文/唐菊香 牟燕 江霞（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院）

一、引言

隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，公立醫(yī)院面臨的大環(huán)境發(fā)生了較大的變化，尤其是外部環(huán)境。藥品及耗材取消加成、健康中國(guó)分級(jí)診療、部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整、DRG付費(fèi)模式、薪酬制度改革等一系列政策的實(shí)施，使得我們不得不思考醫(yī)院該如何運(yùn)營(yíng)下去，這就對(duì)醫(yī)院管理者的能力提出了挑戰(zhàn)。

隨著全面預(yù)算管理進(jìn)入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)行列，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層越來越重視全面預(yù)算管理，同時(shí)全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的一項(xiàng)工具，在醫(yī)院發(fā)展過程中起著重要的作用，醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理勢(shì)在必行。A醫(yī)院作為一所三級(jí)非營(yíng)利性綜合醫(yī)院，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、康復(fù)、預(yù)防保健為一體。

本文選取A醫(yī)院作為研究對(duì)象，研究分析其全面預(yù)算管理實(shí)施過程，以期對(duì)提升醫(yī)院精細(xì)化管理提供參考，進(jìn)而規(guī)范醫(yī)療行業(yè)預(yù)算管理行為、提升預(yù)算管理水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

二、A公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織與制度

（一）設(shè)立全面預(yù)算管理的組織體系

A公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理組織體系包括：預(yù)算科室、預(yù)算歸口管理部分、全面預(yù)算管理辦公室和全面預(yù)算管理委員會(huì)，明確各組織分工及職能職責(zé)，確保醫(yī)院所有科室均納入預(yù)算管理體系中。預(yù)算科室作為預(yù)算管理的執(zhí)行層，包括臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等全部科室。預(yù)算歸口管理部門包括收入預(yù)算歸口管理部門和支出預(yù)算歸口管理部門。收入預(yù)算歸口管理部門主要包括醫(yī)務(wù)科、科教科、財(cái)務(wù)科等職能科室，負(fù)責(zé)編制醫(yī)院收入預(yù)算。支出預(yù)算歸口管理部門為各職能歸口管理部門，負(fù)責(zé)編制醫(yī)院支出預(yù)算，支出覆蓋醫(yī)院全部支出業(yè)務(wù)。全面預(yù)算辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人擔(dān)任辦公室主任，預(yù)算管理崗的工作人員擔(dān)任秘書，牽頭負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理日常工作。全面預(yù)算管理委員會(huì)作為醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，單位主要負(fù)責(zé)人任主任，分管財(cái)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，所有職能科室負(fù)責(zé)人均作為委員參與其中。為了有效保障預(yù)算工作的順利開展，各科室均設(shè)立兼職預(yù)算員。

A醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系見圖1。

圖1 A醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系

（二）建立健全全面預(yù)算管理制度

全面預(yù)算管理制度作為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，應(yīng)圍繞預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)制訂細(xì)則，使預(yù)算管理工作有章可循、有據(jù)可依。醫(yī)院要堅(jiān)持戰(zhàn)略性、全面性、約束性、績(jī)效性和適應(yīng)性五項(xiàng)原則，進(jìn)一步使公立醫(yī)院的收支運(yùn)行更加規(guī)范，預(yù)算約束更加強(qiáng)化，從而提高資金使用率，同時(shí)使資源配置更加優(yōu)化。A醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、市衛(wèi)健委、財(cái)政局等主管部門對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的要求，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際，制定了預(yù)算管理制度、預(yù)算考核實(shí)施方案等規(guī)章制度，明確了各部門職能職責(zé)、制度遵循的原則、預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、考核、評(píng)價(jià)的全流程設(shè)計(jì)等，并根據(jù)制度擬定流程圖、構(gòu)建考核指標(biāo)體系等，并制定了一系列配套管理制度及流程，包括經(jīng)費(fèi)審批、差旅費(fèi)報(bào)銷、公務(wù)接待管理、進(jìn)修培訓(xùn)管理、采購管理、資產(chǎn)管理等制度或管理辦法，提高預(yù)算管理的規(guī)范性和有效性，為全面預(yù)算工作的順利開展提供堅(jiān)強(qiáng)的制度保障。

三、A公立醫(yī)院全面預(yù)算管理流程

（一）預(yù)算管理前期準(zhǔn)備

復(fù)盤總結(jié)是開始下一年度預(yù)算工作的第一步，各預(yù)算歸口管理部門及預(yù)算科室可采用 PDCA等方法，分析上一年度及本年截止到編制月預(yù)算執(zhí)行情況，以結(jié)果為導(dǎo)向進(jìn)行追溯，分析預(yù)算執(zhí)行成效是否滿足工作計(jì)劃及目標(biāo)需要，形成總結(jié)，為下一年度預(yù)算編制工作提供依據(jù)。首先，依據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃、工作計(jì)劃，根據(jù)現(xiàn)有資源，綜合考慮醫(yī)院及部門所處的發(fā)展階段、床位規(guī)模、服務(wù)人群、預(yù)算期內(nèi)產(chǎn)生重大不確定事項(xiàng)的影響以及之前醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況等，確定院級(jí)主要預(yù)算目標(biāo)。其次，將主要目標(biāo)分配到各歸口管理部門，明確權(quán)、責(zé)、利關(guān)系并相互對(duì)稱，保證醫(yī)院各項(xiàng)支出均有預(yù)算，并對(duì)應(yīng)到歸口管理的職能部門，組織相關(guān)預(yù)算科室開展預(yù)算編制工作。

（二）預(yù)算編制

A醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，采用“全員參與、兩上兩下、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總、綜合平衡”的預(yù)算編制流程，層層組織做好預(yù)算編制工作。首先，決策層確定年度預(yù)算目標(biāo)；其次，進(jìn)行“一上”申報(bào)預(yù)算，各預(yù)算科室根據(jù)部門職能和承擔(dān)的院級(jí)主要預(yù)算目標(biāo)，形成部門工作計(jì)劃和預(yù)算，并歸集至各預(yù)算歸口部門進(jìn)行統(tǒng)籌管理；預(yù)算管理辦公室根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、重點(diǎn)工作、支出總額、以前年度執(zhí)行情況、預(yù)算考核結(jié)果等對(duì)預(yù)算歸口管理部門提交的預(yù)算進(jìn)行初步審核，將數(shù)據(jù)進(jìn)行初步調(diào)整，調(diào)整過程與預(yù)算歸口管理部門進(jìn)行充分溝通，形成醫(yī)院總預(yù)算草案，預(yù)算管理辦公室將預(yù)算草案進(jìn)行層層上報(bào)，最終經(jīng)全面預(yù)算管理委員會(huì)審議通過后的數(shù)據(jù)進(jìn)行“一下”下達(dá)至預(yù)算歸口管理部門。各預(yù)算科室根據(jù)下達(dá)數(shù)據(jù)進(jìn)行修改后上報(bào)至歸口管理部門，歸口管理部門匯總編制修改后的數(shù)據(jù)再次進(jìn)行“二上”申報(bào)預(yù)算；預(yù)算管理辦公室再次匯總分析統(tǒng)籌，經(jīng)全面預(yù)算管理委員會(huì)審議通過后報(bào)經(jīng)醫(yī)院決策層審批決策，決策通過后完成預(yù)算“二下”分解下達(dá)指標(biāo)。

A醫(yī)院預(yù)算編制流程如圖2。

圖2 A醫(yī)院預(yù)算編制流程圖

（三）預(yù)算執(zhí)行

A醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行嚴(yán)格按照醫(yī)院決策層審批決策及上級(jí)部門批復(fù)的預(yù)算金額，預(yù)算執(zhí)行過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)審批制度及流程，將預(yù)算執(zhí)行貫穿至日常工作中。

（1）收入預(yù)算執(zhí)行。各科室在組織收入時(shí)必須依照法律、行政法規(guī)、醫(yī)保、物價(jià)等規(guī)定，不得違反上述規(guī)定，任何部門和個(gè)人不得隱瞞、截留、挪用、私分預(yù)算收入。

（2）支出預(yù)算執(zhí)行。A醫(yī)院支出預(yù)算堅(jiān)持“先預(yù)算、后執(zhí)行”原則，堅(jiān)持以上級(jí)部門批復(fù)的預(yù)算為依據(jù)，未列入預(yù)算的，原則上不得追加預(yù)算；堅(jiān)持“厲行節(jié)約、強(qiáng)化約束”原則，牢固樹立預(yù)算約束觀念，加強(qiáng)支出管理，嚴(yán)肅財(cái)經(jīng)紀(jì)律，嚴(yán)禁超預(yù)算和無預(yù)算支出，嚴(yán)禁違反規(guī)定擴(kuò)大開支范圍、提高開支標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁基本支出擠占項(xiàng)目支出，嚴(yán)禁隨意變更支出用途等現(xiàn)象發(fā)生。

（3）為了提高預(yù)算執(zhí)行情況的均衡性，避免出現(xiàn)資金集中支付的情況，A醫(yī)院財(cái)務(wù)科根據(jù)年度預(yù)算認(rèn)真編制月度及季度用款計(jì)劃，合理安排資金支付情況， 根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度均勻支付。

（4）預(yù)算科室在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，嚴(yán)格按照“二下”下達(dá)的金額和項(xiàng)目進(jìn)行開支，開支時(shí)根據(jù)實(shí)際開展業(yè)務(wù)確定所屬預(yù)算項(xiàng)目，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定提供合法合規(guī)的票據(jù)，通過相應(yīng)的審批流程方可開支。預(yù)算歸口管理科室按季度分析對(duì)其管理的項(xiàng)目，詳細(xì)分析影響執(zhí)行情況的因素及原因，提出相應(yīng)的解決措施確保全年預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

（四）預(yù)算調(diào)整

年度預(yù)算一經(jīng)批復(fù)，原則上不得隨意調(diào)整。但因醫(yī)院本著一切以病人為中心、一切以臨床為中心的原則，醫(yī)院預(yù)算調(diào)整在所難免，以便盡量減少內(nèi)部流程對(duì)臨床業(yè)務(wù)的影響。醫(yī)院因工作需要或外部環(huán)境、政策要求等發(fā)生變化確需調(diào)整的，可以調(diào)整。根據(jù)調(diào)整事項(xiàng)金額、性質(zhì)的不同將預(yù)算調(diào)整分為兩類：一般預(yù)算調(diào)整和重大預(yù)算調(diào)整。預(yù)算調(diào)整流程既要符合工作實(shí)際，又要體現(xiàn)一定的嚴(yán)肅性。因此一般預(yù)算調(diào)整流程可以適當(dāng)便捷、簡(jiǎn)化，重大預(yù)算調(diào)整流程應(yīng)程序化、嚴(yán)格化。比如，一般預(yù)算調(diào)整可采用線上審批流程，重大預(yù)算調(diào)整則需經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審議。

（五）預(yù)算考核

A醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，制定了預(yù)算考核實(shí)施方案，預(yù)算考核按照組織架構(gòu)層級(jí)或預(yù)算目標(biāo)的分解層級(jí)進(jìn)行。業(yè)務(wù)預(yù)算考核業(yè)務(wù)預(yù)算執(zhí)行部門，各預(yù)算執(zhí)行部門考核個(gè)人；支出預(yù)算先由院方對(duì)預(yù)算歸口管理部門進(jìn)行一級(jí)考核，預(yù)算歸口管理部門再對(duì)預(yù)算執(zhí)行科室進(jìn)行二級(jí)考核；財(cái)政項(xiàng)目資金預(yù)算先由院方對(duì)各項(xiàng)目的預(yù)算歸口管理部門進(jìn)行一級(jí)考核，預(yù)算歸口管理部門再對(duì)預(yù)算執(zhí)行科室或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人進(jìn)行二級(jí)考核?？己藘?nèi)容實(shí)行先重點(diǎn)、后全面的模式，逐步實(shí)現(xiàn)預(yù)算考核的全覆蓋。

預(yù)算考核方式分中期考核與年度考核。中期考核采取每季度考核形式進(jìn)行。中期考核結(jié)果在一定范圍內(nèi)公布，旨在通過信息反饋，控制和調(diào)節(jié)預(yù)算的執(zhí)行偏差，確保預(yù)算的最終實(shí)現(xiàn)。預(yù)算年度考核納入年度目標(biāo)考核體系，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，并為下年度的預(yù)算提供依據(jù)。

四、A公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施效果

（一）預(yù)算管理文化初步形成

全面預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的有效手段和重要保障。近年來A醫(yī)院通過對(duì)全面預(yù)算管理思路的不斷探索，逐漸將預(yù)算管理由“財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)、相關(guān)職能部門配合”轉(zhuǎn)變?yōu)椤柏?cái)務(wù)部門牽頭、職能部門主導(dǎo)、預(yù)算科室參與”的全員性、全方位預(yù)算管理體系。相關(guān)職能部門和業(yè)務(wù)部門經(jīng)過充分參與預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整與考核等整個(gè)預(yù)算管理過程，預(yù)算意識(shí)得到不斷提高，“無預(yù)算不開支、有預(yù)算不超支”已經(jīng)成為醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的共識(shí)，院內(nèi)形成了良好的預(yù)算文化。

（二）精細(xì)化工作理念不斷深化

A醫(yī)院自實(shí)施全面預(yù)算管理以來，管理模式從粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)型，形成科學(xué)化、規(guī)范化、高質(zhì)量的管理模式。各職能科室的管理水平相應(yīng)提高，在全面預(yù)算管理過程中根據(jù)實(shí)際工作情況修訂了一系列制度及流程，如預(yù)算管理制度、收支管理制度、采購管理辦法、合同管理辦法、固定資產(chǎn)管理辦法、經(jīng)費(fèi)審批管理規(guī)定、成本管理制度、專項(xiàng)資金管理辦法等，這些制度及流程作為日常工作的指南，使得各部門之間權(quán)責(zé)明晰，不僅方便服務(wù)對(duì)象辦事，也提高了工作效率。

（三）運(yùn)營(yíng)效率和質(zhì)量不斷提升

2020年一場(chǎng)突如其來的新冠肺炎疫情影響著各行各業(yè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到?jīng)_擊較大，故2020年數(shù)據(jù)不具有代表性。A醫(yī)院2019年與2018年相比，在床位、病區(qū)等都未發(fā)生太大變化的情況下，各項(xiàng)指標(biāo)均出現(xiàn)較好發(fā)展趨勢(shì)，人均醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)8.57%，人均醫(yī)療服務(wù)收入（不含檢查、檢驗(yàn)、藥品、耗材的醫(yī)療收入）同比增長(zhǎng)8.42%，人均診療人次同比增長(zhǎng)10.16%，人均出院人次同比增長(zhǎng)13.60%，每百元固定資產(chǎn)創(chuàng)造醫(yī)療收入同比增長(zhǎng)25.11%，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率顯著提升。門、急診人次平均收費(fèi)水平下降1.66%，百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料控制良好，同比僅上漲0.23元，出院者平均住院天數(shù)下降8.99%，出院患者平均費(fèi)用水平下降4.69%，醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，取得良好成效。

五、結(jié)論

全面預(yù)算管理對(duì)于提高醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理水平具有至關(guān)重要的作用，醫(yī)院管理層必須以戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃為導(dǎo)向，高度重視、提高認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想、認(rèn)真謀劃、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，實(shí)行全方位的預(yù)算管理：預(yù)算全口徑、監(jiān)督全過程、參與全員性，構(gòu)建覆蓋人、財(cái)、物所有資源的全面預(yù)算管理體系，并貫穿預(yù)算整個(gè)環(huán)節(jié)，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、決算、分析和考核等。切實(shí)提高預(yù)算管理能力，推進(jìn)醫(yī)院綜合管理水平邁上新的臺(tái)階，從而提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能。