陳小佳

摘 要：近年來，我國醫(yī)聯(lián)體中雙向轉(zhuǎn)診制度越來越趨于完善，無論是在轉(zhuǎn)診人數(shù)、轉(zhuǎn)診質(zhì)量、對于疾病的管控及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高方面都有一定程度幫助，效果顯著。但在實施過程中仍存在許多問題值得探討及研究，怎樣讓雙向轉(zhuǎn)診制度以最合理的資源分配方式，達到利益最大化，是目前很多學(xué)者研究的課題。文章著重分析我國近年來雙向轉(zhuǎn)診制度的實施現(xiàn)狀，對實施過程中存在的漏洞、問題及潛在風險進行探討分析。

關(guān)鍵詞：醫(yī)聯(lián)體 雙向轉(zhuǎn)診 實施現(xiàn)狀

中圖分類號：F270.7? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）02-241-02

隨著醫(yī)療資源整合概念的提出，我國對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)資源的整合也有了自己的理解和認知，最早是以同城市各大醫(yī)院間資源共享為目的，建立協(xié)作聯(lián)合，首先以培訓(xùn)、技術(shù)、設(shè)備等多方面進行聯(lián)合，到之后的醫(yī)療集團的出現(xiàn)，許多研究學(xué)者分別闡述觀點。隨著人們生活水平不斷提高，對醫(yī)療服務(wù)要求越來越高，為解決國內(nèi)現(xiàn)有衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展遇到的一系列問題，1997年中共中央發(fā)布了《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號），首次提出了雙向轉(zhuǎn)診制度的概念，明確了醫(yī)療事業(yè)的工作方向[1]。

一、醫(yī)聯(lián)體

（一）醫(yī)聯(lián)體概念

醫(yī)聯(lián)體這一概念的產(chǎn)生，對于一個區(qū)域中醫(yī)療資源能夠得到更合理的運用，布局給予了某種程度上的支撐。能夠使更多人在這一制度中受益，大大地提高了醫(yī)護人員的工作效率，同時也改善了原本就醫(yī)難、看病貴的問題，對于基層的醫(yī)療服務(wù)水平也有一定的提高[1]。最簡單的例子，對于類似感冒發(fā)燒這種不復(fù)雜的疾病，人們可以不用去大型醫(yī)院排隊等候，而是在自家門前區(qū)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院就能得到很好的治療，緩解了大醫(yī)院的就診壓力[2]?；鶎俞t(yī)院與綜合醫(yī)院還建立了綠色通道，既節(jié)省費用又增加了就醫(yī)便利性[3]。醫(yī)聯(lián)體顧名思義就是醫(yī)療聯(lián)合，將特定區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員、技術(shù)、設(shè)備等資源聯(lián)合起來，一般由一家三級醫(yī)院與幾個或多個二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)組成[4]。一些學(xué)者如朱正綱等認為，一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體，可以有不同類型、不同層級的衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合，形成醫(yī)療集團化，共同承擔責任與利益[5]。還有研究者認為，由于各級醫(yī)療機構(gòu)在資源上差距較大，在不影響各自體制關(guān)系下，各級醫(yī)療機構(gòu)強強聯(lián)合，并帶動基層醫(yī)療機構(gòu)，在醫(yī)聯(lián)體體制內(nèi)得到資源共享[5]。

（二）醫(yī)聯(lián)體的目的

對于建立醫(yī)聯(lián)體這一理念的目的，不同的研究學(xué)者以各自獨特觀點從不同角度進行闡述分析。從醫(yī)療系統(tǒng)重建角度分析，有些研究人員認為醫(yī)聯(lián)體能夠?qū)⒒鶎俞t(yī)療機構(gòu)作用最大化，能夠有效解決對于常見疾病、慢性疾病的診治，并合理建立通道實行轉(zhuǎn)診制度[5]。也有學(xué)者認為，建立醫(yī)聯(lián)體宗旨不是為了增加綜合醫(yī)院的規(guī)模、利益，而是要“由大帶小”，提高基層醫(yī)療水平，形成分步治療的結(jié)構(gòu)模式[6]?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)看病難的主要原因是醫(yī)療技術(shù)上的缺陷，那實施醫(yī)聯(lián)體也是為了加強人們的就醫(yī)合理化，以免由于技術(shù)等原因耽誤治療甚至失去最好救治時間[7]。本質(zhì)上，醫(yī)聯(lián)體就是為了增強基層醫(yī)療服務(wù)水平，通過資源整合等一系列措施，重新構(gòu)建醫(yī)療體系，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生站的作用，實現(xiàn)防治結(jié)合[8]。

二、雙向轉(zhuǎn)診制度

雙向轉(zhuǎn)診制度是由于基層醫(yī)療設(shè)備不足、技術(shù)匱乏等原因，不能解決患者醫(yī)治或是疑難雜癥的解決等問題，將危急癥病人通過綠色通道及時轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院而形成的一系列制度。在上級醫(yī)院經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，可返回原來基層醫(yī)院繼續(xù)進行治療恢復(fù)的過程。當然，這項制度要取得患者及其家屬的同意方可實施。這項制度的提出是在1997年國家發(fā)布的關(guān)于衛(wèi)生醫(yī)療機制改革的決定，決定指出職工醫(yī)療保險要納入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，并建立雙向轉(zhuǎn)診制度[9]。自2008年以后，我國雙向轉(zhuǎn)診制度發(fā)展越來越迅速，在轉(zhuǎn)診人數(shù)的統(tǒng)計上、轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量分析統(tǒng)計上都有顯著的增加[10]。同時對于醫(yī)療資源的積極發(fā)展也有所助益。首診及上下級轉(zhuǎn)診的連接起重要承接作用的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，自2011年以后據(jù)統(tǒng)計顯示，將近9%患者轉(zhuǎn)診占比是通過社區(qū)服務(wù)中心承接的，與之前相比，比例提高了近6%，這說明我國雙向轉(zhuǎn)診度取得了一定的成果[2]。

三、我國雙向轉(zhuǎn)診制度實施目的

雙向轉(zhuǎn)診制度能夠?qū)崿F(xiàn)將小病、大病分流，但這期間要注意如何界定大小病，以免誤診。在基層醫(yī)療機構(gòu)就能得到有效救治，這大大減少了患者的醫(yī)療費用和看病時間，在看病流程上相對比大醫(yī)院而言要簡單得多。而需要轉(zhuǎn)診的患者，下級醫(yī)院將病人基本病況及相關(guān)檢查結(jié)果一并轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，能夠使上級醫(yī)院醫(yī)生盡快了解患者病情，對患者身體狀況有初步認識，這大大減少了在大醫(yī)院的就醫(yī)流程，為醫(yī)治患者爭取時間，而不會因為大醫(yī)院的人滿為患耽誤治療。而經(jīng)過治療的轉(zhuǎn)診患者在病情得到有效控制后，可返回基層醫(yī)院繼續(xù)進行后續(xù)的康復(fù)治療，既節(jié)省人力物力又給患者帶來了很好的救治體驗，有利于患者病情的恢復(fù)[11]。

四、我國雙向轉(zhuǎn)診制度實施現(xiàn)狀分析

目前，由于人們對綜合醫(yī)院的依賴，選擇直接前往大醫(yī)院的患者較多，這給雙向就診制度的實施帶來一定困難。許多城市大醫(yī)院都面臨人滿為患的情況，但基層醫(yī)療機構(gòu)幾乎都屬于閑置的狀態(tài)，一些患有常見疾病的患者也選擇去大醫(yī)院，有些由于掛不上號要提前一天甚至提前幾天前去排隊，此外，經(jīng)過治療的患者不愿意回到基層醫(yī)院進行康復(fù)訓(xùn)練，寧愿繼續(xù)花費昂貴的醫(yī)療費用而留在大醫(yī)院。我國實施雙向轉(zhuǎn)診制度就是為了緩解這種現(xiàn)象，更好地利用基層醫(yī)院，解決一系列看病難的問題。另外現(xiàn)有的一些情況表明，我國基層醫(yī)院醫(yī)療水平比較落后，醫(yī)護人員的技術(shù)水平、服務(wù)水平、醫(yī)療環(huán)境都無法與大醫(yī)院相比較[12]。

我國各地對于雙向轉(zhuǎn)診制度的實施各有不同。以首都北京為例，超過30個醫(yī)聯(lián)體被建立，還有7個區(qū)域已實現(xiàn)醫(yī)療服共同體[2]。通過綠色通道的搭建，及網(wǎng)絡(luò)資源的共享，對于疑難雜癥的患者在這個通道內(nèi)得到合理救治。很多相關(guān)文獻有報道，我國國內(nèi)主要有四種雙向轉(zhuǎn)診模式是比較成熟的。醫(yī)院與社區(qū)合作、“托管”模式、院辦院管、以利益為導(dǎo)向的松散式合作模式。這四種模式的優(yōu)缺點在文獻中均有詳分析總結(jié)。大多數(shù)地區(qū)采取的是第四種松散式的模式，雙方簽訂協(xié)議制定合作標準，但卻由于對利益的看重忽視了社會效益。在一些中心城市如北京、上海等地，采取醫(yī)院與社區(qū)的合作模式，不但在醫(yī)療服務(wù)水平上使社區(qū)醫(yī)院得到很好的提升，此外就知名度而言對于城市醫(yī)院來說得到很大的提高。當然，任何一種模式都有不足之處，這就需要廣大研究學(xué)者們共同探討解決，不斷優(yōu)化我國雙向轉(zhuǎn)診制度[13]。

五、遇到的問題及對策

（一）醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診制度的認知程度

雙向轉(zhuǎn)診制度實施以來，各級醫(yī)院醫(yī)生認知情況較好。有研究表明以某醫(yī)院為例，結(jié)果顯示60%～61%醫(yī)生非?；虮容^了解醫(yī)聯(lián)體中雙向轉(zhuǎn)診制度，80%以上醫(yī)生對這一制度表示支持[14]。雙向轉(zhuǎn)診制度的實施醫(yī)生占有非常關(guān)鍵的位置。在推進這一項制度的過程中，將加強對醫(yī)生的宣傳教育，使雙向轉(zhuǎn)診制度越來越規(guī)范化。需要注意的是也有研究表明，醫(yī)務(wù)人員中有超過30%的比例表示不了解相關(guān)醫(yī)聯(lián)體政策，且這一部分中社區(qū)基層醫(yī)院占比較大，明顯多于城市大醫(yī)院，因此要加強雙向轉(zhuǎn)診制度在社區(qū)基層醫(yī)院的宣教，減少醫(yī)務(wù)人員認知差異化。

（二）對于雙向轉(zhuǎn)診制度的管理

自我國首次提出這一制度后，雙向轉(zhuǎn)診制度即發(fā)揮了不可忽略的作用，但在整個過程中仍存在一些問題有待解決。首先表現(xiàn)在責任劃分不明確，且由于利益驅(qū)使，并不能使這一項制度得到很好的發(fā)揮，再加之政府也沒有明確的相關(guān)條文條款出臺，因此并沒有得到良好的收效。有些醫(yī)務(wù)人員更是利用這一制度當中的漏洞獲取利益，這反而在某些程度上加重了患者負擔。

因此，雙向轉(zhuǎn)診制度首先需要政府出臺落實相關(guān)政策，把控這一制度的實施，合理利用醫(yī)療資源，另外投入更多的醫(yī)療經(jīng)費，避免在轉(zhuǎn)診過程中大小醫(yī)院發(fā)生利益沖突。促進合作的正規(guī)化合理化，充分利用現(xiàn)如今網(wǎng)絡(luò)的發(fā)達，建立資源共享網(wǎng)上平臺，及時溝通、傳遞患者病情情況，并進行討論，使得患者在小醫(yī)院也能夠享有大醫(yī)院的診療服務(wù)，也使人們在就診過程中有很好的就診體驗。

（三）加大醫(yī)療資源投入

由于基層醫(yī)院水平有限，使得患者更愿意選擇前往大醫(yī)院進行治療，這是雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實的主要原因，政府可以加大醫(yī)療資源的投入，吸引高水平人才的加入、加強醫(yī)療設(shè)備的優(yōu)化，提高小醫(yī)院就診環(huán)境，提升人們幸福感指數(shù)，使得基層醫(yī)院也有大能力，解決社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境較差、設(shè)備落后的問題。同時明確轉(zhuǎn)診制度，制定標準，使轉(zhuǎn)診流程規(guī)范化，提高工作效率。提高資源后，社區(qū)醫(yī)院能夠準確判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院能夠讓患者自愿前往小醫(yī)院進行恢復(fù)性治療，實現(xiàn)雙贏。

六、結(jié)束語

醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診制度本著“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，從根本上解決就醫(yī)難看病貴的問題。平均醫(yī)療資源，建立有效的醫(yī)療體系，減少下級醫(yī)療資源閑置的同時，也解決了大型綜合醫(yī)院人滿為患的問題，提供便捷、高水平的診療服務(wù)。針對實施過程中出現(xiàn)的各種問題出臺落實一系列政策，規(guī)避不必要的風險，真正做到醫(yī)療資源合理利用。加大醫(yī)聯(lián)體的宣教，使民眾真正理解醫(yī)聯(lián)體的意義，支持雙向轉(zhuǎn)診制度，使民眾自愿接受雙向轉(zhuǎn)診，使我國醫(yī)療服務(wù)水平更上一個臺階。

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（作者單位：江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇南京 210009）

（責編：芝榮）

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