鄒美佳 ，賈 珍

（1.青海大學，青海 西寧 810000；2.青海大學附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

近十年來，芬太尼家族鮮有新藥上市。近期在中國上市的阿芬太尼看似是新藥，其實早在1983年就已經在歐洲上市。阿芬太尼在國內是新藥，但它卻并不新，可以說是“我們最熟悉的陌生人”。阿芬太尼在舒芬太尼之后應用于臨床，1983年在歐洲上市，1987年在美國上市，至今已在臨床上安全應用長達30年之久，其藥效經受住了時間的檢驗。阿芬太尼的主要優(yōu)點包括起效快、作用時間短、鎮(zhèn)痛效果好、副作用?。ú灰滓鸷粑种?、嗆咳）等。本文主要是對阿芬太尼的藥理性質和臨床應用進行綜述。

1 阿芬太尼的藥代動力學特點

阿芬太尼（A lfentanil）是一種合成麻醉藥。此藥主要作用于μ阿片受體，為短效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度相當于芬太尼的1/4，作用持續(xù)時間相當于芬太尼的1/3。此藥起效快，經靜脈注射后血藥濃度達峰時間為1.5～2 m in，藥效可維持約10 m in，消除半衰期為64～129 m in。有研究指出，阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，其與血漿蛋白(主要是糖蛋白)結合的比例(90%)較芬太尼高，但其分布容積小，符合三室模型。因此，盡管阿芬太尼的蛋白結合力更強，但其溶解率卻比芬太尼更高，這也部分解釋了為什么阿芬太尼在靜脈注射后達到峰值效應的潛伏期較短。經靜脈注射后，阿芬太尼的血漿與效應室濃度可迅速達到平衡，其效應室濃度可迅速升高（約在90s后達到峰值）。藥理學研究表明，阿芬太尼可被細胞色素P450(CYP)3A4酶代謝（這是人類肝臟中最普遍的CYP酶，可參與50%以上藥物的代謝）。因此，像所有通過此途徑代謝的藥物一樣，阿芬太尼的代謝可能會受到多種藥物的影響，如CYP3A4抑制劑氟康唑或紅霉素。這些藥物可導致阿芬太尼血藥濃度上升，使得其阿片類作用增強。

2 阿芬太尼在臨床麻醉中的應用

2.1 阿芬太尼在無痛人工流產術中的應用

以往，臨床上常單用芬太尼、丙泊酚或聯(lián)用芬太尼、丙泊酚對接受無痛人工流產術的產婦進行麻醉。有研究指出，進行上述麻醉的鎮(zhèn)痛效果均良好，但受多種因素的影響，產婦可出現(xiàn)自主呼吸暫停、心率、血氧飽和度降低等情況[1]。近年來，阿芬太尼在對接受無痛人工流產術的產婦進行麻醉中得到了廣泛的應用。目前臨床上使用阿芬太尼對接受無痛人工流產術的產婦進行麻醉的常用方法如下：為產婦靜脈輸注5～10 μg/kg的阿芬太尼，持續(xù)輸注3～5 m in。在產婦有輕微頭暈感后，為其靜脈輸注2～3 mg/kg的得普利麻。在其意識消失后，開始對其進行手術。在術中，產婦通常無體動及呼吸抑制，從為其使用麻醉藥到其恢復行走能力的時間通常＜20 m in。

2.2 阿芬太尼在無痛結腸鏡檢查中的應用

目前，臨床上常使用阿片類藥物對接受內窺鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜[2-3]。在進行上述鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理時，應確?；颊叱霈F(xiàn)最小程度的意識抑制，同時應避免其出現(xiàn)呼吸抑制或保護性反射喪失。丙泊酚是臨床上對接受結腸鏡檢查患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的常用藥。此藥具有作用時間短、副作用小等特點。有研究指出，單獨使用丙泊酚對接受結腸鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時，此藥的用量較大，從而易導致患者出現(xiàn)低血壓、呼吸抑制、保護性反射喪失、認知功能障礙及呼吸暫停等不良反應[4-5]。相關的研究表明，與單用丙泊酚相比，用丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物對接受結腸鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果較好，可有效地縮短其檢查后意識恢復的時間，降低其意識抑制的發(fā)生率，安全性較高[6-7]。目前臨床上使用丙泊酚和阿芬太尼對接受結腸鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的常用方法如下：為患者靜脈輸注10 μg/kg的阿芬太尼，然后為其持續(xù)靜脈輸注100 μg/kg/m in的丙泊酚。如患者出現(xiàn)體動或面部疼痛評分＞3分的情況，則額外為其追加5 μg/kg的阿芬太尼。有研究指出，用丙泊酚聯(lián)合阿芬太尼對接受結腸鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果較好，具有起效迅速、檢查后患者蘇醒快等特點。相關的研究表明，與單用丙泊酚、聯(lián)用芬太尼和丙泊酚相比，聯(lián)用阿芬太尼和丙泊酚對接受結腸鏡檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的安全性較高（對其認知功能的影響較?。5]。

2.3 阿芬太尼在全身麻醉誘導和維持中的應用

接受全身麻醉的患者不能進行自主呼吸，需進行氣管插管。但進行氣管插管與拔管會對其血壓及心率造成明顯的影響，嚴重時可導致其出現(xiàn)應激性高血壓與心率增高，損傷其心功能，導致其發(fā)生心腦血管意外。因此，為降低手術風險及確保手術的順利進行，在進行麻醉前應根據(jù)患者的實際情況評估其麻醉風險，以便合理選擇安全有效的麻醉藥對其進行麻醉[8]。Martineau等[9]比較了30 μg/kg、45 μg/kg和60 μg/kg阿芬太尼對麻醉插管反應的作用，發(fā)現(xiàn)30 μg/kg的阿芬太尼不能有效抑制插管反應。有研究指出，在對患有高血壓的老年人進行麻醉誘導時，使用10 μg/kg的阿芬太尼就可以取得很好的效果。相關的研究表明，此劑量的阿芬太尼與0.5 μg/kg的瑞芬太尼對高血壓患者血流動力學指標的影響相當[10]。以往，臨床上認為阿芬太尼的最大用量為50 μg/kg。但有研究發(fā)現(xiàn)，對于無心腦血管疾病的患者，為其使用50～60 μg/kg阿芬太尼的安全性很高，通常不會導致其出現(xiàn)低血壓等不良反應[11]。謝平等[12]在臨床研究中將24例擇期擬行肺葉切除術的肺癌患者隨機分為芬太尼組和阿芬太尼組，每組12例患者。為芬太尼組患者采用3μg/kg的芬太尼進行麻醉誘導，為阿芬太尼組患者采用18 μg/kg的阿芬太尼進行麻醉誘導。然后比較切皮前(T0)、單肺通氣后60 m in(T1)、膨肺后60 m in(T2)兩組患者血漿IL-6、IL-10的水平、IL-6mRNA、IL-10mRNA的表達水平。研究結果顯示，在T1、T2，阿芬太尼組患者血漿IL-6的水平、IL-6 mRNA的表達水平、IL-6/IL-10比值和IL-6 mRNA/IL-10mRNA比值均低于芬太尼組患者，其血漿IL-10的水平、IL-10 mRNA的表達水平均高于芬太尼組患者，P＜0.05。阿芬太尼組患者各時點的IL-6/IL-10比值和IL-6 mRNA/IL-10 mRNA比值相比，P＞0.05。這表明，與使用3μg/kg的芬太尼相比，為接受單肺切除手術的肺癌患者使用18 μg/kg的阿芬太尼進行麻醉誘導可更有效地抑制其體內IL-6的生成和釋放，促進其體內IL-10的生成和釋放，從而有助于維持其體內IL-6/IL-10的平衡狀態(tài)，改善其預后。有研究指出，阿芬太尼經靜脈輸注后，其半衰期與輸注的時間呈正相關[13]。相關的研究表明，與采用芬太尼相比，用阿芬太尼對患者進行麻醉維持后其鎮(zhèn)痛藥的使用量更小[14]。

2.4 阿芬太尼在術后鎮(zhèn)痛中的應用

進行術后疼痛管理的主要目標是在滿足患者鎮(zhèn)痛需求的基礎上最大限度地減少其鎮(zhèn)痛藥的使用量。靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前臨床上最常用的術后鎮(zhèn)痛方法之一。阿片類藥物是臨床上進行靜脈自控鎮(zhèn)痛的常用藥。阿芬太尼具有起效快、藥代動力學特性適于持續(xù)靜脈輸注、安全性高（引發(fā)惡心、嘔吐的風險低于芬太尼或舒芬太尼）等優(yōu)點[15]。藥理學研究表明，快速靜脈輸注阿芬太尼可取得令人滿意的鎮(zhèn)痛作用，且不會引起呼吸抑制。有研究證明，使用10 mg的阿芬太尼(濃度為2.5 mg/5m L)、0.6 mg的雷莫司瓊(濃度為0.3 mg/2m L)和76 m L的生理鹽水進行靜脈自控鎮(zhèn)痛與使用100 mg的羥考酮(濃度為10 mg/1m L)、0.6 mg的雷莫司瓊和86m L的生理鹽水進行靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果無明顯差異。對于因疼痛出現(xiàn)躁動的患者，使用小劑量的阿芬太尼聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥對其進行靜脈自控鎮(zhèn)痛可快速減輕其疼痛癥狀[16]。

3 阿芬太尼在其他方面的應用

3.1 阿芬太尼在燒傷換藥處理中的應用

進行換藥處理是臨床上對燒傷患者進行治療的主要方法。進行換藥處理會引起嚴重的疼痛癥狀，且反復進行換藥處理易導致患者出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象，并可增加其出現(xiàn)應激障礙的風險[17]。阿片類藥物是目前臨床上在對燒傷患者進行換藥處理時為其控制疼痛的首選藥物。相關的研究表明，在對燒傷患者進行換藥處理時，使用阿芬太尼對其進行鎮(zhèn)痛處理可顯著減輕其疼痛癥狀[18]。

3.2 阿芬太尼在姑息治療方面的應用

阿片類藥物是目前臨床上對晚期癌癥患者進行姑息治療時常用的藥物。有研究指出，晚期癌癥患者常存在嚴重的腎損害，在為其選用鎮(zhèn)痛藥時應考慮藥物的代謝是否會對其腎臟造成負擔。相關的研究表明，用阿芬太尼對存在嚴重腎損害的晚期癌癥患者進行姑息治療可取得良好的效果，可有效地緩解其疼痛癥狀，且不會影響其腎功能[19]。

3.3 阿芬太尼對心肌功能的影響

如何減輕圍手術期的心肌缺血及由此引發(fā)的心肌再灌注損傷一直是外科醫(yī)生面臨的重要課題。有研究指出，用阿芬太尼對大鼠進行麻醉對其心肌功能無明顯的影響[20]。對于存在心肌缺血的大鼠，為其使用阿芬太尼可有效地促進其缺血再灌注后心肌功能的恢復[21-22]。為大鼠使用50 μg/L與100 μg/L的阿芬太尼均能顯著促進其心肌缺血再灌注期間左心功能和冠狀動脈血流量的恢復，但100 μg/L的阿芬太尼比50 μg/L阿芬太尼的作用更明顯。大量的研究表明，阿芬太尼在對接受手術的心臟病患者進行麻醉中的應用價值較高[23-25]。

4 小結

阿芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較好，且其引起呼吸抑制的風險較小。因此，用此藥對接受需要保留自主呼吸檢查的患者進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果較好。大量的研究表明，阿芬太尼在臨床麻醉、燒傷換藥處理、姑息治療中的應用價值均較高。筆者認為，隨著相關研究的不斷深入，阿芬太尼在臨床上的應用前景將越來越廣闊。