曾海涓 孔佳佳 黃艷秋 覃賢文 蔣堅凡

作者單位：廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院 530021

腦卒中即腦血管意外，是由突發(fā)腦血管病變引起局部或全腦功能障礙的臨床綜合征，具有發(fā)病率、致殘率、死亡率、復發(fā)率、經(jīng)濟負擔均高的特點[1]。腦卒中患者經(jīng)急性期搶救后往往遺留有肢體偏癱及認知功能障礙等，因此需要采取有效康復措施改善偏癱肢體功能及認知功能[2]。相關研究證實，跨理論模型訓練可提高健康教育效果[3，4]。認知行為干預聯(lián)合跨理論模型訓練為腦卒中患者提供個性化、特性化康復護理，有利于其日常生活能力及自我行為管理水平的提高，對患者回歸家庭、回歸社會、回歸工作具有積極意義，現(xiàn)將結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2020年7月至2021年7月在廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院神經(jīng)康復科住院治療的腦卒中患者100例作為研究對象。納入標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦卒中；②年齡40～70歲；③意識清醒，無言語功能障礙；④小學文化及以上，可配合研究；⑤改良Ashworth痙攣評定法偏癱肢體肌張力Ⅱ～Ⅳ級[5]。排除標準：①年齡小于40歲及年齡大于70歲；②簡易智能狀態(tài)檢查為26分以下者；③Brunnstrom分期為Ⅰ級者；④伴嚴重心肝腎肺衰竭及惡性腫瘤者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本項目報我院醫(yī)學倫理委員會審查并通過，所有入組患者知情自愿參與并簽名。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采取認知行為干預方法：認知評估、認知教育、認知重建、角色扮演訓練、興趣愛好分享、課后作業(yè)等。每日訓練2次，每次30min，每周12次，干預12周。

1.2.2 觀察組：觀察組在對照組基礎上實施跨理論模型訓練：根據(jù)患者病情發(fā)展階段，通過跨理論模型計劃合約，建立以循證依據(jù)為導向的個性化、特性化康復護理。第一階段評估期：全面評估患者及家屬對疾病、康復的認知程度，對于錯誤認知予以糾正，重新建立正確的康復理念。第二階段訓練期：針對患者疾病及偏癱分期，根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南》《腦卒中康復護理》醫(yī)師、治療師、護士共同擬定康復方案和計劃，如急性期康復訓練項目有擺放良肢位、四肢被動(主動)運動、坐位訓練等；恢復期康復訓練項目有四肢力量訓練、平衡訓練、柔韌性訓練、日常生活活動能力訓練等。第三階段評價期：醫(yī)師、治療師、護士分別在患者訓練4周、8周、12周召開評價會，總結前一階段的訓練效果、存在的問題，調整康復訓練方案，分享康復成功案例。第四階段匯總期：醫(yī)師、治療師、護士討論入組病例干預的結果，進行各項指標的收集匯總，統(tǒng)計分析認知行為干預與各因素之間的交互關系，尋找干預措施，為康復提供理論依據(jù)。

1.3 觀察指標

1.3.1 日常生活能力量表Barthel指數(shù)：評定項目共10個(穿脫衣、個人修飾、自主進食、自行洗澡、自行如廁、床椅轉移、大小便控制、平地行走、上下樓梯)，總分為100分，得分越高說明ADL恢復的越好，100分評定為生活自理，61～99分評定為輕度功能障礙，41～60分評定為中度功能障礙，40分及以下評定為重度功能障礙[6]。

1.3.2 自我行為管理評分：采用腦卒中患者自我行為管理評分表，評定項目共6個(個人癥狀管理、情緒管理、日常生活管理、飲食自我管理、康復鍛煉管理、資源利用管理)，條目有33個，每一條目賦值1～5分，總分越高說明自我管理能力就越強[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學分析應用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，分析結果以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者日常生活能力(ADL)比較 兩組患者訓練前ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，訓練4周、12周觀察組ADL評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADL評分比較 單位：分

2.2 兩組患者自我行為管理評分比較 兩組患者訓練前自我行為管理評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，訓練4周、12周觀察組自我管理評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我行為管理評分比較 單位：分

3.討論

3.1 認知行為干預聯(lián)合跨理論模型訓練對腦卒中患者日常生活能力的影響 80%的腦卒中患者不同程度的殘疾是在急性期后遺留下的，40%的腦卒中患者生活無法自理，這些負擔給家庭帶來沉重打擊，給社會帶來極大困擾[8]。因此，如何提高腦卒中患者的康復效果，如何改善日常生活活動能力已成為近年來的研究熱點課題之一?，F(xiàn)有研究跨理論模型在健康行為領域中應用廣泛，且效果顯著，是一種心理學研究領域中一體化、綜合性的方法。

本研究針對腦卒中患者實施認知行為干預聯(lián)合跨理論模、型訓練，使其更系統(tǒng)認識腦卒中相關的疾病知識及康復過程，學會預防各類并發(fā)癥，掌握康復訓練技巧及注意事項。結果顯示，訓練4周、12周觀察組日常生活能力評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明跨理論模型訓練可引導腦卒中患者對錯誤觀點的認知，重建科學的康復訓練行為，提高患者康復訓練的參與性，改善患者的偏癱肢體狀態(tài)，恢復肢體殘余功能，提高腦卒中患者自行完成日常生活的能力。

3.2 認知行為干預聯(lián)合跨理論模型訓練對腦卒中患者自我行為管理能力的影響 患者患上腦卒中出現(xiàn)偏癱隨即在心理、生理、社會多方面面臨著極大挑戰(zhàn)，接踵而至的是失語、運動障礙、生活自理能力下降、功能退化、生活角色改變等變化[9]?？缋碚撃Ｐ陀柧毤措A段性訓練模式，其核心內容是根據(jù)患者所處的行為階段，運用針對性的干預策略使其主動做出有目的的行為轉變。該模型最早在心理治療中應用，通過改變患者不良的嗜好與行為，以分階段、漸進式的方式開展，不同階段匹配不同的護理措施，使護理措施具有針對性、目的性、個性化[10]。本研究結果顯示，訓練4周、12周觀察組自我行為管理能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。針對腦卒中患者實施認知行為干預聯(lián)合跨理論模型訓練可改變其內外環(huán)境，通過轉變患者的康復理念，校正錯誤觀點進而推動正確的康復訓練，化被動康復訓練為主動康復訓練，提高患者的自我行為管理能力，能更長遠提高偏癱患者康復功能訓練的依從性，促進肢體殘余功能的恢復，縮短住院時間，節(jié)約醫(yī)保成本，提高患者甚至是整個家庭的生活質量。

跨理論模型訓練的優(yōu)勢在于分階段轉變患者行為方式，本研究樣本量較少，研究周期不長，還缺少延續(xù)性研究，下一步將擴大樣本量并追蹤延續(xù)性康復的效果。