袁娜平

作者單位：豐城市人民醫(yī)院 麻醉科 331100

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是一種治療髖部疾病的有效手段，可通過手術(shù)直接切除病灶，取代病變關(guān)節(jié)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)廣泛用于治療髖部骨折、髖關(guān)節(jié)炎等常見疾病[1]。老年人重要器官功能和循環(huán)功能下降，對手術(shù)的耐受性下降，手術(shù)易引發(fā)休克、低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，加之老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，會進(jìn)一步增加圍手術(shù)期麻醉風(fēng)險[2]，因此合理選擇麻醉方式十分重要。全身麻醉是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用麻醉手段，對患者機(jī)體影響較大，可引發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)安全。超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯具有安全方便、阻滯成功率高、穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)血管等優(yōu)勢，且該麻醉方式對患者體位無特殊要求，間隙給藥能減少并發(fā)癥，利于疾病康復(fù)[3]。右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)是一種高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用顯著，無呼吸抑制，神經(jīng)阻滯不全時應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合右美托咪定能強(qiáng)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，提高髂筋膜阻滯效果[4]?；诖?，本研究探討超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床麻醉提供依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年6月至2021年6月在我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為髖部骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)者；②年齡≥60歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)體格狀態(tài)分級Ⅱ～Ⅲ級；④患者知情同意，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神障礙、顱腦器質(zhì)性病變或重要臟器功能不全者；②對本研究中擬采用藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為兩組，每組35例。觀察組有男性20例，女性15例，年齡62～80歲，平均年齡(71.35±4.20)歲，左側(cè)14例，右側(cè)21例。對照組有男性22例，女性13例，年齡64～79歲，平均年齡(70.96±5.08)歲，左側(cè)12例，右側(cè)23例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者均開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征。對照組單純行全身麻醉：靜脈依次推注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，0.4μg/kg)、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，1.5mg/kg)、順式阿曲庫銨(上海醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字H20060927，0.15mg/kg)，此時意識喪失給予面罩加壓純氧90s，肌松劑起效后行氣管插管，連接呼吸機(jī)并調(diào)節(jié)參數(shù)。切皮前追加5μg舒芬太尼，以應(yīng)對刺激反應(yīng)。術(shù)中輸注丙泊酚[4～12mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.1μg/(kg·min)]，間斷追加順式阿曲庫銨(30min 1次)，劑量為首次應(yīng)用劑量的1/3。術(shù)中靜脈補(bǔ)液，如血流動力學(xué)不穩(wěn)、心率改變或心動過緩給予藥物控制血壓或降低心率。依據(jù)術(shù)者手術(shù)進(jìn)程調(diào)整停止追加肌松劑時機(jī)，開始縫合皮膚時停止泵注丙泊酚，縫合皮膚完成時停止泵注瑞芬太尼。自主呼吸恢復(fù)后給予吸痰、拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)后入恢復(fù)室觀察。

觀察組給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻：建立靜脈通道，將探頭置于腹股溝韌帶，穿刺針與患者皮膚呈45°角，于超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，突破闊筋膜與髂筋膜，后入髂筋膜下。注入3ml生理鹽水，超聲下可見髂筋膜與髂腰肌間隙擴(kuò)張，即穿刺成功，回抽無血后注入0.3%羅哌卡因35ml(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173193，規(guī)格：10ml:100mg)。靜脈泵注右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2ml∶200μg，用法：0.5μg/kg)，泵注15min。阻滯完善后行麻醉誘導(dǎo)，步驟同單純?nèi)砺樽怼?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 記錄入室時(T0)、靜注右美托咪定或氣管插管即刻(T1)、手術(shù)開始30min時(T2)、術(shù)畢時(T3)兩組患者的心率(heart-rate，HR)、平均動脈壓(Mean blood pressure，MAP)水平、手術(shù)情況、不同時點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后24h、術(shù)后48h)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、中樞神經(jīng)特異蛋白(Soluble protein 100-β，S100-β)水平、術(shù)后24h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況和術(shù)后7d譫妄(postoperative delirium,POD)發(fā)生情況。晨起空腹采集肘靜脈血5ml，抗凝后作離心處理(2000r/min,離心15min),以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清NSE與S100-β蛋白水平,嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。譫妄確診標(biāo)準(zhǔn)：如患者出現(xiàn)急性發(fā)作病程波動、注意力不集中，并伴有思維無序或意識改變中任一項即可確診[5]。

2.結(jié)果

2.1 兩組不同時點(diǎn)HR與MAP水平比較 兩組T0、T3時HR與MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，T1與T2時觀察組HR與MAP均低于同時期對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時點(diǎn)HR與MAP水平比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組滯留PACU時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組各時點(diǎn)NSE與S100-β蛋白水平比較 兩組術(shù)前血清NSE與S100-β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后24h、48h血清NSE與S100-β水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組各時點(diǎn)NSE、S100-β蛋白水平比較 單位：ng/ml

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率和譫妄發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率和譫妄發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率和譫妄發(fā)生率比較 單位：例(%)

3.討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效緩解老年髖部骨折患者的關(guān)節(jié)疼痛癥狀，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但該術(shù)式造成的創(chuàng)傷較大，患者失血量較大，加之老年患者循環(huán)功能減退，重要器官功能及代償能力下降，血流動力學(xué)易產(chǎn)生較大波動，會增加手術(shù)治療風(fēng)險，對預(yù)后不利[6]。全麻在供氧與呼吸管理方面有一定優(yōu)勢，且肌松良好，便于調(diào)整麻醉時間，但氣管插管全麻可引發(fā)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，老年患者肝酶水平降低，腎排泄功能下降，藥物清除能力減退，可導(dǎo)致藥物蓄積，致患者蘇醒延遲[7]。合理的麻醉方式不僅要具備良好的術(shù)中止痛效果，還要盡可能減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的干擾，同時可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有效控制術(shù)后疼痛[8]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，具有麻醉效果好、心臟毒性小等特點(diǎn)，在臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用廣泛。右美托咪定是一種高效和高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有較顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感和抗焦慮作用[9]。本研究中兩組T0和T3時HR與MAP水平無明顯差異，但T1和T2時觀察組HR與MAP水平均低于同時期對照組，提示觀察組血流動力學(xué)指標(biāo)的波動幅度明顯小于對照組，這表明超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻在維持老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定方面有明顯優(yōu)勢，與徐濤等[4]報道基本一致。其機(jī)制可能是超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻能減少術(shù)中麻醉藥物使用量，降低毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[10]。復(fù)合全麻能充分鎮(zhèn)靜，不產(chǎn)生呼吸抑制，并能減輕手術(shù)應(yīng)激，因此二者聯(lián)合能有效保持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組滯留PACU時間明顯短于對照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻能提升術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。血清NSE和S100-β蛋白是評價腦卒中患者腦損傷狀況的常用指標(biāo)，神經(jīng)細(xì)胞受損時NSE可進(jìn)入腦脊液和體循環(huán)中，因此NSE水平升高通?？商崾旧窠?jīng)系統(tǒng)受損。S100-β蛋白對神經(jīng)元有重要影響，可誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡。研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞受損時NSE和S100-β蛋白均大量釋放，并對腦細(xì)胞受損特異性標(biāo)志物產(chǎn)生影響[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后24h、48h血清NSE和S100-β水平明顯低于對照組，不良反應(yīng)及譫妄發(fā)生率均低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻技術(shù)能發(fā)揮腦組織保護(hù)作用，減少術(shù)后并發(fā)癥及譫妄發(fā)生，這可能與該麻醉方案能提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效率和減少了圍術(shù)期阿片類藥物的使用量有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯復(fù)合全麻可維持老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可發(fā)揮腦組織保護(hù)作用，改善術(shù)后認(rèn)知功能，減少不良反應(yīng)，值得推廣。