(xué)齡前兒童需根據(jù)年齡、接受度等情況合理選擇訓(xùn)練方法。

2.1.1 縮唇腹式呼吸鍛煉法

縮唇腹式呼吸可提高氣道內(nèi)壓，延長呼吸時間，避免氣道過早塌陷，增加肺部通氣量，增強腹肌及肋間呼吸肌力量，有利于肺泡內(nèi)氣體的排空[9]。學(xué)齡前兒童呼吸力量本身較弱，縮唇腹式呼吸鍛煉法較為溫和，其鍛煉強度、方式與接受度較適合低齡兒童。鍛煉方法是在安靜狀態(tài)下，指導(dǎo)患兒經(jīng)鼻腔緩慢深吸氣，吸氣時腹部隆起，屏氣幾秒鐘，繼而鼓腮、嘴唇撅起緩慢地做吹笛式呼氣，持續(xù)4～6 s，吸氣與呼氣時間比約1 ∶2 或1 ∶3，初始可每天2～3 次，每次訓(xùn)練3～5 min，以患兒能接受、不感覺疲勞為準。

2.1.2 膈肌呼吸鍛煉法

吹氣球法應(yīng)用較多，較為適合學(xué)齡前兒童。選擇大小合適的氣球，指導(dǎo)患兒深吸一口氣后，對氣球進行緩慢吹氣，吹氣時腹部肌肉收縮，過程中不得換氣，吹氣畢盡量維持氣球在充氣狀態(tài)至最長時間。吹氣時家長可將手放置于患兒腹部，給予適當壓力，可促進膈肌運動[10]。此方法亦適用于無法掌握縮唇腹式呼吸法的患兒，開始每天2 次，每次5 min 左右，熟練后可酌情增加至10～15 min/次。亦可用吹乒乓球、吹蠟燭等方式代替，增加趣味性。

2.1.3 Buteyko 呼吸法

該法由呼吸治療師Konstantin 所創(chuàng)，此方法通過增加屏氣時長或延長吸氣時間降低呼吸頻率與深度，并通過訓(xùn)練逐步控制通氣量、減少肺過度通氣。方法：取坐位，經(jīng)鼻腔正常呼氣后用手或鼻夾捏住鼻孔，憋氣直至無法耐受時松開，而后經(jīng)鼻緩慢吸氣。整個過程患兒需緊閉嘴唇，家長可通過數(shù)數(shù)字形式協(xié)助患兒控制呼吸時間。已有研究證實，此法可有效提升第一秒用力呼氣容積（FEV1）與第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）[11]，同時輔以適當運動訓(xùn)練可調(diào)節(jié)機體二氧化碳水平，但治療效果可能因依從性存在個體差異[12]。

2.2 吸氣肌訓(xùn)練

吸氣肌訓(xùn)練可調(diào)節(jié)呼吸肌群的整體運動協(xié)調(diào)度，提高膈肌與輔助吸氣肌的肌力及耐力，堅持訓(xùn)練亦可鍛煉胸廓擴張度，降低氣道阻力、使肺順應(yīng)性增加[13]。吸氣肌訓(xùn)練有三種形式：等二氧化碳快速通氣、氣體流量阻力訓(xùn)練和閾值壓力負荷訓(xùn)練。其中等二氧化碳快速通氣強度較大，且需要特殊及復(fù)雜的設(shè)備監(jiān)測體內(nèi)二氧化碳水平，預(yù)防低碳酸血癥，不適合學(xué)齡前兒童。

2.2.1 氣體流量阻力訓(xùn)練

此法需借助不同孔徑的管子，通過改變孔徑的大小來改變呼吸壓力，管子孔徑越小，呼吸氣流阻力負荷即越大，以此設(shè)置不同的吸氣壓力調(diào)整訓(xùn)練負荷，達到鍛煉呼吸功能的效果。需注意在訓(xùn)練過程中要持續(xù)進行呼吸模式監(jiān)測，以確保能夠達到有效的訓(xùn)練負荷[14]。

2.2.2 閾值壓力負荷訓(xùn)練

閾值壓力負荷吸氣肌訓(xùn)練（threshold-pressure inspiratory muscle training，TIMT）可強化呼氣肌，改善哮喘患者肺功能，增強肺康復(fù)效果[15]，是吸氣肌訓(xùn)練中最有效的抗阻方式之一。此法借助具有單向閥門的壓力閾值訓(xùn)練器，通過改變彈簧壓縮度調(diào)節(jié)設(shè)定壓力閾值負荷，初期需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)，設(shè)置合適的壓力負荷。方法：含住訓(xùn)練器，可用手捏鼻或使用鼻夾，吸氣時閥門為關(guān)閉狀態(tài)，患兒須克服設(shè)定的壓力負荷方可通氣，呼氣時閥門為開啟狀態(tài)，無壓力。吸氣壓力的設(shè)定須以患兒能夠耐受為主，由小到大逐漸增加，此法不受呼吸氣流與呼吸模式的影響，可調(diào)節(jié)、較穩(wěn)定，且訓(xùn)練器械操作簡便，小巧易于攜帶，應(yīng)用較廣。

2.3 運動訓(xùn)練

運動訓(xùn)練是改善呼吸功能的重要方法之一，研究表明哮喘患兒在經(jīng)藥物治療癥狀得到控制后，可進行運動訓(xùn)練[16]。關(guān)于運動訓(xùn)練作用于哮喘的機制仍較匱乏，但多數(shù)觀點認為運動可降低單核細胞和巨噬細胞受體表達，并可減少促炎性細胞因子產(chǎn)生，對于變應(yīng)原導(dǎo)致的炎性反應(yīng)起到一定的抑制作用。有研究表明，開展規(guī)律的運動訓(xùn)練，有助于減少誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，控制哮喘癥狀，改善肺功能并提高患兒的生活質(zhì)量[16-18]。但目前關(guān)于兒童運動訓(xùn)練類型、強度、持續(xù)時間，文獻報道不一，尚無明確推薦。

2.3.1 間歇無氧運動

8 周間歇無氧運動訓(xùn)練是近年來興起的新型運動模式，如快速蹬車，以循序漸進模式，8 周內(nèi)分別以運動負荷實驗最終測定的70%～90%的攝氧量對應(yīng)的功率蹬車，每次30 s，組間間歇2～4 min，2 次為1 組，共訓(xùn)練4 組，每天1 次。此法具有運動強度大、持續(xù)時間短、有間歇期等特點，與常規(guī)呼吸訓(xùn)練相比具有省時、高效等優(yōu)點，更具趣味性。但此運動形式短時強度較大，較適用于輕度哮喘患兒，有益于患兒肺呼吸功能和運動能力的恢復(fù)[19]。

2.3.2 有氧運動

哮喘患者對于間斷性沖刺運動耐受性較好[20]，如游泳、跳繩、棒球、慢跑、踢毽子、羽毛球、廣播操、散步等。

（1）游泳：在哮喘肺康復(fù)的各類運動訓(xùn)練方法中，游泳是最有效且較為適合兒童的方法。有臨床研究顯示，游泳是最不易誘發(fā)哮喘的運動項目之一，患者在游泳過程中發(fā)病的概率較低[21-23]。游泳訓(xùn)練不僅可活躍全身，增強身體素質(zhì)，水下壓力作用于機體，還可增加肺活量的獲得效應(yīng)，從而提高呼吸效率，預(yù)防及控制哮喘效果較好。

（2）散步和慢跑：散步和慢跑運動強度較為溫和，對于學(xué)齡前兒童易于接受與學(xué)習(xí)，家庭依從性較好。在訓(xùn)練過程中，需注意呼吸調(diào)節(jié)，與機體相協(xié)調(diào)，可在一定的呼吸訓(xùn)練后進行，或協(xié)同完成，次數(shù)和頻率可根據(jù)需求及體質(zhì)調(diào)整。

2.4 咳嗽與排痰訓(xùn)練

學(xué)齡前兒童呼吸肌力量不足，且缺乏咳嗽和咳痰技巧，往往為無效咳嗽，在肺部產(chǎn)生分泌物影響呼吸功能時，無法及時將深部痰液排出，需要進行訓(xùn)練與指導(dǎo)協(xié)助。

2.4.1 自主咳嗽排痰

患兒取坐位或站立位，上半身前傾少許，用雙手輕按腹部，先進行緩慢深呼吸練習(xí)5～6 次，而后進行緩慢深吸氣后屏氣1 s，隨即張口用力咳嗽，咳時腹肌收縮，如此重復(fù)2～3 次。家屬可配合背部叩擊震蕩，刺激深部咳嗽，加強效果。

2.4.2 機械排痰

對于無法自主咳嗽排痰的患兒，可采取輔助排痰方式，如體位引流、叩擊震蕩法、機械振動排痰等。

3 訓(xùn)練處方的合理制訂

3.1 訓(xùn)練方式

哮喘兒童原則上可以參加各種運動，運動項目可考慮兒童興趣并結(jié)合病情選擇一種或多種，長期堅持，循序漸進，不可急進以免適得其反。運動訓(xùn)練以不誘發(fā)哮喘為原則，篩選適合個體的方式，使患兒能夠堅持完成最大限度的運動量。一般建議可選擇呼吸訓(xùn)練法結(jié)合運動訓(xùn)練法的方式，在進行一定呼吸鍛煉后再行運動訓(xùn)練，并合理安排休息，逐步增加運動時間[24]。推薦游泳聯(lián)合呼吸訓(xùn)練的方式，學(xué)齡前兒童易于接受，且不受年齡限制，居家管理易于實施。

3.2 訓(xùn)練強度

有研究指出，未經(jīng)評估將同等強度的運動訓(xùn)練應(yīng)用于不同患兒，獲益將會減少[25]，說明運動強度需個體化，建議根據(jù)患兒的通氣閾值設(shè)置合適強度?？傮w來說，運動強度的選擇以個體能夠耐受為準，對于學(xué)齡前兒童，初始宜選擇較低強度，考慮疾病階段、日?；顒恿颗c活動耐力以及個體化差異，分階段進行，運動劑量由小到大，如第一階段適應(yīng)性良好，可選擇進一步加強負荷。如無癥狀或恢復(fù)良好者，亦可嘗試間歇無氧運動方式。

3.3 訓(xùn)練時間與頻次

對肺康復(fù)訓(xùn)練計劃的時長、最佳持續(xù)時間和頻次暫無統(tǒng)一意見，比較傾向于配合個體差異，適合體質(zhì)和病情為準，比較一致的觀點是讓患兒盡量運動較長時間，呼吸訓(xùn)練每天進行，運動訓(xùn)練每周至少2 次，推薦持續(xù)6～12 周[26]。學(xué)齡前兒童可采取較為靈活的訓(xùn)練方案，逐步增加訓(xùn)練負荷。

4 訓(xùn)練環(huán)境的選擇

4.1 自然訓(xùn)練環(huán)境

一般建議在寒冷季節(jié)盡量避免室外運動，進行戶外運動訓(xùn)練時，前數(shù)分鐘可佩戴口罩[27]，推薦選擇室內(nèi)、濕潤的環(huán)境中進行運動訓(xùn)練，避免吸入干冷空氣，刺激呼吸道。開始時可適當進行熱身運動，防止運動誘發(fā)性哮喘的發(fā)生。

4.2 疫情環(huán)境下訓(xùn)練的規(guī)范開展

新型冠狀病毒肺炎的防控可能對肺康復(fù)的環(huán)境產(chǎn)生一定影響。在常態(tài)化疫情防控模式下，學(xué)齡前兒童的居家肺康復(fù)訓(xùn)練具有一定挑戰(zhàn)性，呼吸功能訓(xùn)練仍以居家為主，運動訓(xùn)練環(huán)境及場所會受到一定限制。訓(xùn)練場所宜選取開闊、人員較少的戶外或室內(nèi)場所，需結(jié)合疫情防控。

4.3 同伴示范性教育

學(xué)齡前患兒的哮喘控制狀況與其自身的配合程度密切相關(guān)[28]。而學(xué)齡前患兒由于年齡較小，理解、認知能力不足，治療康復(fù)中通常為被動接受干預(yù)，依從性及實踐性差，往往難以達到預(yù)期恢復(fù)效果。同伴教育是指將擁有同樣健康問題或有相似知識背景的人組織起來，共同商討、學(xué)習(xí)、解決同種健康問題的模式。在肺康復(fù)訓(xùn)練初期，可采用同伴示范性教育方式，適應(yīng)能力與學(xué)習(xí)能力較強的患兒作為同伴教育組長，或搭建平臺，使患兒分享訓(xùn)練方法及過程，供其他同伴模仿學(xué)習(xí)，起到引導(dǎo)作用。同伴示范教育應(yīng)用于學(xué)齡前患兒的康復(fù)過程中，可調(diào)動其配合度與積極性，從而能更好地依從居家規(guī)范化管理，促進哮喘的康復(fù)[29-30]。

5 肺康復(fù)訓(xùn)練的居家監(jiān)測

5.1 肺功能監(jiān)測

肺康復(fù)訓(xùn)練是一個長期堅持的過程，訓(xùn)練過程中需要對肺部指標進行監(jiān)測，以檢驗訓(xùn)練成效并及時調(diào)整訓(xùn)練處方。最常用的指標之一即肺功能，可進行定期監(jiān)測與持續(xù)動態(tài)監(jiān)測。推薦居家管理時采用峰流速儀動態(tài)監(jiān)測PEF 值，觀察病情變化并評估康復(fù)效果，實時調(diào)整訓(xùn)練處方。若PEF＞預(yù)計值的80%，或晝夜變異率＜20%時，可安排中等度訓(xùn)練量；若PEF 占預(yù)計值的60%～80%，變異率在20%～30%時，可暫停運動訓(xùn)練，或適當進行短時間散步、廣播操等訓(xùn)練。

5.2 哮喘日記

堅持哮喘日記分析病情是學(xué)齡前兒童哮喘居家規(guī)范化管理的重要組成部分，也是保證肺康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)性和有效性的評價關(guān)鍵。每日詳細記錄環(huán)境（天氣、溫濕度）、康復(fù)訓(xùn)練處方（種類、時間、頻次、過程、感受等）、病情狀況（是否咳喘、時間與頻率等）、特殊飲食、峰流速測值等。有調(diào)查顯示，低齡患兒家長對醫(yī)務(wù)人員較為依賴，其“堅持進行哮喘日記觀察病情”的依從性不佳[2]，這將會導(dǎo)致無法對患兒病情發(fā)展作出準確詳細的評估，不能及時對康復(fù)訓(xùn)練進行有效調(diào)整。

6 呼吸管理團隊在肺康復(fù)訓(xùn)練中的作用

呼吸管理團隊是針對慢性呼吸系統(tǒng)性疾病預(yù)防、治療、康復(fù)、護理等工作而組成的專業(yè)管理團隊[31]。已有研究表明，呼吸管理團隊可提高哮喘患兒出院后疾病管理能力及治療依從性，改善患兒肺功能，提高患兒生活質(zhì)量。學(xué)齡前哮喘患兒在居家康復(fù)初期，可能存在較多困難，可尋求呼吸管理團隊的幫助，協(xié)同進行規(guī)范管理，包括監(jiān)督呼吸功能訓(xùn)練及康復(fù)指導(dǎo)，通過社區(qū)成員定期電話隨訪、家庭隨訪及召集患兒定期回院復(fù)查等方式，保證患兒肺康復(fù)訓(xùn)練的有效性及連續(xù)性，亦可實時監(jiān)測效果，調(diào)整方案，避免并發(fā)癥。

7 總結(jié)

肺康復(fù)訓(xùn)練在哮喘治療中起到了至關(guān)重要的作用，是最具有成本效益的有效的慢性呼吸系統(tǒng)疾病干預(yù)措施之一。學(xué)齡前兒童的居家肺康復(fù)訓(xùn)練不僅要考慮疾病發(fā)展進程，還要從患兒的自身特點出發(fā)，選擇合適的時機、個體化的訓(xùn)練方案，且需根據(jù)患兒接受情況實時調(diào)整。在學(xué)齡前哮喘兒童的居家規(guī)范化管理過程中，可充分利用呼吸管理團隊資源，進行過程管理與質(zhì)量控制，發(fā)揮家庭最大依從性，保證康復(fù)效果。