張芥堰，江志超，張經(jīng)爽，史穎穎

（江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫教研室，湖北 武漢 430056）

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)之一[1]。近些年，盡管臨床實(shí)習(xí)得到了高校的重視，但在實(shí)際的實(shí)踐活動(dòng)中依然存在著諸多問題[2,3]。兒科學(xué)作為一門專業(yè)性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，由于患者人群（兒童）的特殊性，臨床教學(xué)難度以及對(duì)醫(yī)生的要求均較高[4]。因此，本研究擬通過問卷調(diào)查對(duì)開展臨床輪轉(zhuǎn)的兩屆實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，深入了解其對(duì)兒科臨床實(shí)習(xí)的總體感受，明確當(dāng)下兒科臨床實(shí)習(xí)中存在的各種主要問題，后期有針對(duì)性地進(jìn)行改革。準(zhǔn)確把握當(dāng)下兒科臨床實(shí)習(xí)現(xiàn)狀對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量和兒科醫(yī)學(xué)生的整體素質(zhì)以及培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)人才都非常關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

以2020年8月—2021年5月在武漢市兒童醫(yī)院開展臨床輪轉(zhuǎn)的兒科學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生為研究對(duì)象，包括2017級(jí)兒科班36人（男生9人，女生27人）和2018級(jí)兒科班40人（男生17人，女生23人）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本研究采用問卷調(diào)查的方式，問卷主要包括三方面的內(nèi)容：兒科學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的總體評(píng)價(jià)，對(duì)教方的評(píng)價(jià)，學(xué)生對(duì)自身所存在問題的反思以及影響學(xué)生實(shí)習(xí)效果的主要原因分析。在設(shè)計(jì)問卷環(huán)節(jié)，廣泛聽取學(xué)生意見，根據(jù)學(xué)生的反饋設(shè)計(jì)題目和選項(xiàng)。

1.3 問卷發(fā)放

通過問卷星制作在線的調(diào)查問卷并生成答卷鏈接和二維碼，通過學(xué)生群發(fā)送給學(xué)生并要求全體學(xué)生如實(shí)填寫。填寫時(shí)間為2021年5月1日至2021年5月8日，問卷填寫完成后導(dǎo)出數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本調(diào)查共發(fā)放問卷76份，回收問卷76份，問卷回收率為100%；其中有效問卷76份，占100%。在有效調(diào)查問卷中，來自2017級(jí)兒科班的問卷36份，占47.37%；來自2018級(jí)兒科班的問卷40份，占52.63%。

2.2 兒科醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的總體評(píng)價(jià)

在接受調(diào)查的76名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生中，共有43名（56.58%）認(rèn)為實(shí)習(xí)很重要，是當(dāng)醫(yī)生的啟蒙階段。其中，2017級(jí)兒科學(xué)專業(yè)及2018級(jí)兒科學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生中認(rèn)為實(shí)習(xí)很重要所占比例分別為30.56%（11/36）及80%（32/40）。

在接受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生中，共有68名（89.47%）認(rèn)為實(shí)習(xí)期間所從事工作有意義。其中，2017級(jí)兒科學(xué)專業(yè)及2018級(jí)兒科學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生中認(rèn)為實(shí)習(xí)很重要所占比例分別為80.56%（29/36）及97.5%（39/40）。但仍有個(gè)別實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為實(shí)習(xí)期間所從事工作毫無意義（2/76，2.63%）；另有6名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生（7.89%）不置可否。

從取得的主要收獲方面來看，共有32名（42.11%）實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為通過輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)后培養(yǎng)和鍛煉了自己的臨床思維；24名（31.58%）實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為在輪轉(zhuǎn)過程中理論知識(shí)得到了鞏固和補(bǔ)充；其余20名（26.32%）實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己的臨床分析和操作能力得以增強(qiáng)。

2.3 兒科醫(yī)學(xué)生對(duì)教方的總體評(píng)價(jià)

在對(duì)教學(xué)不足的評(píng)價(jià)中，2017級(jí)兒科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為教學(xué)方的主要問題在于提供基礎(chǔ)操作的機(jī)會(huì)過少，導(dǎo)致學(xué)生缺少實(shí)踐的機(jī)會(huì)（15/36，41.67%）以及教方承擔(dān)了太多無意義工作，影響了實(shí)習(xí)期間教學(xué)的質(zhì)量（15/36，41.67%）。2018級(jí)兒科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生認(rèn)為教學(xué)方的主要問題在于實(shí)習(xí)期間給學(xué)生提供的基礎(chǔ)操作機(jī)會(huì)過少（26/40，65%），其次是教師講解不足，希望針對(duì)具體的案例或者操作多進(jìn)行原理方面深入地講解。

在就教學(xué)效果相關(guān)的教師素養(yǎng)評(píng)價(jià)中，2017級(jí)兒科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生和2018級(jí)兒科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生均認(rèn)為教師的教學(xué)方法最重要，所占比例分別為94.44%（34/36）及90%（36/40）。其次是帶教老師的臨床診療水平（61/76，80.26%）和帶教老師的醫(yī)患溝通能力（56/76，73.68%），此外還有部分學(xué)生認(rèn)為帶教教師的職稱也比較重要（16/76，21.05%）。

2.4 兒科醫(yī)學(xué)生對(duì)自我存在問題的反思

實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生自身不足的反思方面，臨床2017級(jí)兒科學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為自身主要的問題是短時(shí)間內(nèi)無法理解很多操作要點(diǎn)（18/36，50%），對(duì)診療過程不追蹤，對(duì)臨床操作不理解（13/36，36.11%）以及遇到問題不主動(dòng)思考或者與老師缺少溝通（11/36，30.56%），其余的問題包括基礎(chǔ)操作參與少（8/36，22.22%），對(duì)兒科輪轉(zhuǎn)“無興趣”（6/36，16.67%）以及課前不自學(xué)，課后不復(fù)習(xí)鞏固（5/36，13.89%）等。

而臨床2018級(jí)兒科認(rèn)為自身主要的問題在于課前不自學(xué)，課后不復(fù)習(xí)鞏固（20/40,50%），短時(shí)間內(nèi)無法理解很多操作要點(diǎn)（19/40，47.5%）以及基礎(chǔ)操作參與少（11/40，27.5%），其余的問題包括遇到問題不主動(dòng)思考或者與老師缺少溝通（10/40，25%），臨床相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的時(shí)間和內(nèi)容不足（7/40，17.5%）以及對(duì)診療過程不追蹤，對(duì)臨床操作不理解（5/40，12.5%）等。

2.5 實(shí)習(xí)效果影響因素調(diào)查

統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)實(shí)習(xí)效果影響最大的因素是實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性（65/76，85.53%），然后是學(xué)生本身的基礎(chǔ)理論知識(shí)是否扎實(shí)（63/76，82.89%），理論階段學(xué)習(xí)內(nèi)容與臨床的貼近程度以及實(shí)習(xí)教學(xué)管理制度的完善程度（63/76，82.89%）。此外，帶教教師業(yè)務(wù)水平，醫(yī)院規(guī)模、病患數(shù)量，實(shí)習(xí)醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生的人文關(guān)懷以及承擔(dān)與學(xué)習(xí)無關(guān)的工作等因素影響也較大。

3 討論

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生肯定臨床實(shí)習(xí)的重要性，認(rèn)為實(shí)習(xí)培養(yǎng)和鍛煉了自己的臨床思維，鞏固和補(bǔ)充理論知識(shí)以及增強(qiáng)了自己的臨床分析和操作能力。但從對(duì)教方評(píng)價(jià)以及學(xué)生自身的反思可以看出，教學(xué)雙方在臨床實(shí)習(xí)的整個(gè)教學(xué)過程中均存在著諸多問題。具體來說，提供基礎(chǔ)操作的機(jī)會(huì)過少是很突出的問題，該問題的存在一方面是醫(yī)院管理方面的客觀因素，另一方面可能是教師和學(xué)生缺少溝通所致。同時(shí)由于近些年臨床醫(yī)生的醫(yī)療、教學(xué)和科研壓力逐漸增大，大量地分散了帶教教師的時(shí)間和精力，導(dǎo)致醫(yī)生承擔(dān)大量無意義的工作，影響了教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)教師在帶教過程中沒有針對(duì)相應(yīng)的實(shí)習(xí)內(nèi)容給予補(bǔ)充性的講解，導(dǎo)致學(xué)生感覺教師講解不足。

對(duì)臨床2017級(jí)兒科學(xué)專業(yè)學(xué)生而言，當(dāng)前是臨床實(shí)習(xí)的中后期，學(xué)生基本完成了各相關(guān)理論課的學(xué)習(xí)，全身心進(jìn)入輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)階段，所以學(xué)生反映更多的是臨床相關(guān)的自身問題：遇到問題不主動(dòng)思考或者與老師缺少溝通，對(duì)診療過程不追蹤，對(duì)臨床操作不理解以及短時(shí)間內(nèi)無法理解很多操作要點(diǎn)。而對(duì)臨床2018級(jí)兒科學(xué)專業(yè)學(xué)生而言，其正處于臨床實(shí)習(xí)初期階段，安排有大量的臨床相關(guān)理論課學(xué)習(xí)，因此學(xué)生反映自身的主要問題在于課前不自學(xué)，課后不復(fù)習(xí)鞏固，短時(shí)間內(nèi)無法理解很多操作要點(diǎn)以及基礎(chǔ)操作參與少。針對(duì)以上存在的問題可以從如下幾個(gè)方面進(jìn)行優(yōu)化以提升實(shí)習(xí)質(zhì)量。

3.1 加強(qiáng)教育和引導(dǎo)，提高學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的重視程度

實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，是提高醫(yī)學(xué)整體性認(rèn)知的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)[5]。在實(shí)習(xí)過程中會(huì)進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，在轉(zhuǎn)科的過程中會(huì)涉及很多科室，接觸到很多以后從醫(yī)過程中可能會(huì)遇到的案例和問題。同時(shí)學(xué)生在實(shí)習(xí)的過程中可以發(fā)現(xiàn)自己的興趣點(diǎn)，為以后考研選擇專業(yè)以及就業(yè)選擇科室奠定基礎(chǔ)。針對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)意識(shí)淡薄的問題，學(xué)院在實(shí)習(xí)之前安排實(shí)習(xí)前培訓(xùn)教育。在實(shí)習(xí)過程中有院方科教科的老師對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行追蹤，針對(duì)脫崗或者積極性不高的學(xué)生進(jìn)行訪談式教育和引導(dǎo)，確保學(xué)生都能高質(zhì)高量地完成實(shí)習(xí)。

3.2 提高帶教教師的帶教能力

帶教教師的素養(yǎng)與臨床教學(xué)效果密切相關(guān)，帶教教師除提高認(rèn)識(shí)重視教學(xué)過程之外，還要不斷提高自身帶教能力，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法開展教學(xué)[6]。學(xué)校一直鼓勵(lì)教師多運(yùn)用“啟發(fā)式”教學(xué)法，增加以病案為基礎(chǔ)結(jié)合臨床的講習(xí)和示教以及針對(duì)醫(yī)學(xué)生的病案討論。為了提高帶教教師的帶教能力，學(xué)校一方面提高帶教教師的納入標(biāo)準(zhǔn)，另一方面通過同行和學(xué)生評(píng)價(jià)提高對(duì)帶教教師的監(jiān)督，同時(shí)將帶教實(shí)習(xí)的情況納入教師個(gè)人績效和職稱評(píng)審中。針對(duì)學(xué)生反映比較突出的問題及時(shí)地向帶教教師反饋，加強(qiáng)師生溝通。

3.3 加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)考核

實(shí)習(xí)期間的教學(xué)考核也很關(guān)鍵，目前我校主要以執(zhí)業(yè)資格考試大綱為基礎(chǔ)采用三段式考試作為學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)的主要方式。在此基礎(chǔ)上增加基礎(chǔ)操作的培訓(xùn)和考核，注重對(duì)醫(yī)學(xué)生包括基礎(chǔ)理論以及基本技能的全面培養(yǎng)。后期學(xué)校將進(jìn)一步完善實(shí)踐技能考核制度，制定相應(yīng)的實(shí)踐操作技能考核方案，以多次考核結(jié)果為參考，不斷規(guī)范和優(yōu)化實(shí)習(xí)教學(xué)過程。

3.4 規(guī)范醫(yī)院帶教管理制度

實(shí)習(xí)醫(yī)院也在不斷加強(qiáng)對(duì)實(shí)踐教學(xué)的重視程度，把實(shí)習(xí)帶教，臨床服務(wù)和科學(xué)研究工作放在同等重要的位置。在帶教教師的個(gè)人考核中加入實(shí)習(xí)帶教相關(guān)內(nèi)容，促進(jìn)醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展。同時(shí)醫(yī)院也在不斷優(yōu)化教學(xué)設(shè)施，加強(qiáng)對(duì)臨床教學(xué)的監(jiān)管。學(xué)校也在不斷增加與醫(yī)院之間的交流，針對(duì)性地解決學(xué)生反映的突出問題，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，做好實(shí)習(xí)期間的生活保障工作，協(xié)調(diào)好后期考研備考和實(shí)習(xí)之間的時(shí)間關(guān)系。

對(duì)于帶教教師和醫(yī)學(xué)生而言，實(shí)習(xí)的本質(zhì)依然是教學(xué)活動(dòng)。在這個(gè)過程中任何一方的不重視，都會(huì)使教學(xué)效果大打折扣。因此，帶教教師應(yīng)強(qiáng)化帶教意識(shí)，不斷優(yōu)化教學(xué)方法和多樣化的教學(xué)手段，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的管理，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教學(xué)雙方的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高水平醫(yī)學(xué)人才。