汪 雷，侯 輝，賀 良，周大臣，崔 笑，張 彬，湯 銅

（安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601）

CT閱片是肝膽外科醫(yī)生的必備技能。通過對CT圖像的連續(xù)層面觀察構建一個空間結構，利用醫(yī)學影像信息系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication Systems，PACS）的圖像處理、測量、標注、灰度值等功能，獲得病灶性質、位置、與周圍血管關系等重要信息，有助于評估病灶的空間結構關系，確定手術方案。然而，閱片能力不是一朝一夕可以提高的[1-2]。手繪能力近來受到臨床外科重視，通過手繪可以將頭腦中模糊的圖像可視化[3-6]。因此，本研究嘗試將醫(yī)學繪圖應用到肝膽外科規(guī)培學員臨床CT閱片及手術規(guī)劃教學中，取得了較好效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象及內容

以2019年1月至2020年11月在我院肝膽外科輪轉的規(guī)培學員62名為研究對象，隨機分為試驗組（結合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學法，31人）和對照組（傳統(tǒng)教學法，31人）。兩組在年齡、性別、入科時肝膽外科閱片及手術規(guī)劃能力測評結果方面比較差異無統(tǒng)計學意義（均僅能達到初級要求）。排除標準：高年資專培學員；入科時肝膽外科閱片及手術規(guī)劃能力測評達中級及以上；在我科培訓時間少于兩個月。研究對象對本研究內容均已知情同意。

1.2 教學過程

1.2.1 教學前準備（1）科室規(guī)培帶教教師共同討論并結合既往學習資料制作教學幻燈片。（2）建立影像數據資料庫：本科室目前已有300余例肝腫瘤患者圍手術期資料及術后隨訪資料，且按照部位、手術難易程度進行分類。此外，還有120余例腹腔鏡肝切除患者手術視頻資料，以及肝膽胰CTA三維重建數據近200例?；颊叩挠跋駥W資料可以從醫(yī)院PACS系統(tǒng)或科室教學電腦上調閱。影像資料數據庫的建立方便學員主動學習，并可以提供考核素材。

1.2.2 培訓階段 對照組授課形式為常規(guī)臨床帶教及理論、閱片教學，帶教教師結合典型病例進行理論及床旁教學。

試驗組在對照組基礎上增加手繪原理、方法內容，帶教教師結合本組典型病例，要求學員每人每周交一副手繪圖。兩個強調：強調鼓勵學員參與實踐，不用擔心畫不好，手繪是一個從簡單到復雜、從粗糙到精細的過程；強調帶教教師參與和修改，而不是讓學員自己感悟。學員在學習過程中可以互相討論，或與帶教教師交流。

1.3 教學效果評價

1.3.1 問卷調查 在一個規(guī)培周期結束時，采用問卷調查的方式對教學效果進行評價，分為教師評價和學員評價。采取自愿原則，匿名調查，統(tǒng)一發(fā)放、回收問卷。

1.3.2 考核 入科兩個月后結合標準化病例及CT影像資料設計不同難度的試題，對應不同能力等級。由帶教教師對學員進行評價?？己私Y果采用百分制，不同能力等級對應不同分值，分為初級、中級、進階、高級。（1）初級：對肝臟形態(tài)有初步認識，了解左右葉的大小、比例。肝臟總體呈一類圓錐體，但不同患者肝臟形態(tài)會有一定差別，關注以下幾方面：①左外葉、右后葉向左、向下延伸的長度；②肝左、右葉大小的比例；③肝臟的上下徑。（2）中級：能夠標記肝蒂左右主干、3支肝靜脈主干走行。（3）進階：能夠描繪肝臟的二級肝蒂走行、肝靜脈分支走行，識別肝臟的分葉和分段。（4）高級：能夠判斷第一肝門、第二肝門管道的幾種常見變異，腫瘤所在位置及與鄰近血管的關系，理解并獨立做出手術規(guī)劃。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，試驗組、對照組成績比較采取獨立樣本t檢驗，計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為P＜0.05。

2 結果

2.1 問卷調查結果

發(fā)放并回收教師問卷12份，學員問卷25份，均為有效問卷（見表1）。12名教師中有11人（91.7%）認為結合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學法比傳統(tǒng)教學法效果好，所有教師均愿意繼續(xù)使用此教學方法（見表2）。試驗組中有23人（92.0%）認為本組教學方法有助于提高肝膽?？艭T閱片能力、加深對肝臟解剖的認識，24人（96.0%）愿意繼續(xù)采用該教學方法（見表3）。還有一部分學員表示此教學方法提高了自己的閱片興趣，工作閑暇時會主動閱片，與帶教教師交流的機會也增多了。

表1 兩組學員一般情況比較

表2 帶教教師對結合CT閱片手繪解剖圖教學法的感受[n（%）]

表3 試驗組學員對本組教學方法的認識[n（%）]

2.2 考核結果

試驗組成績明顯優(yōu)于對照組，學員全部達到進階或高級要求，對照組僅有20人達到進階或高級要求，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組考核成績比較

3 討論

3.1 傳統(tǒng)肝膽外科規(guī)培帶教模式的缺陷

我院普外科承擔本科實習、住院醫(yī)師規(guī)培、專科醫(yī)師培訓學員的臨床教學工作。規(guī)培學員經過本科甚至研究生階段的學習，具有一定的肝臟解剖理論基礎，可以根據教材上的圖片大致繪出肝臟的立體結構，但大部分人存在閱片能力較差的問題。具體表現為：（1）能夠辨別上腹部大體器官，如肝臟、脾臟、胃，部分學員還可以辨別肝臟內明顯的腫塊，但對于腫塊的具體位置、毗鄰血管無法正確判斷；（2）患者的CT影像表現各不相同，部分學員能夠說出大致的問題，但不具體，無法將感性認識升華為理性認識；（3）不懂得連續(xù)動態(tài)地閱讀CT圖像，缺乏將連續(xù)的靜態(tài)CT層面掃描結果在腦中形成立體圖像的能力；（4）由于客觀條件的限制，規(guī)培學員在肝膽外科臨床教學中動手機會相對較少，加之主觀能動性較差，多為被動學習[1-2，7]。

CT、MR的影像學判讀是肝膽外科疾病診斷和治療的基礎。閱片能力對于肝膽?？漆t(yī)師是極為重要的，CT影像圖就是肝膽外科醫(yī)師的“作戰(zhàn)地圖”，利用其可做出手術規(guī)劃，這就需要投入大量精力，積累經驗，而閱片能力的提高也不是一朝一夕可以達到的。

近年來，三維重建技術日趨成熟，并應用于肝膽外科臨床教學[8-12]。教師在本科多媒體教學中通過三維重建軟件放大、旋轉、隱藏肝臟整體及內部結構，使學員更好地理解肝臟的解剖結構及占位性病變與肝內外主要管道的毗鄰關系[8，11-12]。然而，在臨床教學階段，該技術還存在一些不足：（1）很多醫(yī)院的三維重建需要額外收費，因此只有一些復雜的肝癌[13-15]CT影像才會進行三維重建。學習是一個從簡單到復雜的過程，可先從一些基礎的、簡單的、正常的解剖影像開始。（2）三維重建具有立體、直觀的優(yōu)勢，但也會使一部分醫(yī)師養(yǎng)成只看三維重建結果，不注重提升自身閱片能力的懶惰心理。

3.2 效果評價

研究發(fā)現，結合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學法教學效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法，兩組成績比較差異有統(tǒng)計學意義。問卷調查結果也顯示，帶教教師及試驗組學員均認可此教學方法。結合CT閱片手繪肝臟解剖圖教學法是醫(yī)師CT閱片后在頭腦中構建圖像并手繪解剖圖，不同于其他靜態(tài)繪圖法[4-6]，沒有可供參考的標準圖片，也不可能像三維重建那樣精確，需要帶教教師指導和學員結合三維重建結果加以完善。“聞見知行”，在肝膽外科教學中，理論教學是“聞”，CT閱片理解是“見”和“知”，結合CT閱片的手繪是“行”。結合CT閱片的手繪不僅可以使頭腦中模糊的圖像可視化，而且可以直接和三維重建結果以及術中結構比較，從而找到不足和錯誤。此外，該方法還解決了目前因醫(yī)患關系緊張、倫理問題等導致的無法在人體進行實踐的難題，值得在教學中推廣。