丁周宇

（余姚新起點口腔，浙江 余姚 315400）

對拔牙位點進行即刻種植，在口腔種植學中是一個普遍的概念，其在臨床應用過程中的成功率與拔牙后延期種植相似[1]。很多文獻都報道了即刻種植后骨結(jié)合成功的案例。對拔牙位點進行即刻種植對患者造成的創(chuàng)傷較小，且能明顯縮短治療的時間。臨床實踐證實，拔牙6～7個月后，根據(jù)唇側(cè)骨板的原始厚度，以1 mm為邊界，可見約有10.5%薄骨壁的唇側(cè)骨板會發(fā)生水平吸收，有9.1%～62.3%薄骨壁的唇側(cè)骨板會發(fā)生垂直吸收，且骨吸收主要發(fā)生在拔牙后的前3個月內(nèi)。即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)（socket shield technique）于2010年 由 德 國 醫(yī) 生Hürzeler和他的合作者[2]第一次報道。其治療機制是利用殘根的頰側(cè)片段來支持牙周韌帶，從而達到保留唇側(cè)骨板的目的。Hürzeler等[2]主張在牙片與種植體之間用釉基質(zhì)蛋白為釉基質(zhì)衍生物及其相應載體的結(jié)合物，這樣有利于促進牙周組織的再生。但近年來釉基質(zhì)蛋白在即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)中的使用頻率越來越低，在進行該手術(shù)時只需要保證種植體與牙片接觸即可。Bumer等[3]研究證實，進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)時不使用釉基質(zhì)蛋白并不影響牙片與種植體之間新骨的形成，但若希望牙片與種植體之間有牙骨質(zhì)產(chǎn)生，則最好使用釉基質(zhì)蛋白。在應用釉基質(zhì)蛋白時，不可使種植體與釉基質(zhì)蛋白過于接近，否則易在鉆孔時將牙片擠壓斷。國外學者對進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)后6個月患者唇側(cè)牙槽嵴萎縮的情況進行觀察，發(fā)現(xiàn)患者唇側(cè)骨喪失的最大值為1.63mm，最小值為0.15mm，平均值為0.88mm。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，接受即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)后的患者唇側(cè)骨喪失的平均值約為0.72mm，小于0.88mm這一平均值。Bumer等[3]跟蹤報道了10例采用即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)進行治療的患者，發(fā)現(xiàn)治療后5年其種植體頸袖部位的骨喪失值為0.33～0.43 mm，種植體遠端的骨喪失值為 0.17～0.36 mm。這說明，進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)可保留唇側(cè)骨板牙片，在一定程度上減緩唇側(cè)束狀骨的吸收，保留唇側(cè)牙槽嵴的高度。我院自2017年起開始開展即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)，取得了良好的療效。本研究選擇其中一個典型案例進行研究分析，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，80歲，因“右上前牙冠折”來我院就診。該患者有慢性胃炎、膽石癥、高血壓、骨質(zhì)疏松癥病史，長期服用降壓藥控制血壓，服藥后血壓控制良好，長期服用鈣爾奇和α骨化醇治療骨質(zhì)疏松癥，其否認有過敏史。對其進行輔助檢查的結(jié)果：右上前牙冠折至齦下2mm，斷端距根尖6.4 mm，根尖部無明顯的低密度影像，唇側(cè)束狀骨板側(cè)牙周膜未見增寬。診斷其病情為：右上中切牙根折，右上第二前磨牙殘根，右上第二磨牙殘冠，慢性牙周炎。治療方案：1）將右上中切牙拔除后即刻植入種植體，在拔牙后3個月用全瓷固定橋進行美學修復。2）將右上第二前磨牙殘冠和右上第二磨牙殘冠拔除后即刻植入種植體，在拔牙后3個月用全瓷固定橋進行美學修復。3）進行牙周基礎治療。種植方案：該患者上頜前牙區(qū)唇側(cè)的束狀骨較?。ê穸燃s為1mm），考慮去除牙根后剩余的骨片無法存活（原因是唇側(cè)骨板的血供來源于牙周膜，隨著時間的推移，唇側(cè)骨板會逐漸塌陷吸收），因此我們決定保留唇側(cè)牙片（厚度為1mm左右），同期植入種植體和骨膠原。手術(shù)過程：術(shù)前用simp lant軟件模擬牙片與種植體的位置關(guān)系。術(shù)中進行常規(guī)麻醉，采用ISF鉆對牙根進行近遠中向切割，拔除腭側(cè)根片，確保剩余根片與種植體之間留有間隙，兩者不可接觸。根片朝向種植體的一面需打磨光滑，以利于術(shù)后骨組織的再生。需注意不可采用球形金剛鉆對根片朝向種植體的一面進行打磨，否則易導致根片表面凹凸不平。用球形金剛鉆打磨根片頸部，使根片頸部與骨面平齊，再用根片肩臺成型鉆制備一個45°的斜面。將根片預備成需要的厚度后，植入種植體，確保根片與種植體之間留有間隙。植入4.2 mm×16mm的cortex種植體，在植入種植體時需確保唇側(cè)牙片不會被擠碎，種植體距離唇側(cè)牙片的距離為1.5mm。該患者的牙槽骨為Ⅳ類骨，故植入種植體的扭力為35N，其唇側(cè)、腭側(cè)、遠中和近中的種植體穩(wěn)定系數(shù)（ISQ）均為76。在種植體的遠中放置骨膠原和愈合基臺，然后進行縫合。治療后的初期該患者植入體的穩(wěn)定性良好，2周后將縫線拆除，5個月后其牙齦的形態(tài)良好，局部無紅腫，唇側(cè)牙齦無嚴重萎縮和塌陷，愈合基臺在位，無松動。對其進行口腔X線檢查提示骨結(jié)合良好，種植體螺紋無低密度影像，其唇側(cè)、腭側(cè)、遠中和近中的ISQ均為79左右。治療后5個月對其進行錐形束CT（CBCT）檢查的結(jié)果顯示，其唇側(cè)骨板吸收0.56mm。之后制作個性化印模桿，完美復制牙齦輪廓，并進行比色處理。2周后讓其試戴義齒，試戴的結(jié)果顯示義齒邊緣到位。1個月后對其進行復查，提示種植體和義齒的情況均良好。3年后對其進行復查，提示種植體周圍無低密度陰影，牙齦袖口的輪廓良好，牙頸部無紅腫發(fā)炎。4年后對其進行復查，結(jié)果與第3年復查的結(jié)果差別不大，其唇側(cè)牙槽骨喪失的高度為0.2mm，基本符合美學區(qū)即刻種植成功的判定標準。

2 討論

將牙齒常規(guī)拔除后牙槽嵴會發(fā)生萎縮，后期在植入種植體時常常需要先進行大量的軟硬組織移植。將牙齒拔除后保留唇側(cè)牙片（厚度為1.5～2mm），可在垂直高度上保證牙槽脊的水平位置，遵循前牙種植美學中“3A 2B”的原則，這樣在進行即刻種植時既可縮短治療的時間，又能取得令人滿意的美觀效果。拔牙后保留唇側(cè)牙片雖然會減少唇側(cè)束狀骨吸收的情況，但后期仍會出現(xiàn)輕度唇側(cè)束狀骨吸收，因此需要同期進行水平向唇側(cè)和垂直牙槽嵴頂上的骨增量和水平向唇側(cè)軟組織的增量，從腭側(cè)去取結(jié)締組織填補到唇側(cè)的軟組織中，將牙根部分拔出，保留唇側(cè)的牙片，保存牙周膜韌帶，防止頰側(cè)骨板吸收，從而使牙槽嵴原有的輪廓得以保存。即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)代表了一種有前景的口腔治療技術(shù)，有助于保護頰側(cè)骨板，以便于立即植入種植體。有研究指出，將患者埋伏牙拔除的同時保留牙片并植入種植體，術(shù)后8年內(nèi)其患牙均未出現(xiàn)炎癥反應和骨吸收的情況，且對其進行組織學檢查提示種植體表面與牙根能夠緊密貼合，二者之間無纖維插入，在種植體表面形成的牙骨質(zhì)也未出現(xiàn)任何炎癥病理表現(xiàn)[5]。Schropp等[1]研究發(fā)現(xiàn)，在保留牙根的基礎上植入種植體不會引起任何不良的生物學反應。采用即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)對患者進行治療時，為了提高治療的成功率，選擇合適的病例及科學評估缺損牙齒的情況至關(guān)重要。另外，術(shù)中保留的牙根和牙周膜要求必須是健康、無松動的，進行影像學檢查和臨床檢查時要求應無任何病理表現(xiàn)。筆者認為，牙根存在內(nèi)吸收、外吸收、穿孔或唇側(cè)感染等情況是進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)的禁忌證。牙齒松動或牙周組織受損不僅會影響種植體周圍組織的長期健康，還會影響種植窩的預備和種植體的植入。由此可見，進行該手術(shù)的前提是患者具有一個健康的牙周組織。若患者剩余的牙根健康且能覆蓋所需的牙槽窩，則其存在牙齒折斷或進行過根管治療也是可以接受的。研究指出，患者的頰側(cè)牙根若存在折斷線，則細菌易經(jīng)折斷線進入牙齦，引起感染，且頰側(cè)牙根壁也可能順著裂紋裂成兩半[1,4,6-8]。這種情況下不適合對患者進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)。Joseph等[9]報道了進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)時保留鄰面牙根從而維持齦乳頭外形的技術(shù)，證實了該技術(shù)的臨床應用價值。對于存在根尖病變的患者，在為其拔牙后是否應對其實施即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)，目前臨床上尚存在爭議，現(xiàn)有的研究證據(jù)存在矛盾。因此我們應盡量避免對有根尖病變的患牙進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)。

本例患者有一顆因折斷而無法保留的上中切牙，其患牙唇側(cè)剩余骨組織的厚度僅有1mm，通過對其進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)，有效地保存了患牙唇側(cè)剩余的骨組織，其骨結(jié)合情況和ISQ均較好，骨喪失的量較少。由此可見，在嚴格選擇適應證的前提下，進行即刻種植結(jié)合牙片保留術(shù)可為前牙區(qū)單顆牙的種植修復提供一種有效的解決方案。