任麗燕，朱志鋒，黃莉君，劉映云

（清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511800）

糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國成年人糖尿病的發(fā)病率高達(dá)11.2%[1]。我國每年與糖尿病有關(guān)的醫(yī)療支出約為1100億美元，其中80%以上的費(fèi)用用來治療糖尿病并發(fā)癥。此病分為1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病患者占95%以上。導(dǎo)致2型糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖的一個(gè)重要原因是胰島素起始治療時(shí)間延遲，平均延遲約9年[2]。研究指出，在2型糖尿病患者中，單純餐后血糖升高的患者約占50%[3]。在對(duì)此病患者進(jìn)行治療時(shí)不僅要合理控制其空腹血糖，還要重視其餐后血糖的控制。對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療能顯著改善其血糖的水平，促進(jìn)其胰島β細(xì)胞功能的恢復(fù)?；A(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案是臨床上對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的常用方案。諾和銳30是包含30%門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素的預(yù)混胰島素類似物。本文主要是比較用一日3次諾和銳30方案與基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年6月我院收治的100例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《中國2型糖尿病防治指南》（2020年版）[1]中關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受胰島素強(qiáng)化治療；病歷資料完整；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：患有1型糖尿病或妊娠期糖尿病；出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥；合并有惡性腫瘤、急性感染性疾病、嚴(yán)重的心腦血管疾病或免疫系統(tǒng)疾病；存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙；近期使用過激素進(jìn)行治療。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為諾和銳30組與基礎(chǔ)-餐時(shí)組，每組各有患者50例。兩組患者的一般資料相比。差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

在兩組患者入院前或入院均完善血脂檢查、血糖檢查、糖化血紅蛋白檢查、空腹C肽檢查、餐后2小時(shí)C肽檢查等檢查。采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案對(duì)基礎(chǔ)-餐時(shí)組患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，方法是：皮下注射門冬胰島素+長效胰島素（德谷胰島素、地特胰島素或甘精胰島素），胰島素的起始劑量為0.5～0.9 U?kg-1?d-1，在治療期間根據(jù)患者的血糖水平合理調(diào)整胰島素的用量（門冬胰島素每次調(diào)整1～4 U，長效胰島素每次調(diào)整2～8 U）。餐前門冬胰島素總量占胰島素總量的50%，在每晚入睡前為其皮下注射胰島素總劑量50%的長效胰島素。采用一日3次諾和銳30方案對(duì)諾和銳30組患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，方法是：諾和銳30的起始劑量為0.5～0.9 U?kg-1?d-1，按照早中晚三餐2:1:2的比例皮下注射此藥。在治療期間根據(jù)患者的血糖水平合理調(diào)整諾和銳30的用量，每次調(diào)整2～6 U。在治療期間，讓兩組患者口服二甲雙胍和伏格列波糖（或阿卡波糖），并用阿托伐他汀對(duì)其進(jìn)行調(diào)脂治療。二甲雙胍每次服0.5 g，每天服2次。每次服伏格列波糖0.2 mg或阿卡波糖50 mg，每天服3次。阿托伐他汀每次服10～20 mg/次，每天服1次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，比較兩組患者血清空腹C肽及餐后2小時(shí)C肽的水平。在兩組患者的血糖水平達(dá)標(biāo)后檢測其血清C肽的水平并進(jìn)行比較。比較兩組患者胰島素的費(fèi)用、胰島素針頭的費(fèi)用（胰島素和胰島素針頭的費(fèi)用不包括出院帶藥的費(fèi)用）、注射費(fèi)用、住院期間低血糖的發(fā)生次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血清空腹C肽及餐后2小時(shí)C肽水平的比較

治療前，兩組患者血清空腹C肽及餐后2小時(shí)C肽的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清空腹C肽和餐后2小時(shí)C肽的水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者血清空腹C肽及餐后2小時(shí)C肽的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者血清空腹C肽及餐后2小時(shí)C肽水平的比較（μg/m L，±s）

表2 治療前后兩組患者血清空腹C肽及餐后2小時(shí)C肽水平的比較（μg/m L，±s）

注：a與基礎(chǔ)-餐時(shí)組治療前相比，P＞0.05；b與基礎(chǔ)-餐時(shí)組治療后相比，P＞0.05；c與本組治療前相比，P＜0.05。

組別空腹C肽 餐后2小時(shí)C肽治療前 治療后 治療前 治療后基礎(chǔ)-餐時(shí)組（n=50） 1.49±0.77 2.46±1.43c 3.07±1.63 4.43±2.49c諾和銳30組（n=50） 1.81±0.78a 2.32±0.94bc 3.17±1.27a 4.57±2.15bc

2.2 兩組患者胰島素相關(guān)費(fèi)用、住院期間低血糖的發(fā)生次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間的比較

治療期間，諾和銳30組患者胰島素的費(fèi)用、胰島素針頭的費(fèi)用和注射費(fèi)用均低于基礎(chǔ)-餐時(shí)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者住院期間低血糖的發(fā)生次數(shù)和血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3兩組患者胰島素相關(guān)費(fèi)用、住院期間低血糖的發(fā)生次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間的比較（±s）

表3兩組患者胰島素相關(guān)費(fèi)用、住院期間低血糖的發(fā)生次數(shù)及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間的比較（±s）

注：a與基礎(chǔ)-餐時(shí)組相比，P＜0.05；b與基礎(chǔ)-餐時(shí)組相比，P＞0.05。

血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間（d）基礎(chǔ)-餐時(shí)組（n=50）272.64±29.98 65.56±16.25 42.29±10.14 0.67±0.33 4.57±1.67諾和銳30組（n=50）88.24±33.50a 39.88±11.48a 25.71±8.51a 0.78±0.31b 4.20±1.37b組別 胰島素的費(fèi)用（元）胰島素針頭的費(fèi)用（元）注射費(fèi)用（元）住院期間低血糖的發(fā)生次數(shù)（次）

3 討論

目前，臨床上常采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案、每日2～3次預(yù)混胰島素方案或持續(xù)皮下泵注胰島素方案對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。其中基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案更接近人體正常的胰島素分泌模式。但采用該方案對(duì)患者進(jìn)行治療每天需為其皮下注射4次胰島素，且需使用到兩種胰島素（短效胰島素和長效胰島素），操作較為復(fù)雜，且要求患者的飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度相對(duì)固定。另外，長效胰島素的價(jià)格較高，可增加患者的治療費(fèi)用。采用持續(xù)皮下泵注胰島素方案對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療雖然療效較好，但胰島素泵的價(jià)格昂貴，且患者在院外長期帶泵的治療模式在我國尚未普及。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胰島素泵進(jìn)入我國市場已有15年，但目前我國長期使用胰島素泵進(jìn)行治療的患者僅有4萬人左右[4]。胰島素能否成癮、注射胰島素對(duì)生活和工作的影響、胰島素的費(fèi)用、胰島素注射技術(shù)、注射胰島素是否會(huì)引起感染等問題一直困擾著糖尿病患者，導(dǎo)致部分患者對(duì)胰島素治療存在抵觸情緒[5]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案進(jìn)行治療的2型糖尿病患者胰島素的遺漏注射率高達(dá)52%[6]。一項(xiàng)電話問卷調(diào)查納入了433例2型糖尿病患者，分別采用基礎(chǔ)胰島素方案、基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案和預(yù)混胰島素方案對(duì)其進(jìn)行治療（共治療6個(gè)月），然后評(píng)估其對(duì)胰島素治療的依從性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案進(jìn)行治療的患者常因注射方案復(fù)雜，不能操作兩種不同的胰島素給藥裝置而無法長期堅(jiān)持治療，不利于院外的血糖管理[7]。在對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，簡化操作步驟、減少注射次數(shù)、結(jié)合患者的病情制定個(gè)體化的治療方案、降低治療的費(fèi)用是提高其對(duì)治療依從性及療效的關(guān)鍵。近年來的研究證實(shí)，諾和銳30的成本效用佳，可顯著改善2型糖尿病患者血糖的水平、生存質(zhì)量及對(duì)治療的滿意度[8]。采用諾和銳30方案對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，每天需要皮下注射胰島素3次，與基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案相比減少了1次注藥次數(shù)，但兩者卻有類似的藥效學(xué)作用曲線[9]。研究指出，一日3次諾和銳30方案（按照早中晚三餐2:1:2的比例皮下注射此藥）無論是對(duì)初發(fā)的2型糖尿病患者還是病程超過5年的2型糖尿病患者均有良好的療效，出院后患者多能堅(jiān)持完成3個(gè)月的胰島素強(qiáng)化治療，且治療過程中其不易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖事件[10]。該結(jié)果與本研究結(jié)果相似。采用該方案對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療后需轉(zhuǎn)為一般治療，此時(shí)只需要調(diào)整胰島素的劑量或注射次數(shù)（可調(diào)整為每天注射1～2次）即可?；颊唛L期使用一種胰島素進(jìn)行治療，可顯著提高其對(duì)治療的依從性，降低其用藥的誤差率，有利于穩(wěn)定地控制其血糖及降低其低血糖事件的發(fā)生率。

綜上所述，用一日3次諾和銳30方案與基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的效果均較為理想，但用一日3次諾和銳30方案對(duì)其進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療能減少每天注射胰島素的次數(shù)和治療的費(fèi)用，進(jìn)而可提高其對(duì)治療的依從性，有利于其在院外長期堅(jiān)持治療及進(jìn)行血糖管理。