張靜靜 陳沙沙 胡 敏

作者單位：中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院 266000

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是不完全可逆性氣流受限為特征并呈進行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，是全球范圍內(nèi)導致死亡的主要原因之一[1]。我國COPD發(fā)病率約為3%～5%，現(xiàn)存COPD患者3000萬例[2]。吸入給藥是治療哮喘和COPD最常見的給藥途徑[3]，吸入劑治療具有藥物直達肺部、用量小、安全性高、作用快、療效好等優(yōu)點，被推薦為一線治療藥物[4]。COPD患者中老年人較多，受記憶力、理解力、文化程度的影響，對吸入劑的正確使用情況不甚理想[5]，這就需要我們通過科學的方法提高患者正確使用藥物的自主行為能力。行動導向教學法是一種創(chuàng)新的完整的職業(yè)教育教學體系，以學生自主學習為主導，教師指導為輔助，強調(diào)由行動引導教學過程，其目標是培養(yǎng)學生的職業(yè)能力，讓學生在行動中學會自主學習[6，7]。本研究對2019年1月1日至2019年11月30日我科收治的126例使用吸入劑的COPD患者進行了行動導向教學法的健康教育，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 本研究以便利抽樣法選取2019年1月1日至2019年11月30日我科收治的126例使用吸入劑治療的慢阻肺患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。納入標準：①經(jīng)臨床診斷明確患有慢性阻塞性肺疾??；②患者支持本研究；③需要長期使用吸入劑者；④意識清楚，配合研究。排除標準：①不愿意配合的患者；②患有免疫性、內(nèi)分泌等相關疾病者；③嚴重肝、腎、心功能不全者。將符合納入和排除標準的126例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組(63例)和試驗組(63例)。對照組中男性50例，女性13例；年齡56～90歲，平均74.63歲；初中及初中以下學歷49例，高中及以上14例。試驗組中男性48例，女性15例；年齡58～90歲，平均74.33歲；初中及初中以下學歷46例，高中以上學歷17例。入組患者使用布地奈德福莫特羅吸入粉劑(信必可都寶)116例，使用噻托溴銨噴霧劑(能倍樂)98例，兩種吸入劑合用的90例。兩組患者的年齡、性別、學歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康教育，包括知識宣教、視頻播放、出入院指導等。試驗組采用行動導向教學法進行健康教育，按照提出任務、制定計劃、實施計劃3個行動實施方案。實施過程中注重調(diào)動患者的參與性、主動性，提高患者自我管理能力。研究小組由護士長、主管醫(yī)生、責任護士組成。小組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，確保研究過程中干預措施的一致性。

1.2.1 提出任務：慢阻肺患者使用吸入劑時依從性差的原因有：①社會相關因素：性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟負擔等是影響依從性的主要因素，有研究表明，低齡、女性及文化程度高的患者用藥依從性較好，老年患者、文化程度低、經(jīng)濟條件較差的患者依從性較差。②信念與認知因素：部分患者對自身疾病的認知差，對吸入劑的使用存在不正確的認知，如擔憂吸入劑含有激素會出現(xiàn)的副作用。③心理狀況因素：焦慮、抑郁、精神心理狀態(tài)差的患者對疾病及藥物使用的認知降低。④吸入劑裝置使用方面：吸入劑種類繁多，操作較復雜，影響患者正確掌握吸入劑使用的方法。通過行動導向教學法干預1個月，明顯提高患者用藥依從性，從而改善患者的生活質量。

1.2.2 制定計劃:用自制的評估表對患者及家屬的一般情況進行評估，包括年齡、文化程度、職業(yè)、對吸入劑的認知等；對患者吸入劑的使用進行全面評估，包括類型、頻次、方法、時間、既往史、依從性及生活質量，建立電子檔案。評估階段多在患者入院當天完成。使用行動導向教學法為每一位患者制定個性化宣教方案。

1.2.3 實施計劃：由2名經(jīng)過培訓的護士根據(jù)制定的護理計劃落實各階段的護理內(nèi)容?；颊呤褂梦雱┣?天，由責任護士在每次用藥時間借助視頻為患者進行一對一指導，來強化患者正確用藥的行為。對年齡偏大及認知能力差的患者借助準納器基本設計及使用原理手把手進行詳細講解，反復練習正確使用方法，以提高患者正確用藥的自主能力。對記憶力差的患者將吸入劑使用的10個步驟進行精簡、提煉成“五字口訣”，即一裝、二呼、三吸、四屏、五漱，并制作指導教育卡片，加強記憶，更加利于患者使用，防止遺忘用藥或步驟不規(guī)范。在實施過程中發(fā)現(xiàn)患者對吸入劑使用步驟中的“二呼、三吸”做不到位，由責任護士每天重點加強這兩個步驟的指導。對于反復出現(xiàn)依從性差的患者，為更好的改變患者的行為，將吸入劑使用過程中出現(xiàn)的重點問題拍攝成情景短劇，以此提示使用過程中應注意的問題，定期開展患教會，讓病友之間進行交流，由依從性好的患者進行示范，以此達到提高其他患者依從性的目的。自行制定護士督導表，當患者使用吸入劑后，在完成欄打對勾，護士及時觀察患者用藥情況。

1.3 效果評價 ①用藥的依從性完全依從：患者嚴格按照醫(yī)師指導使用吸入劑；部分依從：患者能較好地配合醫(yī)師進行吸入治療，一段時間后不能按時用藥或自行停藥；不依從：對吸入治療完全不配合。治療依從性=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%[8]。②生活質量：采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(COPD Assessment Test，CAT)問卷對試驗組和對照組的生活質量進行評定[9]。該問卷主要用于COPD患者生活質量的評估。量表包含有無咳嗽、咳痰、胸悶，上1層樓有無喘氣，能否出門做家務，有無信心出門，精力情況，睡眠質量8個條目。每個條目分值0～5分，總分0～40分，得分為0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴重影響，31～40分為非常重要影響，分值越高表示生活質量越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。定向資料采用(均數(shù)±標準差)描述，并采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者吸入劑用藥依從性比較 試驗組總依從率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者吸入劑使用依從性比較

2.2 兩組患者的生活質量比較 試驗組的生活質量明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者生活質量的比較

3.討論

3.1 行動導向教學法健康教育可以提高患者用藥的依從性 慢阻肺患者長期存在吸入劑治療依從性差的情況，嚴重影響了治療效果。研究顯示，裝置使用不當?shù)陌l(fā)生率高達 65%～88%[10]，吸入裝置使用不當與慢阻肺癥狀控制之間存在明顯的關系[11]。常規(guī)的健康教育缺乏針對性，特別是年齡偏大、記憶力差、認知能力較弱的患者，通過常規(guī)健康教育方法對特殊患者的用藥依從性改善不明顯。行動導向教學法是通過確定學習目標，綜合運用項目教學、角色扮演、案例教學、頭腦風暴、思維導圖、情景模擬等多種教學手段，讓患者自主學習和探索，從而構建屬于自己的知識、經(jīng)驗和能力體系。激發(fā)患者和家屬的學習興趣，讓患者自主、自覺、有目的地參與到學習中來，提高患者的認知能力，改變患者的自主行動能力，從而提高患者依從性。

3.2 正確使用吸入劑可以提高慢阻肺患者的生活質量 行動導向教學法干預后試驗組患者的生活質量評分較對照組明顯下降，說明行動導向教學法提高患者依從性，從而改善慢阻肺患者的生活質量。周陽等[12]指出，患者對疾病知識及吸入裝置的深入了解有助于加強其自信心的形成，增強自我管理意識，患者自信心越強，生活質量越好。本研究中，強調(diào)責任護士通過行動導向教學法改變患者的行為，讓患者建立長期應用吸入劑的習慣，并根據(jù)醫(yī)囑堅持用藥，確保每次用藥的正確性，提高患者用藥的依從性，從而改善患者的生活質量。

綜上所述，行動導向教學法應用在慢阻肺患者使用吸入劑治療中可以提高患者的用藥依從性，改善患者的生活質量，具有臨床可實踐性。本研究針對患者的個體差異給予系統(tǒng)的健康教育指導，不僅提高了患者的用藥依從性，也提高了患者對護理工作的滿意度，體現(xiàn)了護理工作的重要性和護士的價值，值得推廣應用。