曾海涓 孔佳佳 黃艷秋 覃賢文 蔣堅(jiān)凡

作者單位：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 530021

腦卒中即腦血管意外，是由突發(fā)腦血管病變引起局部或全腦功能障礙的臨床綜合征，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率、復(fù)發(fā)率、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高的特點(diǎn)[1]。腦卒中患者經(jīng)急性期搶救后往往遺留有肢體偏癱及認(rèn)知功能障礙等，因此需要采取有效康復(fù)措施改善偏癱肢體功能及認(rèn)知功能[2]。相關(guān)研究證實(shí)，跨理論模型訓(xùn)練可提高健康教育效果[3，4]。認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合跨理論模型訓(xùn)練為腦卒中患者提供個(gè)性化、特性化康復(fù)護(hù)理，有利于其日常生活能力及自我行為管理水平的提高，對(duì)患者回歸家庭、回歸社會(huì)、回歸工作具有積極意義，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選取2020年7月至2021年7月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的腦卒中患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；②年齡40～70歲；③意識(shí)清醒，無(wú)言語(yǔ)功能障礙；④小學(xué)文化及以上，可配合研究；⑤改良Ashworth痙攣評(píng)定法偏癱肢體肌張力Ⅱ～Ⅳ級(jí)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于40歲及年齡大于70歲；②簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查為26分以下者；③Brunnstrom分期為Ⅰ級(jí)者；④伴嚴(yán)重心肝腎肺衰竭及惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本項(xiàng)目報(bào)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并通過(guò)，所有入組患者知情自愿參與并簽名。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：采取認(rèn)知行為干預(yù)方法：認(rèn)知評(píng)估、認(rèn)知教育、認(rèn)知重建、角色扮演訓(xùn)練、興趣愛(ài)好分享、課后作業(yè)等。每日訓(xùn)練2次，每次30min，每周12次，干預(yù)12周。

1.2.2 觀察組：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施跨理論模型訓(xùn)練：根據(jù)患者病情發(fā)展階段，通過(guò)跨理論模型計(jì)劃合約，建立以循證依據(jù)為導(dǎo)向的個(gè)性化、特性化康復(fù)護(hù)理。第一階段評(píng)估期：全面評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病、康復(fù)的認(rèn)知程度，對(duì)于錯(cuò)誤認(rèn)知予以糾正，重新建立正確的康復(fù)理念。第二階段訓(xùn)練期：針對(duì)患者疾病及偏癱分期，根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》《腦卒中康復(fù)護(hù)理》醫(yī)師、治療師、護(hù)士共同擬定康復(fù)方案和計(jì)劃，如急性期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目有擺放良肢位、四肢被動(dòng)(主動(dòng))運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練等；恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目有四肢力量訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。第三階段評(píng)價(jià)期：醫(yī)師、治療師、護(hù)士分別在患者訓(xùn)練4周、8周、12周召開(kāi)評(píng)價(jià)會(huì)，總結(jié)前一階段的訓(xùn)練效果、存在的問(wèn)題，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案，分享康復(fù)成功案例。第四階段匯總期：醫(yī)師、治療師、護(hù)士討論入組病例干預(yù)的結(jié)果，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的收集匯總，統(tǒng)計(jì)分析認(rèn)知行為干預(yù)與各因素之間的交互關(guān)系，尋找干預(yù)措施，為康復(fù)提供理論依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活能力量表Barthel指數(shù)：評(píng)定項(xiàng)目共10個(gè)(穿脫衣、個(gè)人修飾、自主進(jìn)食、自行洗澡、自行如廁、床椅轉(zhuǎn)移、大小便控制、平地行走、上下樓梯)，總分為100分，得分越高說(shuō)明ADL恢復(fù)的越好，100分評(píng)定為生活自理，61～99分評(píng)定為輕度功能障礙，41～60分評(píng)定為中度功能障礙，40分及以下評(píng)定為重度功能障礙[6]。

1.3.2 自我行為管理評(píng)分：采用腦卒中患者自我行為管理評(píng)分表，評(píng)定項(xiàng)目共6個(gè)(個(gè)人癥狀管理、情緒管理、日常生活管理、飲食自我管理、康復(fù)鍛煉管理、資源利用管理)，條目有33個(gè)，每一條目賦值1～5分，總分越高說(shuō)明自我管理能力就越強(qiáng)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分析結(jié)果以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者日常生活能力(ADL)比較 兩組患者訓(xùn)練前ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練4周、12周觀察組ADL評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者ADL評(píng)分比較 單位：分

2.2 兩組患者自我行為管理評(píng)分比較 兩組患者訓(xùn)練前自我行為管理評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，訓(xùn)練4周、12周觀察組自我管理評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自我行為管理評(píng)分比較 單位：分

3.討論

3.1 認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合跨理論模型訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者日常生活能力的影響 80%的腦卒中患者不同程度的殘疾是在急性期后遺留下的，40%的腦卒中患者生活無(wú)法自理，這些負(fù)擔(dān)給家庭帶來(lái)沉重打擊，給社會(huì)帶來(lái)極大困擾[8]。因此，如何提高腦卒中患者的康復(fù)效果，如何改善日常生活活動(dòng)能力已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)課題之一?，F(xiàn)有研究跨理論模型在健康行為領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛，且效果顯著，是一種心理學(xué)研究領(lǐng)域中一體化、綜合性的方法。

本研究針對(duì)腦卒中患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合跨理論模、型訓(xùn)練，使其更系統(tǒng)認(rèn)識(shí)腦卒中相關(guān)的疾病知識(shí)及康復(fù)過(guò)程，學(xué)會(huì)預(yù)防各類(lèi)并發(fā)癥，掌握康復(fù)訓(xùn)練技巧及注意事項(xiàng)。結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周、12周觀察組日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明跨理論模型訓(xùn)練可引導(dǎo)腦卒中患者對(duì)錯(cuò)誤觀點(diǎn)的認(rèn)知，重建科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練行為，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的參與性，改善患者的偏癱肢體狀態(tài)，恢復(fù)肢體殘余功能，提高腦卒中患者自行完成日常生活的能力。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合跨理論模型訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者自我行為管理能力的影響 患者患上腦卒中出現(xiàn)偏癱隨即在心理、生理、社會(huì)多方面面臨著極大挑戰(zhàn)，接踵而至的是失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)障礙、生活自理能力下降、功能退化、生活角色改變等變化[9]。跨理論模型訓(xùn)練即階段性訓(xùn)練模式，其核心內(nèi)容是根據(jù)患者所處的行為階段，運(yùn)用針對(duì)性的干預(yù)策略使其主動(dòng)做出有目的的行為轉(zhuǎn)變。該模型最早在心理治療中應(yīng)用，通過(guò)改變患者不良的嗜好與行為，以分階段、漸進(jìn)式的方式開(kāi)展，不同階段匹配不同的護(hù)理措施，使護(hù)理措施具有針對(duì)性、目的性、個(gè)性化[10]。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練4周、12周觀察組自我行為管理能力均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。針對(duì)腦卒中患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合跨理論模型訓(xùn)練可改變其內(nèi)外環(huán)境，通過(guò)轉(zhuǎn)變患者的康復(fù)理念，校正錯(cuò)誤觀點(diǎn)進(jìn)而推動(dòng)正確的康復(fù)訓(xùn)練，化被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練為主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的自我行為管理能力，能更長(zhǎng)遠(yuǎn)提高偏癱患者康復(fù)功能訓(xùn)練的依從性，促進(jìn)肢體殘余功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)保成本，提高患者甚至是整個(gè)家庭的生活質(zhì)量。

跨理論模型訓(xùn)練的優(yōu)勢(shì)在于分階段轉(zhuǎn)變患者行為方式，本研究樣本量較少，研究周期不長(zhǎng)，還缺少延續(xù)性研究，下一步將擴(kuò)大樣本量并追蹤延續(xù)性康復(fù)的效果。