賈海靜

作者單位：天津市紅橋區(qū)西沽街社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理部 300132

2型糖尿病是一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，臨床尚無根治療法，大部分患者經(jīng)對癥治療均可使病情得到有效緩解，但2型糖尿病患者需進行長時間的居家自護，方可避免病情的快速惡化[1]。相關統(tǒng)計資料顯示，2型糖尿病在我國60歲以上人群中發(fā)病率為22.86%，其醫(yī)療干預已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題之一[2]。2型糖尿病是終生性疾病，必須規(guī)范治療才能防止病情進展。但大多數(shù)糖尿病患者同時存在其他基礎疾病，所應用的藥物復雜多樣、療程長，而且治療費用高，出院后普遍疾病管理水平下降，從而影響血糖控制效果[3]。因此，尋求一種科學的護理管理模式，對糖尿病患者實施有效的血糖監(jiān)測與生活方式指導具有重要的臨床意義。本研究探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理干預對2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制的效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月至2021年10月我院收治的2型糖尿病患者144例。納入標準：①符合相關診斷標準；②年齡≥60歲；③患者對本研究內(nèi)容知情同意且均已簽署知情同意書；④初次確診；⑤患者意識清晰。排除標準：①已出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥且控制效果不佳；②合并認知障礙；③合并精神或情緒障礙；④有酒精或藥物濫用病史；⑤合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。144例患者按照數(shù)字表法隨機分為兩組，各72例，兩組一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組予以常規(guī)隨訪及護理：告知患者藥物服用時間、頻次、注意事項等，并給予膳食要求等常規(guī)醫(yī)囑，每月進行1次電話隨訪，了解患者病情的控制情況，并進行適當?shù)目祻椭笇?，干預時間3個月。觀察組在上述基礎上，實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理，干預時間3個月，具體措施：(1)在總結(jié)臨床護理經(jīng)驗、查閱文獻的基礎上，總結(jié)影響糖尿病患者血糖控制效果的因素，繪制魚骨圖(圖1)。(2)根據(jù)上述影響因素，實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理：①患者住院期間，通過面對面口頭講解、組織患者共同觀看視頻、發(fā)放文字與圖片材料等多種形式， 向患者宣教疾病知識與用藥知識。

圖1 糖尿病患者血糖控制差的原因分析

②患者出院前，針對患者不了解、掌握錯誤的內(nèi)容，實施個別輔導，確保每例患者均掌握自我護理知識。③患者出院后進行電話隨訪，首月每周進行1次電話隨訪，后2個月每2周進行1次，以實時掌握患者病情動態(tài)及康復情況。同時，開通全天候的咨詢熱線，為患者隨時咨詢提供便利。加強與社區(qū)的合作，并建立合作工作方案，由社區(qū)人員每周上門隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時分析原因，為患者提供專業(yè)幫助。醫(yī)院協(xié)同社區(qū)人員通過PPT等形式開展社區(qū)健康講座，每月1次，包括2型糖尿病癥狀體征、疾病相關知識以及居家自護方法等內(nèi)容，進一步鞏固患者對疾病知識的認知及自護行為，保證治療依從性。針對隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的問題與社區(qū)護士及時交流，共同制定針對性干預方案。④每月開展家庭訪視1次，全面深入了解患者生活環(huán)境、用藥情況、飲食運動等，評估血糖變化，詢問患者是否有高血糖、低血糖情況出現(xiàn)，及早識別其病情變化，輔助其制定科學食譜及運動康復計劃。同時，要求患者的家庭主要照顧者掃描延續(xù)護理微信二維碼，加入延續(xù)護理微信群，并關注公眾號平臺。由照顧者每周2次按監(jiān)測日志要求逐項記錄患者血糖管理數(shù)據(jù)，上傳至微信群，糖尿病專科護士分析各項指標，提供一對一的顧問式服務，給予針對性的用藥指導，糾正不良生活方式。

1.3 評價方法

1.3.1 糖尿病自我管理行為量表[4]：包括4個維度，總分0～28分，得分越高表明自我管理越好。

1.3.2 血糖指標：采用全自動生化分析儀測定空腹血糖、餐后2h血糖；采用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbAlc)。

2.結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較 兩組干預前自我管理能力評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組干預后的自我管理能力評分均較對照組明顯提高(P<0.05)，見表2。

表2 自我管理能力比較 單位：分

2.2 兩組比較血糖控制指標 兩組干預前血糖指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組干預后的血糖指標優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血糖指標比較 單位：分

3.討論

糖尿病患者的自我管理對于改善預后有著非常重要的積極意義，但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出院后自我管理能力、服藥依從性較低[5]。常規(guī)的延續(xù)護理采用電話隨訪的形式，護患之間交流的機會較少、時間較短，交流過程的主觀性差異較大，往往難以詳細了解患者健康管理各個方面的情況[6]。因此，迫切需要針對性的專業(yè)指導，幫助患者提高疾病知識水平。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理管理模式是對院內(nèi)護理的延續(xù)，重視強化社區(qū)、家庭與醫(yī)院的合作[7]。該模式充分整合各方優(yōu)勢資源，最大化地利用有限資源為患者提供個體化、針對性的醫(yī)療服務，使其在出院后仍然能夠獲得科學的護理指導，以促進疾病康復[8]。本研究中，觀察組干預后的自我管理能力評分均較對照組明顯提高(P<0.05)，觀察組干預后的血糖指標優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理管理模式應用于對2型糖尿病患者的護理管理，能夠在提升患者自我管理能力的基礎上優(yōu)化血糖控制效果。原因在于患者住院期間通過面對面口頭講解、組織患者共同觀看視頻、發(fā)放文字與圖片材料等多種形式，向患者宣教疾病知識與用藥知識，使患者更好地掌握疾病知識。同時加強與社區(qū)協(xié)作，為患者提供出院后的個體化的長期健康咨詢服務，并要求照顧者積極參與患者的疾病管理，利用微信平臺由家屬定期匯報患者疾病管理數(shù)據(jù)，這就要求家屬主動參與患者的疾病管理[9]。一方面通過家屬對患者進行提醒、引導與監(jiān)督，促使患者養(yǎng)成有利于健康的生活習慣；另一方面通過家屬為患者提高社會支持感，調(diào)動患者建立健康行為的信心與積極性，從而促進自我管理行為水平的提高[10]。此外，借助社區(qū)聯(lián)合講座及定期的上門隨訪可深入了解患者的家庭照護情況，并對患者及家屬進行面對面地指導幫助，家屬照顧負擔得以減輕，患者的健康行為也會得到進一步鞏固，進而更有效地改善血糖控制效果。

綜上，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理注重患者的個體情況，使延續(xù)護理指導更有針對性，有利于促使患者改進自身問題，建立良好生活方式，從而能夠更好地改善各項代謝指標，具有臨床推廣價值。