丁周宇

（余姚新起點口腔，浙江 余姚 315400）

對拔牙位點進行即刻種植，在口腔種植學中是一個普遍的概念，其在臨床應用過程中的成功率與拔牙后延期種植相似[1]。很多文獻都報道了即刻種植后骨結合成功的案例。對拔牙位點進行即刻種植對患者造成的創(chuàng)傷較小，且能明顯縮短治療的時間。臨床實踐證實，拔牙6～7個月后，根據唇側骨板的原始厚度，以1 mm為邊界，可見約有10.5%薄骨壁的唇側骨板會發(fā)生水平吸收，有9.1%～62.3%薄骨壁的唇側骨板會發(fā)生垂直吸收，且骨吸收主要發(fā)生在拔牙后的前3個月內。即刻種植結合牙片保留術（socket shield technique）于2010年 由 德 國 醫(yī) 生Hürzeler和他的合作者[2]第一次報道。其治療機制是利用殘根的頰側片段來支持牙周韌帶，從而達到保留唇側骨板的目的。Hürzeler等[2]主張在牙片與種植體之間用釉基質蛋白為釉基質衍生物及其相應載體的結合物，這樣有利于促進牙周組織的再生。但近年來釉基質蛋白在即刻種植結合牙片保留術中的使用頻率越來越低，在進行該手術時只需要保證種植體與牙片接觸即可。Bumer等[3]研究證實，進行即刻種植結合牙片保留術時不使用釉基質蛋白并不影響牙片與種植體之間新骨的形成，但若希望牙片與種植體之間有牙骨質產生，則最好使用釉基質蛋白。在應用釉基質蛋白時，不可使種植體與釉基質蛋白過于接近，否則易在鉆孔時將牙片擠壓斷。國外學者對進行即刻種植結合牙片保留術后6個月患者唇側牙槽嵴萎縮的情況進行觀察，發(fā)現患者唇側骨喪失的最大值為1.63mm，最小值為0.15mm，平均值為0.88mm。Chen等[4]研究發(fā)現，接受即刻種植結合牙片保留術后的患者唇側骨喪失的平均值約為0.72mm，小于0.88mm這一平均值。Bumer等[3]跟蹤報道了10例采用即刻種植結合牙片保留術進行治療的患者，發(fā)現治療后5年其種植體頸袖部位的骨喪失值為0.33～0.43 mm，種植體遠端的骨喪失值為 0.17～0.36 mm。這說明，進行即刻種植結合牙片保留術可保留唇側骨板牙片，在一定程度上減緩唇側束狀骨的吸收，保留唇側牙槽嵴的高度。我院自2017年起開始開展即刻種植結合牙片保留術，取得了良好的療效。本研究選擇其中一個典型案例進行研究分析，現報告如下。

1 病例資料

患者，80歲，因“右上前牙冠折”來我院就診。該患者有慢性胃炎、膽石癥、高血壓、骨質疏松癥病史，長期服用降壓藥控制血壓，服藥后血壓控制良好，長期服用鈣爾奇和α骨化醇治療骨質疏松癥，其否認有過敏史。對其進行輔助檢查的結果：右上前牙冠折至齦下2mm，斷端距根尖6.4 mm，根尖部無明顯的低密度影像，唇側束狀骨板側牙周膜未見增寬。診斷其病情為：右上中切牙根折，右上第二前磨牙殘根，右上第二磨牙殘冠，慢性牙周炎。治療方案：1）將右上中切牙拔除后即刻植入種植體，在拔牙后3個月用全瓷固定橋進行美學修復。2）將右上第二前磨牙殘冠和右上第二磨牙殘冠拔除后即刻植入種植體，在拔牙后3個月用全瓷固定橋進行美學修復。3）進行牙周基礎治療。種植方案：該患者上頜前牙區(qū)唇側的束狀骨較?。ê穸燃s為1mm），考慮去除牙根后剩余的骨片無法存活（原因是唇側骨板的血供來源于牙周膜，隨著時間的推移，唇側骨板會逐漸塌陷吸收），因此我們決定保留唇側牙片（厚度為1mm左右），同期植入種植體和骨膠原。手術過程：術前用simp lant軟件模擬牙片與種植體的位置關系。術中進行常規(guī)麻醉，采用ISF鉆對牙根進行近遠中向切割，拔除腭側根片，確保剩余根片與種植體之間留有間隙，兩者不可接觸。根片朝向種植體的一面需打磨光滑，以利于術后骨組織的再生。需注意不可采用球形金剛鉆對根片朝向種植體的一面進行打磨，否則易導致根片表面凹凸不平。用球形金剛鉆打磨根片頸部，使根片頸部與骨面平齊，再用根片肩臺成型鉆制備一個45°的斜面。將根片預備成需要的厚度后，植入種植體，確保根片與種植體之間留有間隙。植入4.2 mm×16mm的cortex種植體，在植入種植體時需確保唇側牙片不會被擠碎，種植體距離唇側牙片的距離為1.5mm。該患者的牙槽骨為Ⅳ類骨，故植入種植體的扭力為35N，其唇側、腭側、遠中和近中的種植體穩(wěn)定系數（ISQ）均為76。在種植體的遠中放置骨膠原和愈合基臺，然后進行縫合。治療后的初期該患者植入體的穩(wěn)定性良好，2周后將縫線拆除，5個月后其牙齦的形態(tài)良好，局部無紅腫，唇側牙齦無嚴重萎縮和塌陷，愈合基臺在位，無松動。對其進行口腔X線檢查提示骨結合良好，種植體螺紋無低密度影像，其唇側、腭側、遠中和近中的ISQ均為79左右。治療后5個月對其進行錐形束CT（CBCT）檢查的結果顯示，其唇側骨板吸收0.56mm。之后制作個性化印模桿，完美復制牙齦輪廓，并進行比色處理。2周后讓其試戴義齒，試戴的結果顯示義齒邊緣到位。1個月后對其進行復查，提示種植體和義齒的情況均良好。3年后對其進行復查，提示種植體周圍無低密度陰影，牙齦袖口的輪廓良好，牙頸部無紅腫發(fā)炎。4年后對其進行復查，結果與第3年復查的結果差別不大，其唇側牙槽骨喪失的高度為0.2mm，基本符合美學區(qū)即刻種植成功的判定標準。

2 討論

將牙齒常規(guī)拔除后牙槽嵴會發(fā)生萎縮，后期在植入種植體時常常需要先進行大量的軟硬組織移植。將牙齒拔除后保留唇側牙片（厚度為1.5～2mm），可在垂直高度上保證牙槽脊的水平位置，遵循前牙種植美學中“3A 2B”的原則，這樣在進行即刻種植時既可縮短治療的時間，又能取得令人滿意的美觀效果。拔牙后保留唇側牙片雖然會減少唇側束狀骨吸收的情況，但后期仍會出現輕度唇側束狀骨吸收，因此需要同期進行水平向唇側和垂直牙槽嵴頂上的骨增量和水平向唇側軟組織的增量，從腭側去取結締組織填補到唇側的軟組織中，將牙根部分拔出，保留唇側的牙片，保存牙周膜韌帶，防止頰側骨板吸收，從而使牙槽嵴原有的輪廓得以保存。即刻種植結合牙片保留術代表了一種有前景的口腔治療技術，有助于保護頰側骨板，以便于立即植入種植體。有研究指出，將患者埋伏牙拔除的同時保留牙片并植入種植體，術后8年內其患牙均未出現炎癥反應和骨吸收的情況，且對其進行組織學檢查提示種植體表面與牙根能夠緊密貼合，二者之間無纖維插入，在種植體表面形成的牙骨質也未出現任何炎癥病理表現[5]。Schropp等[1]研究發(fā)現，在保留牙根的基礎上植入種植體不會引起任何不良的生物學反應。采用即刻種植結合牙片保留術對患者進行治療時，為了提高治療的成功率，選擇合適的病例及科學評估缺損牙齒的情況至關重要。另外，術中保留的牙根和牙周膜要求必須是健康、無松動的，進行影像學檢查和臨床檢查時要求應無任何病理表現。筆者認為，牙根存在內吸收、外吸收、穿孔或唇側感染等情況是進行即刻種植結合牙片保留術的禁忌證。牙齒松動或牙周組織受損不僅會影響種植體周圍組織的長期健康，還會影響種植窩的預備和種植體的植入。由此可見，進行該手術的前提是患者具有一個健康的牙周組織。若患者剩余的牙根健康且能覆蓋所需的牙槽窩，則其存在牙齒折斷或進行過根管治療也是可以接受的。研究指出，患者的頰側牙根若存在折斷線，則細菌易經折斷線進入牙齦，引起感染，且頰側牙根壁也可能順著裂紋裂成兩半[1,4,6-8]。這種情況下不適合對患者進行即刻種植結合牙片保留術。Joseph等[9]報道了進行即刻種植結合牙片保留術時保留鄰面牙根從而維持齦乳頭外形的技術，證實了該技術的臨床應用價值。對于存在根尖病變的患者，在為其拔牙后是否應對其實施即刻種植結合牙片保留術，目前臨床上尚存在爭議，現有的研究證據存在矛盾。因此我們應盡量避免對有根尖病變的患牙進行即刻種植結合牙片保留術。

本例患者有一顆因折斷而無法保留的上中切牙，其患牙唇側剩余骨組織的厚度僅有1mm，通過對其進行即刻種植結合牙片保留術，有效地保存了患牙唇側剩余的骨組織，其骨結合情況和ISQ均較好，骨喪失的量較少。由此可見，在嚴格選擇適應證的前提下，進行即刻種植結合牙片保留術可為前牙區(qū)單顆牙的種植修復提供一種有效的解決方案。