張靜靜 陳沙沙 胡 敏

作者單位：中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院 266000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是不完全可逆性氣流受限為特征并呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因之一[1]。我國COPD發(fā)病率約為3%～5%，現(xiàn)存COPD患者3000萬例[2]。吸入給藥是治療哮喘和COPD最常見的給藥途徑[3]，吸入劑治療具有藥物直達肺部、用量小、安全性高、作用快、療效好等優(yōu)點，被推薦為一線治療藥物[4]。COPD患者中老年人較多，受記憶力、理解力、文化程度的影響，對吸入劑的正確使用情況不甚理想[5]，這就需要我們通過科學(xué)的方法提高患者正確使用藥物的自主行為能力。行動導(dǎo)向教學(xué)法是一種創(chuàng)新的完整的職業(yè)教育教學(xué)體系，以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，教師指導(dǎo)為輔助，強調(diào)由行動引導(dǎo)教學(xué)過程，其目標是培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力，讓學(xué)生在行動中學(xué)會自主學(xué)習(xí)[6，7]。本研究對2019年1月1日至2019年11月30日我科收治的126例使用吸入劑的COPD患者進行了行動導(dǎo)向教學(xué)法的健康教育，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究以便利抽樣法選取2019年1月1日至2019年11月30日我科收治的126例使用吸入劑治療的慢阻肺患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：①經(jīng)臨床診斷明確患有慢性阻塞性肺疾??；②患者支持本研究；③需要長期使用吸入劑者；④意識清楚，配合研究。排除標準：①不愿意配合的患者；②患有免疫性、內(nèi)分泌等相關(guān)疾病者；③嚴重肝、腎、心功能不全者。將符合納入和排除標準的126例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組(63例)和試驗組(63例)。對照組中男性50例，女性13例；年齡56～90歲，平均74.63歲；初中及初中以下學(xué)歷49例，高中及以上14例。試驗組中男性48例，女性15例；年齡58～90歲，平均74.33歲；初中及初中以下學(xué)歷46例，高中以上學(xué)歷17例。入組患者使用布地奈德福莫特羅吸入粉劑(信必可都寶)116例，使用噻托溴銨噴霧劑(能倍樂)98例，兩種吸入劑合用的90例。兩組患者的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康教育，包括知識宣教、視頻播放、出入院指導(dǎo)等。試驗組采用行動導(dǎo)向教學(xué)法進行健康教育，按照提出任務(wù)、制定計劃、實施計劃3個行動實施方案。實施過程中注重調(diào)動患者的參與性、主動性，提高患者自我管理能力。研究小組由護士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護士組成。小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，確保研究過程中干預(yù)措施的一致性。

1.2.1 提出任務(wù)：慢阻肺患者使用吸入劑時依從性差的原因有：①社會相關(guān)因素：性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟負擔(dān)等是影響依從性的主要因素，有研究表明，低齡、女性及文化程度高的患者用藥依從性較好，老年患者、文化程度低、經(jīng)濟條件較差的患者依從性較差。②信念與認知因素：部分患者對自身疾病的認知差，對吸入劑的使用存在不正確的認知，如擔(dān)憂吸入劑含有激素會出現(xiàn)的副作用。③心理狀況因素：焦慮、抑郁、精神心理狀態(tài)差的患者對疾病及藥物使用的認知降低。④吸入劑裝置使用方面：吸入劑種類繁多，操作較復(fù)雜，影響患者正確掌握吸入劑使用的方法。通過行動導(dǎo)向教學(xué)法干預(yù)1個月，明顯提高患者用藥依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量。

1.2.2 制定計劃:用自制的評估表對患者及家屬的一般情況進行評估，包括年齡、文化程度、職業(yè)、對吸入劑的認知等；對患者吸入劑的使用進行全面評估，包括類型、頻次、方法、時間、既往史、依從性及生活質(zhì)量，建立電子檔案。評估階段多在患者入院當(dāng)天完成。使用行動導(dǎo)向教學(xué)法為每一位患者制定個性化宣教方案。

1.2.3 實施計劃：由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護士根據(jù)制定的護理計劃落實各階段的護理內(nèi)容。患者使用吸入劑前3天，由責(zé)任護士在每次用藥時間借助視頻為患者進行一對一指導(dǎo)，來強化患者正確用藥的行為。對年齡偏大及認知能力差的患者借助準納器基本設(shè)計及使用原理手把手進行詳細講解，反復(fù)練習(xí)正確使用方法，以提高患者正確用藥的自主能力。對記憶力差的患者將吸入劑使用的10個步驟進行精簡、提煉成“五字口訣”，即一裝、二呼、三吸、四屏、五漱，并制作指導(dǎo)教育卡片，加強記憶，更加利于患者使用，防止遺忘用藥或步驟不規(guī)范。在實施過程中發(fā)現(xiàn)患者對吸入劑使用步驟中的“二呼、三吸”做不到位，由責(zé)任護士每天重點加強這兩個步驟的指導(dǎo)。對于反復(fù)出現(xiàn)依從性差的患者，為更好的改變患者的行為，將吸入劑使用過程中出現(xiàn)的重點問題拍攝成情景短劇，以此提示使用過程中應(yīng)注意的問題，定期開展患教會，讓病友之間進行交流，由依從性好的患者進行示范，以此達到提高其他患者依從性的目的。自行制定護士督導(dǎo)表，當(dāng)患者使用吸入劑后，在完成欄打?qū)矗o士及時觀察患者用藥情況。

1.3 效果評價 ①用藥的依從性完全依從：患者嚴格按照醫(yī)師指導(dǎo)使用吸入劑；部分依從：患者能較好地配合醫(yī)師進行吸入治療，一段時間后不能按時用藥或自行停藥；不依從：對吸入治療完全不配合。治療依從性=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。②生活質(zhì)量：采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test，CAT)問卷對試驗組和對照組的生活質(zhì)量進行評定[9]。該問卷主要用于COPD患者生活質(zhì)量的評估。量表包含有無咳嗽、咳痰、胸悶，上1層樓有無喘氣，能否出門做家務(wù)，有無信心出門，精力情況，睡眠質(zhì)量8個條目。每個條目分值0～5分，總分0～40分，得分為0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常重要影響，分值越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。定向資料采用(均數(shù)±標準差)描述，并采用t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者吸入劑用藥依從性比較 試驗組總依從率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者吸入劑使用依從性比較

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較 試驗組的生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量的比較

3.討論

3.1 行動導(dǎo)向教學(xué)法健康教育可以提高患者用藥的依從性 慢阻肺患者長期存在吸入劑治療依從性差的情況，嚴重影響了治療效果。研究顯示，裝置使用不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率高達 65%～88%[10]，吸入裝置使用不當(dāng)與慢阻肺癥狀控制之間存在明顯的關(guān)系[11]。常規(guī)的健康教育缺乏針對性，特別是年齡偏大、記憶力差、認知能力較弱的患者，通過常規(guī)健康教育方法對特殊患者的用藥依從性改善不明顯。行動導(dǎo)向教學(xué)法是通過確定學(xué)習(xí)目標，綜合運用項目教學(xué)、角色扮演、案例教學(xué)、頭腦風(fēng)暴、思維導(dǎo)圖、情景模擬等多種教學(xué)手段，讓患者自主學(xué)習(xí)和探索，從而構(gòu)建屬于自己的知識、經(jīng)驗和能力體系。激發(fā)患者和家屬的學(xué)習(xí)興趣，讓患者自主、自覺、有目的地參與到學(xué)習(xí)中來，提高患者的認知能力，改變患者的自主行動能力，從而提高患者依從性。

3.2 正確使用吸入劑可以提高慢阻肺患者的生活質(zhì)量 行動導(dǎo)向教學(xué)法干預(yù)后試驗組患者的生活質(zhì)量評分較對照組明顯下降，說明行動導(dǎo)向教學(xué)法提高患者依從性，從而改善慢阻肺患者的生活質(zhì)量。周陽等[12]指出，患者對疾病知識及吸入裝置的深入了解有助于加強其自信心的形成，增強自我管理意識，患者自信心越強，生活質(zhì)量越好。本研究中，強調(diào)責(zé)任護士通過行動導(dǎo)向教學(xué)法改變患者的行為，讓患者建立長期應(yīng)用吸入劑的習(xí)慣，并根據(jù)醫(yī)囑堅持用藥，確保每次用藥的正確性，提高患者用藥的依從性，從而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，行動導(dǎo)向教學(xué)法應(yīng)用在慢阻肺患者使用吸入劑治療中可以提高患者的用藥依從性，改善患者的生活質(zhì)量，具有臨床可實踐性。本研究針對患者的個體差異給予系統(tǒng)的健康教育指導(dǎo)，不僅提高了患者的用藥依從性，也提高了患者對護理工作的滿意度，體現(xiàn)了護理工作的重要性和護士的價值，值得推廣應(yīng)用。