江長琴，陳 偉，尹水平，周 駿

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 合肥 230022)

臨床見習(xí)是醫(yī)科學(xué)生學(xué)習(xí)生涯中的重要階段，學(xué)生在這一階段經(jīng)歷從課堂學(xué)習(xí)到臨床學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變，提高臨床見習(xí)效果是高校教師不斷追求的目標(biāo)。近年來，各種教學(xué)法在臨床上的應(yīng)用給臨床見習(xí)、帶教工作帶來了一定的改變。泌尿外科疾病多是臨床常見的泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤等，多涉及病人的隱私部位。由于在臨床帶教過程中還需要考慮對病人隱私的保護(hù)，導(dǎo)致學(xué)生難以接觸病人，無法理論聯(lián)系實(shí)際。因此，如何利用不同的教學(xué)法提高見習(xí)效果值得探討。

1 泌尿外科臨床教學(xué)特點(diǎn)

近年來，泌尿外科疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]，且泌尿外科疾病涉及范圍較廣，包括泌尿系腫瘤、泌尿系結(jié)石、男科、尿控等，導(dǎo)致泌尿外科的學(xué)習(xí)相較于與其他疾病學(xué)科，具有臨床表現(xiàn)多樣、專業(yè)性強(qiáng)、學(xué)習(xí)周期長等特點(diǎn)。如何讓見習(xí)學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)系統(tǒng)性了解泌尿外科相關(guān)理論知識的同時(shí)熟悉泌尿外科常見疾病及相關(guān)操作是當(dāng)前臨床見習(xí)環(huán)節(jié)中亟待解決的問題。因此，要結(jié)合泌尿外科的學(xué)科特點(diǎn)，合理利用多種教學(xué)法，理論、實(shí)踐相結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)提升教學(xué)效果的目的。

2 傳統(tǒng)見習(xí)法

傳統(tǒng)的見習(xí)模式以理論教學(xué)為主，輔以書面評估及教學(xué)查房。在該模式下，首先由授課教師結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行理論授課；然后帶領(lǐng)見習(xí)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房，并在教學(xué)查房過程中結(jié)合實(shí)際病例提出一些問題；查房結(jié)束后結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行問題討論。這種傳統(tǒng)的見習(xí)模式可以一次性培養(yǎng)大批見習(xí)醫(yī)生，也不會(huì)增加帶教教師的教學(xué)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，一次性、大批量的教學(xué)查房也避免了對病人的反復(fù)打擾，能減少病人對教學(xué)工作的反感。對于教育教學(xué)資源較少，同時(shí)又需要培養(yǎng)大批見習(xí)學(xué)生的單位較為適用。但這種見習(xí)模式也存在著一定的弊端：傳統(tǒng)見習(xí)模式以教師為中心，由教師向?qū)W生進(jìn)行單向的知識傳授，缺乏學(xué)生的反饋，忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，缺乏對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的引導(dǎo)。由此導(dǎo)致學(xué)生缺少主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)且學(xué)習(xí)熱情不高，難以提升獨(dú)立思考和大膽創(chuàng)新的能力[2]。

雖然傳統(tǒng)的教學(xué)法在過去的醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，但是該法的授課通常僅按照一個(gè)疾病的發(fā)生發(fā)展過程來進(jìn)行，這種幾乎完全灌輸式的教育模式因其枯燥、乏味的特點(diǎn)，已經(jīng)無法適應(yīng)當(dāng)今不斷發(fā)展的醫(yī)學(xué)知識體系，因此需要對目前的教學(xué)模式進(jìn)行改革創(chuàng)新。

3 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem-Based Learning，PBL)是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，是一種通過提出問題、收集資料、學(xué)生討論、教師引導(dǎo)等過程進(jìn)行研究、學(xué)習(xí)的方法[3]。在具體實(shí)施過程中，教師首先在課前告知學(xué)生見習(xí)相關(guān)內(nèi)容，并提出相應(yīng)問題，引導(dǎo)學(xué)生在課前學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，查找文獻(xiàn)資料；而后在課堂中組織學(xué)生討論教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問題，并在討論后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，讓學(xué)生通過問診、查體分析相關(guān)檢查結(jié)果并提出診斷及治療方案；最后讓學(xué)生進(jìn)行小組討論并選出代表進(jìn)行歸納總結(jié)，給出統(tǒng)一結(jié)論。

PBL也存在著相應(yīng)的局限性。首先，PBL模式要求學(xué)生有很高的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，而我國傳統(tǒng)教學(xué)模式中，學(xué)生多是被動(dòng)的知識接受者，部分學(xué)生難以滿足新模式對自主學(xué)習(xí)能力的要求，從而導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量無法保證。此外，PBL對教師也提出了新要求，如何調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，如何合理引導(dǎo)學(xué)生分析問題，是一線教師需要思考并解決的問題。同時(shí)，PBL需要豐富的教育教學(xué)資源作為基礎(chǔ)，由于在教學(xué)過程中采取小組教學(xué)的模式，因此需要更多的教師。課前教學(xué)資料的檢索也需要相應(yīng)的圖書館、信息檢索中心等配套設(shè)施。

針對PBL在臨床實(shí)踐中存在的不足，教師可以采取課前提前告知預(yù)習(xí)的方式，給學(xué)生更多的時(shí)間去查閱資料并思考問題。針對師資不足的現(xiàn)狀，可以將小組教學(xué)改為以班級為單位進(jìn)行教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生之間互相交流。改進(jìn)后的PBL產(chǎn)生了較好的效果[4]，該法不但有利于提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、文獻(xiàn)閱讀、自主思考、歸納總結(jié)、語言表達(dá)等能力，還有助于學(xué)生開拓視野、培養(yǎng)臨床思維、鍛煉推理分析能力，而且極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。改進(jìn)后的PBL對于學(xué)生綜合素質(zhì)的全面提升有正向作用，相比于經(jīng)典PBL，具有更強(qiáng)的可操作性、更好的可接受性及更完備的知識體系。

改良后的PBL解決了部分問題，但仍存在不足。比如該教學(xué)法對學(xué)生的能力有較高的要求，這一定程度上阻礙了PBL的普及。因此，找尋一種更完善新穎的教學(xué)法顯得極為重要。為彌補(bǔ)PBL的缺陷，教師可將其與其他教學(xué)法(如互動(dòng)式、情景式、體驗(yàn)式等)相融合，取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，從而提升教學(xué)水平、提高教學(xué)質(zhì)量，取得理想的教學(xué)效果。例如，PBL與以“師生雙主體性”為優(yōu)勢的互動(dòng)式教學(xué)法相結(jié)合，可以彌補(bǔ)PBL過分依賴學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、弱化教師作用的不足之處。

在臨床見習(xí)的教學(xué)中采用PBL與其他教學(xué)法相結(jié)合的模式可產(chǎn)生很好的教學(xué)效果。研究發(fā)現(xiàn)，PBL與SP(標(biāo)準(zhǔn)化病人)病例教學(xué)法聯(lián)合應(yīng)用可以結(jié)合臨床實(shí)際，讓學(xué)生在接近真實(shí)的工作環(huán)境中進(jìn)行問診、查體和人文溝通，對于提高學(xué)生的表達(dá)能力和臨床工作適應(yīng)能力有很大幫助；學(xué)生在學(xué)習(xí)中能結(jié)合病例實(shí)際情況自主觀察分析，激發(fā)自身學(xué)習(xí)熱情與興趣，有助于培養(yǎng)其分析和解決問題的能力[5]。

4 以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Case-Based Learning，CBL)基于PBL發(fā)展變革而來。其具體實(shí)施過程需要教師對課程所涉病例進(jìn)行篩選，選擇較為典型又不過于復(fù)雜的臨床病例。對于剛接觸臨床工作的學(xué)生來說，典型的病例可以加深臨床印象，不太復(fù)雜的病例又不會(huì)讓學(xué)生難以下手、失去興趣。同時(shí)，要求病例真實(shí)完整，通過學(xué)習(xí)真實(shí)病例，可以使學(xué)生對疾病產(chǎn)生清晰的認(rèn)識，還可以使學(xué)生在學(xué)習(xí)中體會(huì)整個(gè)疾病診治過程中的臨床思維。教學(xué)時(shí)首先由授課教師提供一份泌尿外科常見疾病的病例，讓學(xué)生根據(jù)病例所提供的信息，針對患者的病史、體格檢查、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等進(jìn)行分析討論，根據(jù)相關(guān)信息提出自己的診斷及診療計(jì)劃。隨后教師對病例進(jìn)行逐條分析，并對學(xué)生在討論過程中提出的疑問進(jìn)行逐條講解。

CBL可以緊跟目前疾病相關(guān)的研究進(jìn)展，拓展學(xué)生知識面，促進(jìn)教學(xué)知識、內(nèi)容的更新。同時(shí)，CBL還可以促進(jìn)師生之間的交流。教學(xué)是一種在教師引導(dǎo)下不斷討論和學(xué)習(xí)的過程，教師僅是指導(dǎo)者，而學(xué)生才是教學(xué)的主體，是探索者和決策者[6]。但CBL也存在著一些局限之處：首先，CBL對病例要求較高，挑選合適的病例并將病例與教學(xué)大綱中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行融合需要教師投入大量的時(shí)間及精力；教師的臨床業(yè)務(wù)水平及專業(yè)知識儲(chǔ)備也是影響教學(xué)質(zhì)量的重要因素。此外，CBL在面對自主學(xué)習(xí)能力薄弱的學(xué)生時(shí)可能無法達(dá)到理想的教學(xué)效果。

CBL促進(jìn)了師生交流和學(xué)生之間的協(xié)作，有效解決了傳統(tǒng)教學(xué)法中缺少學(xué)生反饋的問題。通過師生間的互動(dòng)對話，有效地訓(xùn)練了學(xué)生臨床診療的完整思維流程，加深了學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的理解與記憶，強(qiáng)化了學(xué)生對臨床實(shí)踐法的認(rèn)識和運(yùn)用；建立起醫(yī)科學(xué)生完善的臨床專業(yè)知識體系，從多維度增強(qiáng)了醫(yī)科學(xué)生的臨床知識和技能儲(chǔ)備，提高其綜合素質(zhì)，從而成功達(dá)到提升教學(xué)效率與質(zhì)量的目的。

CBL是一種教師與學(xué)生并重、注重交流反饋且比較成熟的教學(xué)模式，在國內(nèi)外臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用。在泌尿外科疾病的教學(xué)中運(yùn)用此模式，因其病例資料均來源于臨床，故內(nèi)容真實(shí)、指導(dǎo)性強(qiáng)。同時(shí)，案例的選擇亦非常重要。需要選擇典型案例，合理設(shè)計(jì)并緊密圍繞教學(xué)大綱，再結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)科最新進(jìn)展進(jìn)行教學(xué)。讓醫(yī)科學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中自己分析總結(jié)診療方案，再將方案與臨床診斷治療規(guī)范相對比，找出不足并有針對性地查缺補(bǔ)漏，該模式極大地提升了教學(xué)效果。

教師與學(xué)生在案例教學(xué)過程中相互合作、教學(xué)相長，在培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力的同時(shí)，提高了教師的帶教能力。帶教教師應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)技能高超、見多識廣的醫(yī)生，并對其在課前進(jìn)行統(tǒng)一的課程設(shè)置培訓(xùn)和備課指導(dǎo)。由于CBL模式對于教師的教學(xué)能力要求很高，若教師不具有把控全局、引導(dǎo)學(xué)生、啟發(fā)思考的能力，教學(xué)質(zhì)量將大打折扣。教師在教學(xué)過程中要注意引導(dǎo)、提高學(xué)生的積極性，可在開課前進(jìn)行課程內(nèi)容相關(guān)介紹、開展小組討論，啟發(fā)學(xué)生思考并進(jìn)行資料查找、提出問題和總結(jié)觀點(diǎn)。

CBL還可以結(jié)合模擬門診，教師選取部分學(xué)生分別扮演主診醫(yī)生和病人，根據(jù)擬定的主訴展開診療。整個(gè)過程涉及疾病的問診、查體、檢查、診斷和治療，其余學(xué)生可以對診療過程進(jìn)行補(bǔ)充，再由教師做出點(diǎn)評和總結(jié)。該模式讓學(xué)生成為課堂主體，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。模擬門診將PBL和CBL相結(jié)合，通過設(shè)定的典型病例，讓學(xué)生在問診過程中整理出診療思路，再通過查體、總結(jié)資料，做出診斷和治療決策。在此教學(xué)模式中學(xué)生角色發(fā)生轉(zhuǎn)換，幫助學(xué)生提高分析病情和主動(dòng)思考的能力，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

在泌尿外科的教學(xué)中，傳統(tǒng)的課堂講授仍占主導(dǎo)且暫時(shí)不能被替代?？梢砸詡鹘y(tǒng)教學(xué)法為主，以CBL為輔，并結(jié)合其他多種教學(xué)法，從而填補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)法的缺漏，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建完整的疾病診治框架。

5 BLOOM立體教學(xué)法

BLOOM立體教學(xué)法是一套基于目前醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀創(chuàng)立的教學(xué)法。其包含“Brain、Love、Operate、Observe、Mouth”五個(gè)方面，旨在提高學(xué)生的臨床思維和人文關(guān)懷、改善教學(xué)資源、加強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力、提高學(xué)生的雙語能力[7]。該教學(xué)法可以通過真實(shí)的病例調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中通過不斷的分析、思考、總結(jié)來提高自身臨床能力。立體教學(xué)法在教學(xué)過程中依托豐富的教學(xué)資源開展多媒體教學(xué)工作。利用視頻教學(xué)系統(tǒng)可以最大限度地呈現(xiàn)各種手術(shù)及臨床操作的全過程，對于學(xué)習(xí)過程中一些復(fù)雜難懂的解剖關(guān)系也可以通過視頻進(jìn)行直觀的展示。

目前醫(yī)患關(guān)系逐漸緊張，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，將人文關(guān)懷融入醫(yī)療活動(dòng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)有助于緩解醫(yī)患矛盾，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。教學(xué)過程通過教學(xué)視頻以及授課教師的示范操作培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力；仿真教學(xué)模型的實(shí)際應(yīng)用避免了學(xué)生臨床學(xué)習(xí)過程中紙上談兵的尷尬。通過實(shí)操，學(xué)生可以發(fā)現(xiàn)自己在臨床操作中不規(guī)范的地方并及時(shí)糾正。雙語教學(xué)也是該模式的一大特色，在查房、討論、病史匯報(bào)等過程中使用雙語進(jìn)行溝通，有助于提高學(xué)生英語水平，提升綜合素質(zhì)。

6 結(jié)語

泌尿外科的臨床見習(xí)教學(xué)需要結(jié)合其學(xué)科特點(diǎn)及學(xué)生的需求，探索出一種合適的教學(xué)模式。不同的教學(xué)模式具有不同的優(yōu)缺點(diǎn)，教學(xué)過程中不必拘泥于某一種特定的教學(xué)模式，要根據(jù)實(shí)際教學(xué)需求靈活選擇合適的教學(xué)模式，或?qū)⒍喾N教學(xué)模式相結(jié)合，以達(dá)到提升教學(xué)質(zhì)量的目的。