李潔镅 張棟

【摘要】 運(yùn)用超聲技術(shù)評(píng)估患者情況用于預(yù)估脫機(jī)成敗在重癥監(jiān)護(hù)室中逐漸成為一種趨勢(shì)。聯(lián)合使用膈肌超聲、心臟超聲、肺超聲評(píng)估機(jī)械通氣患者情況有極高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而單獨(dú)使用一種超聲技術(shù)衡量患者情況也可預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果?；颊咂鞴俟δ苷系K是導(dǎo)致患者脫機(jī)失敗的主要原因，超聲可評(píng)估器官功能并發(fā)揮指導(dǎo)治療的導(dǎo)向作用?，F(xiàn)有的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)提示超聲預(yù)估患者脫機(jī)結(jié)果具有一定的有效性、可靠性。本篇綜述將總結(jié)超聲在脫機(jī)方面發(fā)揮出重要價(jià)值以及目前面臨的一些不足之處，為臨床工作者提供參考，幫助超聲技術(shù)應(yīng)用于危重癥患者脫機(jī)評(píng)估中。

【關(guān)鍵詞】超聲;機(jī)械通氣;脫機(jī)結(jié)果

一、前言

有創(chuàng)機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)室挽救呼吸衰竭患者生命的常用干預(yù)措施。成功脫機(jī)代表有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的終結(jié)，而脫機(jī)失敗則意味著治療時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率升高。對(duì)于脫機(jī)失敗的標(biāo)準(zhǔn)可定義為：SBT試驗(yàn)失敗或是拔管后48小時(shí)再行有創(chuàng)通氣治療。但SBT并不是預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的金標(biāo)準(zhǔn)SBT成功后仍有部分患者面臨再插管的風(fēng)險(xiǎn)。而床旁超聲評(píng)估可以成為一種預(yù)測(cè)脫機(jī)的新方法。超聲評(píng)估患者情況預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果不僅具有客觀，高效，無創(chuàng)，即時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，并且以超聲為導(dǎo)向隨時(shí)調(diào)整治療方案也會(huì)為提高患者脫機(jī)成功率提供保障。在重癥醫(yī)學(xué)科，超聲理念逐漸加深，經(jīng)培訓(xùn)后許多重癥醫(yī)生選擇利用床旁超聲去評(píng)估患者各器官功能狀態(tài)。本文主要介紹重要器官超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)以及在預(yù)測(cè)患者脫機(jī)方面表現(xiàn)出的價(jià)值，并介紹超聲預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果還可改進(jìn)的部分。

二、心臟超聲的應(yīng)用

心功能不全是脫機(jī)失敗的主要原因。脫機(jī)可視為心臟的耐受過程，胸腔壓力的突然轉(zhuǎn)變導(dǎo)致回心血量增多，降低心室順應(yīng)性，增加心臟的做功，心臟能否有效適應(yīng)負(fù)荷狀態(tài)則成為脫機(jī)的關(guān)鍵。作為一種可以評(píng)估心功能的便捷工具，床旁經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖可以測(cè)量心臟及血管的相關(guān)超聲指標(biāo)，從而直接或間接反映出心臟的舒縮功能，及早識(shí)別可能發(fā)生心源性撤機(jī)失敗的高?；颊?。目前已知可以用來預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括：左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆迮c舒張晚期充盈峰比值、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度、左室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆迮c二尖瓣環(huán)波速的比值、射血分?jǐn)?shù)、下腔靜脈直徑等。但機(jī)械通氣患者的心臟超聲圖像受肺氣干擾較大，對(duì)于非超聲專業(yè)的臨床醫(yī)師，快速精準(zhǔn)測(cè)量數(shù)據(jù)有一定難度。且一些心臟超聲指標(biāo)參考范圍受種群、年齡及性別因素影響較大。因此能否簡(jiǎn)化測(cè)量過程，選取臨床實(shí)用的測(cè)量指標(biāo)將是進(jìn)一步研究的關(guān)鍵。

三、膈肌超聲的應(yīng)用

膈肌為主要的呼吸肌，若機(jī)械通氣導(dǎo)致膈肌功能障礙，患者將會(huì)面臨脫機(jī)困難。可以用來測(cè)量膈肌的傳統(tǒng)超聲指標(biāo)包括膈肌位移、膈肌增厚率、達(dá)峰時(shí)間，從肌肉耐力、強(qiáng)度及傳導(dǎo)功能等方面評(píng)估膈肌功能，在預(yù)測(cè)膈肌功能不全方面展現(xiàn)出不同的診斷價(jià)值。膈肌增厚率與SBT試驗(yàn)成功有相關(guān)性。膈肌的位移、增厚率和達(dá)峰時(shí)間與48h內(nèi)再插管相關(guān)。同時(shí)將淺快呼吸指數(shù)與膈肌超聲指標(biāo)結(jié)合得到改良版的預(yù)測(cè)指標(biāo)可增加診斷敏感度與特意度，提示使用聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)脫機(jī)具有重要價(jià)值。 用超聲測(cè)量膈肌功能需注意影響膈膜超聲準(zhǔn)確性的因素，這些因素主要與研究人群、所選擇的診斷閾值和研究質(zhì)量有關(guān)。

四、肺超聲的應(yīng)用

識(shí)別呼吸困難是心源性還是肺源性對(duì)之后的干預(yù)治療十分重要。而肺部超聲根據(jù)氣液比例不同顯示出特殊的征像不僅可以鑒別呼吸困難的原因，還可以幫助進(jìn)行穿刺放液排氣等臨床處理，從而可以改善通氣血流比例失調(diào)。按照急診床旁肺超聲（BLUE）方案評(píng)估患者肺部情況可明確呼吸困難的主要病因，具有90%準(zhǔn)確性，方便快捷。

五、聯(lián)合超聲的應(yīng)用

聯(lián)合超聲測(cè)量較單一超聲測(cè)量具有無可爭(zhēng)議的評(píng)估優(yōu)勢(shì)。它可同時(shí)檢測(cè)影響脫機(jī)結(jié)果的多種因素，使評(píng)估更加全面系統(tǒng)。一項(xiàng)中期分析研究建議分步超聲評(píng)估患者指導(dǎo)脫機(jī)，有助于脫機(jī)后續(xù)的治療或促進(jìn)拔管成功。綜合心臟、膈肌、肺超聲評(píng)估，可避免單一檢查引起漏診。目前使用聯(lián)合超聲預(yù)估機(jī)械通氣患者脫機(jī)結(jié)果的試驗(yàn)樣本量過少，聯(lián)合超聲能否提高脫機(jī)失敗患者的檢出率仍有待更多的臨床試驗(yàn)確定。

六、小結(jié)

目前對(duì)于脫機(jī)的共同目標(biāo)為：使患者真正的撤機(jī)，避免二次插管對(duì)患者造成損傷。然而過長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，增加死亡率。迄今為止，對(duì)于哪種超聲指標(biāo)更適用于臨床預(yù)測(cè)機(jī)械通氣患者的脫機(jī)結(jié)果，尚無定論。且脫機(jī)是一個(gè)代償過程，機(jī)體作為一個(gè)整體，各系統(tǒng)之間的相互影響不可忽視。在ICU多模式多系統(tǒng)超聲使用下，各器官聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估脫機(jī)結(jié)果將會(huì)成為一種趨勢(shì)。超聲預(yù)測(cè)脫機(jī)結(jié)果也有一定的局限性。一方面操作人員需具有一定量的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備，操作的熟練度與評(píng)估時(shí)間及患者的舒適度密切相關(guān)。另一方面，一些超聲指標(biāo)的測(cè)量受圖像清晰度的影響較大，準(zhǔn)確測(cè)量無疑會(huì)使增加醫(yī)務(wù)人員工作。在條理清晰的情況下簡(jiǎn)化評(píng)估過程，選取簡(jiǎn)便、預(yù)測(cè)價(jià)值較高的指標(biāo)，并將心、肺、膈肌超聲結(jié)合，系統(tǒng)地預(yù)測(cè)患者脫機(jī)結(jié)果，提高患者脫機(jī)成功率，達(dá)到高效利用超聲的目的，這些將是未來要解決的關(guān)鍵問題。

參考文獻(xiàn)

[1]??? DRES M， GOLIGHER E C， DUBé B P， et al. Diaphragm function and weaning from mechanical ventilation： an ultrasound and phrenic nerve stimulation clinical study [J]. Ann Intensive Care， 2018， 8（1）： 53.DOI：10.1186/s13613-018-0401-y.

[2]??? KHAN M T， MUNAWAR K， HUSSAIN S W， et al. Comparing Ultrasound-based Diaphragmatic Excursion with Rapid Shallow Breathing Index as a Weaning Predictor [J]. Cureus， 2018， 10（12）： e3710.DOI：10.7759/cureus.3710.

[3]??? DEAB S A， BELLANI G. Extubation failure after successful spontaneous breathing trial： prediction is still a challenge！ [J]. Respir Care， 2014， 59（2）： 301-302.DOI：10.4187/respcare.03037.

[4]??? 王小亭， 劉大為， 于凱江， 等. 中國(guó)重癥超聲專家共識(shí) [J]. 臨床薈萃， 2017， 32： 369-383.DOI：10.3969/j.issn.1004-583X.2017.05.001.

[5]??? TONGYOO S， THOMRONGPAIROJ P， PERMPIKUL C. Efficacy of echocardiography during spontaneous breathing trial with low-level pressure support for predicting weaning failure among medical critically ill patients [J]. Echocardiography， 2019， 36（4）： 659-665.DOI：10.1111/echo.14306.

[6]??? 朱茜， 方寧， 張棟. 心臟超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)呼吸機(jī)撤機(jī)成敗的研究進(jìn)展 [J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2021， 30： 209-211

[7]??? 王佳佳， 葉加寶， 雷偉， 等. 對(duì)危重患者行床旁超聲心動(dòng)圖檢查的可行性 [J]. 臨床與病理雜志， 2017， 37： 2611-2617.DOI：10.3978/j.issn.2095-6959.2017.12.017.

[8]??? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)超聲心動(dòng)圖學(xué)組， 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)超聲心動(dòng)圖專業(yè)委員會(huì). 超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟收縮和舒張功能臨床應(yīng)用指南 [J]. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2020， 29： 461-477.DOI：10.3760/cma.j.cn131148-20200227-00115.

[9]?? ZAMBON M， GRECO M， BOCCHINO S， et al. Assessment of diaphragmatic dysfunction in the critically ill patient with ultrasound： a systematic review [J]. Intensive Care Med， 2017， 43（1）： 29-38.DOI：10.1007/s00134-016-4524-z.

[10]? FERRARI G， DE FILIPPI G， ELIA F， et al. Diaphragm ultrasound as a new index of discontinuation from mechanical ventilation [J]. Crit Ultrasound J， 2014， 6（1）： 8.DOI：10.1186/2036-7902-6-8.

[11]? THEERAWIT P， EKSOMBATCHAI D， SUTHERASAN Y， et al. Diaphragmatic parameters by ultrasonography for predicting weaning outcomes [J]. BMC Pulm Med， 2018， 18（1）： 175.DOI：10.1186/s12890-018-0739-9.

[12]? 周明素， 張棟， 賈晉太. 指導(dǎo)脫機(jī)的膈肌超聲指標(biāo)的研究進(jìn)展 [J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐， 2021， 30： 613-615

[13]? LE NEINDRE A， PHILIPPART F， LUPERTO M， et al. Diagnostic accuracy of diaphragm ultrasound to predict weaning outcome： A systematic review and meta-analysis [J]. Int J Nurs Stud， 2021， 117： 103890.DOI：10.1016/j.ijnurstu.2021.103890.

[14]? MOJOLI F， BOUHEMAD B， MONGODI S， et al. Lung Ultrasound for Critically Ill Patients [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2019， 199（6）： 701-714.DOI：10.1164/rccm.201802-0236CI.

[15]? LICHTENSTEIN D A. BLUE-protocol and FALLS-protocol： two applications of lung ultrasound in the critically ill [J]. Chest， 2015， 147（6）： 1659-1670.DOI：10.1378/chest.14-1313.

[16]? BOUHEMAD B， MOJOLI F， NOWOBILSKI N， et al. Use of combined cardiac and lung ultrasound to predict weaning failure in elderly， high-risk cardiac patients： a pilot study [J]. Intensive Care Med， 2020， 46（3）： 475-484.DOI：10.1007/s00134-019-05902-9.

2258501186270