林柳私

摘 要：隨著《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的正式實施，我國公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設將得到進一步規(guī)范。然而，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設中仍然存在一些誤區(qū)，影響著內(nèi)部控制建設的效果。對此，公立醫(yī)院管理者應正確認識醫(yī)院內(nèi)部控制目標，樹立風險管理理念，發(fā)揮財務部門在內(nèi)部控制建設中的積極作用，建立一套覆蓋全院的內(nèi)部控制體系。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)部控制體系;醫(yī)院管理者

中圖分類號：F239.45 文獻標識碼：A 文章編號：1005-6432（2022）03-0179-02

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.03.179

2020年是新醫(yī)改第二個十年的開局之年。在這一年中，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，國家醫(yī)保局不斷加大力度，DRG試點持續(xù)推進，國家組織的集中帶量采購由藥品延伸至高值耗材領(lǐng)域，加之新冠肺炎疫情的反復使得公立醫(yī)院運營成本陡增。公立醫(yī)院想要在新環(huán)境下生存與發(fā)展，必須自我反思自我革新，努力提升醫(yī)院運營管理水平。而提升醫(yī)院運營管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是建立有效的內(nèi)部控制體系。然而，實踐中公立醫(yī)院管理者由于缺乏醫(yī)院管理專業(yè)知識，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設中存在許多誤區(qū)，影響著內(nèi)部控制建設的效率和效果。

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設的四大誤區(qū)

1.1 對內(nèi)部控制目標存在認知偏差，重合規(guī)而輕效率

在國家衛(wèi)健委印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中提到醫(yī)院內(nèi)部控制的目標主要包括以下幾個方面：保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益。管理辦法中“保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)”“財務信息真實完整”“有效防范舞弊和預防腐敗”這三點強調(diào)內(nèi)部控制目標的“合規(guī)”導向，“資產(chǎn)安全和使用有效”和“提高資源配置和使用效益”這兩點則強調(diào)內(nèi)部控制目標的“效率”導向。然而，在公立醫(yī)院運行實踐中，“確保資產(chǎn)安全和使用有效，提高資源配置和使用效益”往往被醫(yī)院管理者所忽視。這一點不僅體現(xiàn)在醫(yī)院內(nèi)部控制的建設中，同樣體現(xiàn)在各個外部監(jiān)督中。例如針對醫(yī)院的財務審計，主要針對財務信息的真實完整以及發(fā)現(xiàn)管理層舞弊等方面的內(nèi)容;紀檢巡查組則主要針對有效防范舞弊和預防腐敗。這一系列的檢查中對醫(yī)院運行效率的關(guān)注都遠遠低于對合規(guī)的關(guān)注，從而進一步使得公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設中將內(nèi)部控制目標等同于合規(guī)，認為只要守住合規(guī)這條線，不觸碰防腐的高壓線即實現(xiàn)了有效的內(nèi)部控制。更有甚者為了實現(xiàn)無風險、無差錯而制定嚴格、繁雜的規(guī)章制度，使得醫(yī)院運行缺乏效率，各項業(yè)務活動的開展缺乏活力。例如，財務內(nèi)部控制制度規(guī)定：所有發(fā)票報銷都要求經(jīng)手人簽字并注明日期，防范日后可能出現(xiàn)的風險。而在差旅費報銷等業(yè)務的實際執(zhí)行過程中，有些醫(yī)院的財務部門要求發(fā)票背面必須經(jīng)本人簽字，非本人簽字或者經(jīng)本人同意他人代為簽字一律不予報銷。這一規(guī)定的目的在于鎖定責任人，以便日后發(fā)票的溯源和追責。如果發(fā)票提供人已明確同意經(jīng)辦人代為簽字并附上某某代辦字樣，從財務合規(guī)的角度看是可行的，對日后明確責任人并無影響。如果財務部門生硬的要求為非本人簽字不可，則無法應對很多特殊情況，使得員工對醫(yī)院的規(guī)章制度產(chǎn)生抵觸情緒，有損醫(yī)院運行效率。

1.2 錯誤認為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對象是人，而不是風險

公立醫(yī)院是公益性的行政事業(yè)單位，其管理者大多來自臨床一線，他們具有豐富的臨床經(jīng)驗，但缺乏行政管理專業(yè)知識。特別是一些縣域小型公立醫(yī)院的管理者，對于內(nèi)部控制的理解還停留在用制度控制人的階段。通過制定一系列規(guī)章制度來規(guī)范基層員工的行為以達到內(nèi)部控制的效果。我國《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》中內(nèi)部控制五要素為內(nèi)部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通和內(nèi)部監(jiān)督，《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中也指出醫(yī)院內(nèi)部控制主要包括風險評估、內(nèi)部控制建設、內(nèi)部控制報告和內(nèi)部控制評價。由此可見，風險評估在內(nèi)部控制建設中占有舉足輕重的地位。從風險評估的定義看，風險評估是指企業(yè)應及時識別分析經(jīng)營活動中與實現(xiàn)內(nèi)部控制目標相關(guān)的風險，合理確定風險應對策略。因此，應明確公立醫(yī)院內(nèi)部控制的對象是醫(yī)院日常運營管理活動中的風險。

1.3 將公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設局限在財務會計領(lǐng)域，由財務部門主導內(nèi)部控制建設

我國的內(nèi)部控制制度是由早期的內(nèi)部牽制發(fā)展而來，經(jīng)20世紀90年代末的內(nèi)部會計控制階段，再到現(xiàn)在日趨成熟的企業(yè)內(nèi)部控制建設階段。因此，在20世紀90年代末之后的很長一段時間里，我國的內(nèi)部控制僅針對財務會計領(lǐng)域風險的控制。但是隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展和內(nèi)部控制理論體系的進一步完善，現(xiàn)在的內(nèi)部控制早已不僅僅局限在會計領(lǐng)域，而是針對整個企業(yè)（單位）的所有風險。但是在很多公立醫(yī)院，財務部門仍然是內(nèi)部控制建設的主導部門和責任部門，內(nèi)部控制仍停留在內(nèi)部會計控制階段。這就導致內(nèi)部控制建設僅涉及預算、收支、資產(chǎn)、績效、采購等財務會計領(lǐng)域，而在醫(yī)院運營、醫(yī)療質(zhì)量管理、教學科研等方面是缺失的，不能有效應對財務會計領(lǐng)域之外的風險。例如，在2017年浙江省某中醫(yī)院因操作人員違規(guī)重復使用醫(yī)用耗材導致多人感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事件中，如果醫(yī)院內(nèi)部控制體系完善，對醫(yī)療質(zhì)量管理和業(yè)務流程中存在的風險點有嚴格的梳理和管控，就能有效避免此類重大醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.4 內(nèi)部控制建設的內(nèi)容僅停留在制定一系列的規(guī)章制度，將內(nèi)部控制建設等同于內(nèi)部控制制度的制定

許多公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設僅停留在制定一系列的內(nèi)部控制制度，并且這些制度一經(jīng)制定，就放在一項項的制度列表當中，并沒有發(fā)揮其“控制”之意。所謂控制，并不是一個靜態(tài)的結(jié)果，而是一個動態(tài)的管理過程。在內(nèi)部控制制度制定后，應有具體的實施措施和執(zhí)行程序，還有對內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查和評估，最后是對原有制度的進一步完善和改進。例如，在某一公立醫(yī)院的出差管理制度中規(guī)定一般人員出差由科室或部門負責人及分管院長審批，中層管理人員出差報分管院長審批，醫(yī)院副職領(lǐng)導出差報醫(yī)院正職領(lǐng)導審批。這一管理制度制定沒有問題，但是在實際OA信息系統(tǒng)出差審批單的流轉(zhuǎn)中卻出現(xiàn)中層管理人員及醫(yī)院副職領(lǐng)導的出差審批單還是流轉(zhuǎn)至其本人審批的問題，且長期沒有解決。這種情況屬于內(nèi)部控制制度制定后得到了執(zhí)行，但是在執(zhí)行的過程中發(fā)現(xiàn)問題卻沒有進行進一步的改進和完善。內(nèi)部控制制度的制定和執(zhí)行兩條線走，沒有形成一個有效的PDCA改進循環(huán)。

2 對我國公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設的建議

2.1 公立醫(yī)院管理層應正確認識內(nèi)部控制五大目標，兼顧合規(guī)與效率

公立醫(yī)院不是企業(yè)，不能以追求會計意義上的利潤為目標，但是不追求利潤不等同于不考慮成本投入與產(chǎn)出。醫(yī)院收入主要來源于藥品、衛(wèi)材、醫(yī)務性收入以及財政補助四個方面。當前，隨著藥品、耗材零加成政策的實施，公立醫(yī)院亟須降低藥品、衛(wèi)材收入在醫(yī)院業(yè)務收入中的比例，擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的單一模式，轉(zhuǎn)而提高醫(yī)務性收入。而提高醫(yī)務性收入的關(guān)鍵在于優(yōu)化醫(yī)療服務流程、提高醫(yī)療服務效率。因此，在醫(yī)院內(nèi)部控制建設中，醫(yī)院管理層不應只關(guān)注合規(guī)目標，更應關(guān)注“確保資產(chǎn)安全和使用有效，提高資源配置和使用效益”這兩大“效率”目標，在風險可控的前提下，追求高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運營目標。所謂風險可控即醫(yī)院不能以高額的成本一味追求無風險，而應在堅持成本效益原則的前提下，將風險控制在可控的范圍內(nèi)。

2.2 公立醫(yī)院管理者應基于風險管理理念進行內(nèi)部控制建設

公立醫(yī)院的風險主要來自以下五個方面：一是醫(yī)院經(jīng)營風險。當前，隨著分級診療制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策以及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)共體建設的推進，公立醫(yī)院的經(jīng)營管理將面臨更多的不確定性。同時民營醫(yī)院的迅速發(fā)展也給公立醫(yī)院的經(jīng)營帶來了前所未有的競爭壓力。二是財務風險。公立醫(yī)院的國有背景使得其對資產(chǎn)的使用效率普遍偏低，資產(chǎn)賬實不符現(xiàn)象大量存在，預算管理和成本核算流于形式，沒有發(fā)揮其真正的決策指導功能，財務管理風險高。三是醫(yī)療質(zhì)量管理風險。近年來各種醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故在大型公立醫(yī)院時有發(fā)生，醫(yī)療質(zhì)量的管控成為醫(yī)院管理的重點。四是醫(yī)患關(guān)系風險。由于醫(yī)生和病患的特殊關(guān)系，使得醫(yī)患關(guān)系相較于其他行業(yè)而言更加緊張和微妙。各種惡性傷醫(yī)案件的發(fā)生告訴人們必須將醫(yī)患關(guān)系風險作為醫(yī)院風險防控的重點。五是清廉醫(yī)院建設風險。公立醫(yī)院管理者應樹立全面風險管理理念，以風險評估為起點，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的外部政策環(huán)境和經(jīng)營環(huán)境，以及醫(yī)院自身發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展目標和未來規(guī)劃，對醫(yī)院整體、各個部門、各項業(yè)務自上而下有針對性地進行風險識別，確定風險承受度以及風險應對策略。同時公立醫(yī)院應確定風險評估的牽頭部門，定期開展風險評估工作，并建立各部門協(xié)調(diào)機制，以應對日常經(jīng)營中面臨的各種風險。

2.3 建立覆蓋全院的內(nèi)部控制體系，發(fā)揮財務會計部門在內(nèi)部控制建設中的底層支撐作用

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設應當覆蓋整個單位的經(jīng)濟活動和醫(yī)療、教學、科研等業(yè)務活動。醫(yī)院應建立內(nèi)部控制領(lǐng)導小組，負責領(lǐng)導本單位內(nèi)部控制的建設工作，并下設內(nèi)部控制建設職能部門，負責內(nèi)部控制建設工作的具體實施。充分發(fā)揮醫(yī)務、科研、教育培訓、財務、組織人事以及信息技術(shù)等部門在內(nèi)部控制建設中的作用，建立一個涵蓋預算、收支、采購、資產(chǎn)、基建、合同、醫(yī)療、科教、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)聯(lián)體、信息化建設等業(yè)務的全方位的內(nèi)部控制體系。此外，公立醫(yī)院應將財務會計控制作為一項重要的內(nèi)部控制手段，將其應用到內(nèi)部控制建設的方方面面。例如，在前述浙江省某中醫(yī)院因操作人員違規(guī)重復使用醫(yī)用耗材導致多人感染艾滋病病毒的重大醫(yī)療事件中，通過分析與該項醫(yī)療業(yè)務相關(guān)的財務數(shù)據(jù)并結(jié)合日常資產(chǎn)盤點工作，不難發(fā)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務收入和醫(yī)用耗材耗用不配比的問題。因此，公立醫(yī)院應充分發(fā)揮財務會計部門在內(nèi)部控制建設中的底層支撐作用。

2.4 公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設應是一個以制度建設為基礎的動態(tài)的持續(xù)改進過程

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的制定應建立在全面的風險評估之上，有針對性地制定各項業(yè)務活動和經(jīng)濟活動的流程規(guī)范，梳理各項制度是否相互矛盾，是否能夠有效銜接。在此基礎上，醫(yī)院應指定內(nèi)審部門或其他專職部門負責對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的制定和實施的有效性進行監(jiān)督和評價，并出具內(nèi)部控制評價報告。其中，對內(nèi)部控制的評價包括對內(nèi)部控制制度設計的有效性和內(nèi)部控制制度執(zhí)行的有效性進行評價。醫(yī)院應充分利用內(nèi)部控制評價報告，及時梳理內(nèi)部控制評價報告中發(fā)現(xiàn)的問題，進一步完善相關(guān)業(yè)務流程和制度規(guī)范，確保內(nèi)部控制制度的有效實施。通過對內(nèi)部控制制度的“設計、執(zhí)行、評價、改進”，從而形成一個動態(tài)的持續(xù)改進過程。

3 結(jié)論

綜上所述，公立醫(yī)院管理者應正確認識內(nèi)部控制五大目標，兼顧合規(guī)與效率;樹立風險管理理念，積極發(fā)揮財務會計部門在內(nèi)部控制建設中的底層支撐作用，以制度建設為基礎，建立一個覆蓋全局的內(nèi)部控制體系，并指定專職部門對內(nèi)部控制進行監(jiān)督和評價，從而持續(xù)地對其進行改進和完善。

參考文獻：

[1]鄒晶等.雙導向下的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制平衡體系建設[J].財會月刊，2020（21）：70-75.

3103501908221