苗興文 王 巍 王立端 陳 曦 王 堃 王萬勇

作者單位：1.濰坊醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院 261053 2.濰坊醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 261053

隨著年齡的增大，老年人身體各系統(tǒng)均出現(xiàn)退行性變化。雖然老年人的生理年齡與實(shí)際年齡具有一定的相關(guān)關(guān)系[1]，但是實(shí)際年齡相同的老年人的健康狀況及身體功能狀態(tài)卻經(jīng)常差別很大[2]。為了解釋老年人群中的這種差異，出現(xiàn)了衰弱(Frailty)的概念。衰弱是指人體生理機(jī)能下降，很容易受到疾病和其他壓力的影響，較小的刺激就可能導(dǎo)致不良健康事件[3]。衰弱狀態(tài)通常代表老年人死亡、跌倒、失能和需要照顧的風(fēng)險(xiǎn)很高[3,4]，給經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)等領(lǐng)域都帶來極大挑戰(zhàn)。因此，衰弱的相關(guān)概念對(duì)醫(yī)療實(shí)踐和政策制定具有十分重要的作用[5]。

健康老齡化是世界范圍內(nèi)應(yīng)對(duì)人口老齡化的共識(shí)。通過保持老年人群的功能狀態(tài)，提高老年人的健康水平，鼓勵(lì)老年人再就業(yè)和社會(huì)參與，能夠使老年人成為新的人力和智力資源以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展參與者[6]。在這個(gè)過程中，保持老年人的步行功能是一個(gè)重要的切入點(diǎn)。通過保持老年人的步行功能，可以提高老年人社會(huì)參與度，降低失能和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，從而保障老年人健康變老。因此，本文歸納衰弱對(duì)老年人步行能力影響的研究結(jié)果，希望能夠明確衰弱對(duì)老年人步行能力的影響，為后期進(jìn)一步對(duì)老年人進(jìn)行針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)以保持步行能力提供科學(xué)依據(jù)。

1.衰弱的發(fā)生率

目前的研究認(rèn)為，衰弱的發(fā)生率隨著年齡的增加而增長(zhǎng)，在女性中的發(fā)生率高于男性，且存在慢性疾病的人群中發(fā)生率更高[3,7,8]。但是衰弱在人群中的發(fā)病率調(diào)查結(jié)果并未達(dá)成一致，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果表明衰弱比例為57.14%[9]，而對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查結(jié)果表明衰弱比例為10.6%[10]。兩項(xiàng)研究結(jié)果的巨大差異一方面與人群有關(guān)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人整體年齡較大(平均年齡為82歲)，因此衰弱比例偏高；另一方面原因是進(jìn)行衰弱篩查時(shí)使用的量表不同。上述對(duì)社區(qū)老年人的研究使用FRAIL量表進(jìn)行，該量表主要包括疲憊感、耐力、步行能力、疾病種類及體重下降5個(gè)條目，主要與生理功能有關(guān)[4]，而對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的篩查使用了日本KCL量表的修訂版，包含了生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知、環(huán)境5個(gè)維度的問題[11]，從而增加了衰弱老年人的篩出比例。這種情況在國(guó)外也同樣存在，一篇系統(tǒng)回顧分析結(jié)果認(rèn)為社區(qū)老年人衰弱發(fā)病率范圍為4.0%～59.1%[5]。

除了上述提到的FRAIL量表和KCL量表，還有衰弱指數(shù)(Frailty Index)、Tilburg衰弱指數(shù)、EFS量表等一系列工具。衰弱發(fā)生率相關(guān)研究結(jié)果的巨大差異以及較多的衰弱判斷方法反映出一個(gè)重要的問題，即衰弱的診斷目前仍然缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，而且也有學(xué)者提到，由于缺乏多中心、大樣本量研究的支持，一些漢化的量表信效度有待進(jìn)一步研究證明[12]。因此我們還需要不斷挖掘衰弱的相關(guān)理論和臨床研究結(jié)果，整合各種判斷方法的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高衰弱診斷的精確性，為相關(guān)政策的制定以及衰弱老年人的干預(yù)提供依據(jù)。

2.衰弱對(duì)步速的影響

老年人步速變化具有重要意義。步速是預(yù)測(cè)老年人不良健康結(jié)局的最有力指標(biāo)之一，一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果證明了步速減慢是75歲以上老年人不良健康事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[13]。除此以外，步速減慢是預(yù)測(cè)殘疾、跌倒、骨折、住院和死亡的強(qiáng)有力指標(biāo)[14]。已有的研究結(jié)果表明衰弱組老年人會(huì)出現(xiàn)步速減慢的現(xiàn)象[13,15,16]，而且無論是在習(xí)慣速度步行，還是快速步行，衰弱組老年人的步速均出現(xiàn)顯著下降[17]。因此，有部分研究認(rèn)為步速可以成為最有價(jià)值的評(píng)價(jià)老年人衰弱的指標(biāo)[18]。保持著良好步行能力的老年人能夠生活自理，甚至仍然能夠參與到家庭社會(huì)生活中，而步行能力降低以后，老年人會(huì)逐漸失去自理能力，轉(zhuǎn)為依賴他人照顧。另外，維持正常的步行功能需要人體各個(gè)系統(tǒng)的支持，因此步速或步行功能可以在一定程度上反映出機(jī)體各器官系統(tǒng)的綜合功能狀態(tài)[19]，當(dāng)功能狀態(tài)下降時(shí)，步行能力會(huì)下降。綜合以上兩方面的原因，將步速作為評(píng)價(jià)老年人衰弱的指標(biāo)是可行的。

老年人步速下降是一個(gè)漸變的過程，不會(huì)像解剖結(jié)構(gòu)或形態(tài)學(xué)改變那樣出現(xiàn)較大的差異，因此確定老年人衰弱的步速節(jié)點(diǎn)可能存在一定的困難。從目前已有的研究來看，一篇預(yù)測(cè)美國(guó)社區(qū)老年人步速與不良結(jié)局的研究認(rèn)為，老年人步速達(dá)到1.3m/s水平預(yù)示著良好的健康狀態(tài)[20]。也有研究將1.22m/s定義為老年人的功能性速度，測(cè)算理由是該速度是通過一個(gè)交通燈所需要的最低速度[21]。對(duì)國(guó)內(nèi)老年人的研究結(jié)果表明，6000多名社區(qū)60歲以上老年人步速25%上限節(jié)點(diǎn)值為1.2m/s[22]，與上述兩篇研究的數(shù)值差別不大。另有加拿大學(xué)者將人群分為三組，其中步速大于1.1m/s為高步速，0.7～1m/s為中步速，小于0.7m/s為低步速[15]。

雖然對(duì)老年人衰弱狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)該是多方面的，單憑一項(xiàng)指標(biāo)很難反映出機(jī)體全面的功能狀態(tài)，但是在人群調(diào)查的實(shí)際測(cè)試中又需要簡(jiǎn)單客觀且容易評(píng)估的指標(biāo)。通過步速的測(cè)試可以為老年人的臨床衰弱評(píng)估提供一個(gè)方向，也希望有更多的橫斷面研究和隨訪隊(duì)列研究進(jìn)一步確定不同衰弱狀態(tài)的步速節(jié)點(diǎn)值，為衰弱的評(píng)定和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

步速等于步長(zhǎng)與步頻的乘積，因此步速變化可能與步長(zhǎng)和步頻的變化均有關(guān)。對(duì)比老年人與年輕人步態(tài)特征差異的結(jié)果表明，與年輕人相比，老年人步速降低，且步長(zhǎng)和步頻均存在減小的趨勢(shì)[23]。衰弱對(duì)老年人步行特征影響的研究結(jié)果表明，衰弱組老年人步頻和步長(zhǎng)均低于非衰弱組，同時(shí)與衰弱前期組相比，衰弱老年人步長(zhǎng)顯著減小，兩組老年人之間步頻無顯著差異[24]，可能提示衰弱狀態(tài)對(duì)步長(zhǎng)的影響更明顯。

3.衰弱對(duì)下肢關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征的影響

步行是一項(xiàng)復(fù)雜的任務(wù)，步速是任務(wù)的結(jié)果。步行需要多個(gè)關(guān)節(jié)高度協(xié)調(diào)來維持步速，因此衰弱導(dǎo)致老年人步速降低可能與步行時(shí)關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征改變有關(guān)。一般而言，人體運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)特征包括運(yùn)動(dòng)學(xué)特征(如各關(guān)節(jié)角度、角速度等)和動(dòng)力學(xué)特征(如各關(guān)節(jié)力矩、關(guān)節(jié)功率等)。根據(jù)力學(xué)原理，運(yùn)動(dòng)學(xué)特征可能是影響步速的主要特征，而動(dòng)力學(xué)特征可能是其根本原因。如果能夠明確衰弱對(duì)各關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征的影響，可能有助于我們理解衰弱是如何降低老年人的步行速度的，還有助于制定針對(duì)性的老年人衰弱預(yù)防和康復(fù)方案，以及照護(hù)管理措施。

從目前已有的文獻(xiàn)來看，衰弱對(duì)老年人步行時(shí)下肢生物力學(xué)特征影響的研究不多，多數(shù)研究的重點(diǎn)在于對(duì)比老年人與年輕人步態(tài)特征之間的差異。有研究表明，與年輕人相比，老年人步行時(shí)髖關(guān)節(jié)最大伸展角度減小，由骨盆前傾程度增加來補(bǔ)償，這兩個(gè)變化會(huì)導(dǎo)致步長(zhǎng)減小，這有可能是老年人步速低于年輕人的生物力學(xué)機(jī)制之一[23,25,26]。這一結(jié)果能夠說明與年齡增加相關(guān)的關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征變化，但不一定是老年群體中無衰弱狀態(tài)和有衰弱狀態(tài)之間的生物力學(xué)特征差異，即無衰弱狀態(tài)和有衰弱狀態(tài)的老年人步速差異的原因可能不一定是髖關(guān)節(jié)角度造成的。Kerrigan等人的研究支持這一觀點(diǎn)，該研究表明踝關(guān)節(jié)最大跖屈和背屈角度的減小以及踝關(guān)節(jié)輸出功率的減小是與年齡相關(guān)的步速降低的原因[25]，但是這些指標(biāo)在對(duì)衰弱人群的研究中沒有發(fā)現(xiàn)顯著變化[27]，可能意味著年齡和衰弱雖然都會(huì)造成步速降低的結(jié)果，但是造成這一結(jié)果的機(jī)制卻是不同的。因此，雖然已有的研究已經(jīng)證明了步速在一定程度上可以預(yù)測(cè)衰弱狀態(tài)及其他一些不良的健康狀況，但是不足以明確衰弱老年人步速降低的生物力學(xué)機(jī)制，在一定程度上也會(huì)限制針對(duì)性預(yù)防與康復(fù)方案的提出。建議進(jìn)一步研究衰弱狀態(tài)對(duì)老年人步行時(shí)下肢生物力學(xué)特征的影響，明確衰弱老年人步行功能下降的生物力學(xué)機(jī)制。

4.運(yùn)動(dòng)是預(yù)防和干預(yù)衰弱的有效措施

衰弱是各種不良健康事件的開始，是可逆而且是可預(yù)防的[28]，因此對(duì)老年人群衰弱的早期干預(yù)十分重要。目前常采用的干預(yù)方法為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(主要是蛋白質(zhì)的補(bǔ)充)和運(yùn)動(dòng)、綜合照護(hù)、公共衛(wèi)生策略以及遠(yuǎn)程護(hù)理等[29]，其中合適的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是防止發(fā)生衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良惡性循環(huán)的有效途徑[30]。這些方法對(duì)于延緩老年人衰弱都有一定的積極作用，但是從成本來說，運(yùn)動(dòng)被認(rèn)為是預(yù)防老年人衰弱和失能最有研究?jī)r(jià)值的干預(yù)措施。

對(duì)衰弱老年人來說，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在延緩衰老現(xiàn)象過程中有積極作用，但是已有的研究結(jié)果并沒有確定延緩衰弱最佳的鍛煉方式[31]。Watt等人的研究對(duì)衰弱老年人進(jìn)行10周髖關(guān)節(jié)屈肌肌群伸展訓(xùn)練，結(jié)果表明訓(xùn)練后衰弱老年人步態(tài)表現(xiàn)變好，步速、步頻、步長(zhǎng)均增加，髖關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍也增加。老年人步行時(shí)最大髖關(guān)節(jié)伸展角度降低，可能是影響老年人步長(zhǎng)和步速減小的原因之一，但是該研究結(jié)果表明伸展訓(xùn)練后步行過程最大髖關(guān)節(jié)伸展角度并沒有增加，使伸展訓(xùn)練提高步態(tài)表現(xiàn)的機(jī)制不夠明確[27]。另外一篇系統(tǒng)研究結(jié)果則表明，關(guān)于老年人適宜的伸展性訓(xùn)練并沒有明確的結(jié)論[32]?？棺栌?xùn)練也是運(yùn)動(dòng)干預(yù)的一種重要方法。對(duì)衰弱老年人進(jìn)行10周低強(qiáng)度的膝關(guān)節(jié)伸展力量訓(xùn)練的結(jié)果表明，訓(xùn)練后老年人力量增長(zhǎng)54%，對(duì)日常功能性任務(wù)有良好的效果，特別是能夠顯著提高從椅子上坐起并行走3米的時(shí)間[33]。有研究顯示彈力帶訓(xùn)練也能有效改善衰弱前期老年人下肢肌肉力量和生活質(zhì)量，彈力帶訓(xùn)練包括伸膝和伸髖的抗阻訓(xùn)練，拉伸彈力帶時(shí)肌肉收縮使肌纖維增粗和肌肉橫截面積增加，能有效提高下肢伸膝和伸髖肌群的肌肉力量，使老年人更容易完成由坐到站的動(dòng)作[34]。由于衰弱人群存在很高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，因此平衡訓(xùn)練對(duì)衰弱人群和衰弱前期人群也很重要，而且考慮到衰弱前期人群要比衰弱人群走路更多，跌倒風(fēng)險(xiǎn)更高，要格外強(qiáng)調(diào)對(duì)衰弱前期人群的平衡訓(xùn)練[35]。因此，已有的研究已經(jīng)證明運(yùn)動(dòng)干預(yù)在一定程度上能夠改善衰弱老年人的步行功能，但是還不確定這些干預(yù)方法如何提高老年人的步行功能，缺乏生物力學(xué)特征及機(jī)制方面的研究。此外，以上關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式的文獻(xiàn)多數(shù)用一種干預(yù)方法或混合干預(yù)方法觀察其對(duì)衰弱人群身體功能的影響，是否存在針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法或干預(yù)效果最好的方法還未知，建議后續(xù)研究可以進(jìn)一步探討是否存在衰弱的針對(duì)性干預(yù)方法。

5.小結(jié)

衰弱會(huì)導(dǎo)致老年人步行能力下降。步速作為一個(gè)客觀且容易評(píng)價(jià)的指標(biāo)，有可能成為快速判斷衰弱狀態(tài)的指標(biāo)之一，但仍然需要進(jìn)一步地研究確定不同衰弱狀態(tài)的步速節(jié)點(diǎn)值。衰弱導(dǎo)致老年人步速降低可能與步行時(shí)下肢關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征改變有關(guān)，且衰弱導(dǎo)致的改變與年齡導(dǎo)致的改變不相同，建議進(jìn)一步針對(duì)性研究衰弱狀態(tài)對(duì)老年人步行時(shí)下肢生物力學(xué)特征的影響，明確衰弱老年人步行功能下降的生物力學(xué)機(jī)制，也能夠?yàn)楹笃谶M(jìn)一步對(duì)老年人進(jìn)行針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)以保持步行能力提供科學(xué)依據(jù)。