蘇露煜 鞏振東

摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為學(xué)習(xí)、研究其他中醫(yī)臨床學(xué)科的基礎(chǔ)，其在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位，同時(shí)亦是連接中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科的橋梁。本研究在基于現(xiàn)代教育模式背景下，探索其在推進(jìn)“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)改革中的價(jià)值進(jìn)行探索，旨在為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革提供思路。本文就“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)現(xiàn)狀、教學(xué)改革的必要性、改革思路以及改革實(shí)踐和成果進(jìn)行論述。

關(guān)鍵詞：現(xiàn)代教學(xué)模式;中醫(yī)內(nèi)科學(xué);教學(xué)改革

【中圖分類號(hào)】 R25? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）03--01

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科病癥的病因病機(jī)、癥候特征及辨證論治進(jìn)行研究的課程，其作為中醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要分支，在中醫(yī)院校中占據(jù)主要地位。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的核心教育內(nèi)容，其教學(xué)內(nèi)容包括臨床常見內(nèi)科疾病病因病機(jī)、癥候特征、辨證論治以及加減變化等，具有疾病類型多，內(nèi)容龐大特征[1-2]。為在有限時(shí)間內(nèi)為臨床培養(yǎng)具備中醫(yī)臨床思維能力及扎實(shí)中醫(yī)臨床技能的綜合型高素質(zhì)人才，積極推進(jìn)“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)”教學(xué)改革勢(shì)在必行。

1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及問題

1.1教學(xué)現(xiàn)狀

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是以中醫(yī)學(xué)理論闡述內(nèi)科病癥的一門臨床學(xué)科，該學(xué)科內(nèi)容多，系統(tǒng)性強(qiáng)，傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式教學(xué)模式單一，多以面對(duì)面講授為主，該教學(xué)模式以教師、課堂、書本為中心，學(xué)生均是被動(dòng)接受教學(xué)知識(shí)，師生之間缺乏互動(dòng)，學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性相對(duì)差。另一方面，基于該教學(xué)模式培養(yǎng)出的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生往往擅長(zhǎng)背書、應(yīng)試，缺乏臨床思維能力及實(shí)踐能力。除教學(xué)方式單一，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)往往重理論，而忽略了臨床實(shí)踐。教學(xué)考核是評(píng)估學(xué)生掌握課程內(nèi)容程度及教師教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[3]。傳統(tǒng)填鴨式、應(yīng)試教育往往偏重理論考核，缺乏具體操作參與性、實(shí)踐性。研究證實(shí)，當(dāng)下中醫(yī)內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)生普遍存在缺乏臨床實(shí)踐，對(duì)知識(shí)掌握程度僅停留在書本，難以運(yùn)用中醫(yī)臨床思維解決實(shí)際臨床問題[4]。這就造成了學(xué)生雖掌握了理論知識(shí)，并對(duì)其有考核標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于同樣重要的臨床操作及實(shí)踐能力，卻缺乏應(yīng)用考核標(biāo)準(zhǔn)。

1.2教學(xué)問題

1.2.1課程繁重，課時(shí)少

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論性較強(qiáng)，內(nèi)容包括中醫(yī)理、方、法和藥理論，其總論涵蓋了中醫(yī)辨證論治的原則及思路，辨證論治綱要等;各論涉及肺系、腎系、心血津液等眾多內(nèi)容，并詳細(xì)介紹了中醫(yī)內(nèi)科常見病癥，每種病癥又包括概述、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容，課程內(nèi)容較多，且浮躁乏味，加之部分內(nèi)容具有一定相似性，易混淆，增加了極易難度。針對(duì)中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)內(nèi)容特征，在有限的課時(shí)內(nèi)，教師只能將重點(diǎn)內(nèi)容傳授給學(xué)生，學(xué)生難以掌握所有教學(xué)內(nèi)容，其知識(shí)結(jié)構(gòu)受到一定影響。

1.2.2對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)缺乏系統(tǒng)性認(rèn)知

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門完整性、系統(tǒng)性較強(qiáng)的學(xué)科，臟腑辨證作為該學(xué)科的核心內(nèi)容，根據(jù)臟腑辨治可劃分為不同病癥系統(tǒng)，涉及的病癥較多，且各有特點(diǎn)。因此診治各類病癥要求學(xué)生具備系統(tǒng)的知識(shí)體系，而在實(shí)際教學(xué)過程中，中醫(yī)教學(xué)側(cè)重對(duì)某種疾病的獨(dú)立學(xué)習(xí)，而忽略了對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的系統(tǒng)性、完整性學(xué)習(xí)。

1.2.3頻繁更換教師

教師教學(xué)過程中需加強(qiáng)對(duì)學(xué)生了解，掌握學(xué)生性格特征、學(xué)習(xí)情況，適應(yīng)學(xué)習(xí)環(huán)境及氛圍;而學(xué)生面對(duì)教師同樣也需要適應(yīng)其教學(xué)特點(diǎn)、教學(xué)節(jié)奏等，更換教師易造成學(xué)生適應(yīng)力降低。劉巖[5]研究指出，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)涉及的各類中醫(yī)病癥較多，且專科性強(qiáng)，針對(duì)不同中醫(yī)病癥會(huì)安排不同教師授課。在此情況下，雖能體現(xiàn)教學(xué)的專業(yè)性，但學(xué)生難以在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng)新的教學(xué)模式及節(jié)奏。

2教學(xué)改革的必要性

中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)目的在于想臨床輸送具備中醫(yī)臨床思維、分析臨床問題能力強(qiáng)、知識(shí)儲(chǔ)備量大及臨床實(shí)踐能力強(qiáng)的中醫(yī)內(nèi)科工作者。傳統(tǒng)教學(xué)模式下，不利于學(xué)生建立臨床思維，且?guī)熒?dòng)性差，培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生雖能熟練背誦理論知識(shí)，但無法學(xué)以致用，導(dǎo)致理論知識(shí)與臨床實(shí)踐脫節(jié)，導(dǎo)致學(xué)生需要大量臨床實(shí)習(xí)緩解彌補(bǔ)這一缺陷，這也是造成大部分中醫(yī)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)效果欠佳的原因，部分醫(yī)學(xué)生甚至在畢業(yè)后無法勝任中醫(yī)臨床醫(yī)師工作?？梢?，積極推進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革尤為必要。

3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)改革思路

根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)合理設(shè)置學(xué)科課程及課時(shí)，構(gòu)建以強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)為目標(biāo)教學(xué)模式，保證理論與實(shí)踐、課程與專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)、時(shí)間學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐均一致，突出教學(xué)方法及手段的多樣化、教學(xué)內(nèi)容多元化，以滿足目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)需求，拓展學(xué)生知識(shí)，強(qiáng)化學(xué)生臨床實(shí)踐技能。

3.1優(yōu)化教學(xué)模式

近幾年，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，教學(xué)條件改善，采用幻燈片講述的方式應(yīng)用較為廣泛。但在教學(xué)過程中，課堂板書仍占據(jù)了大部分時(shí)間，這就一定程度上削弱了講述內(nèi)容的生動(dòng)性、連續(xù)性，學(xué)生無法觀察到疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展過程，這與教學(xué)大綱要求內(nèi)容有一定差距。因此，需不斷優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)大綱，以全景教學(xué)模式彌補(bǔ)臨床實(shí)踐的缺陷，一方面加快教學(xué)進(jìn)度，另一方面也能促進(jìn)學(xué)生理解教學(xué)內(nèi)容，便于記憶，同時(shí)可潛移默化的將中醫(yī)內(nèi)科病癥知識(shí)傳輸給學(xué)生，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2加強(qiáng)經(jīng)典著作學(xué)習(xí)

加強(qiáng)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，對(duì)每一個(gè)病癥做到溯本求源?！督饏T要略》是由張仲景所著，其主要論述臟腑經(jīng)絡(luò)辨證之法，其強(qiáng)調(diào)以辨病為先，辨證次之，講究辨病與辨證想結(jié)合的診療模式[6]。《傷寒論》講究三陰三陽辨證之法，其重視辨方證，當(dāng)中記載之方劑均有較突出治療效果。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)采用以辨證與辨病相結(jié)合的診療模式，而該模式是基于《金匱要略》和《傷寒論》發(fā)展而來，因此，需要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)。同時(shí)將經(jīng)典著作充實(shí)到課程中區(qū)，不斷增強(qiáng)學(xué)生學(xué)科素養(yǎng)，掌握中醫(yī)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，探索名醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論的理解。

3.3強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是根植于臨床，延之于臨床的學(xué)科，由于其實(shí)踐性強(qiáng)，因此需要重視臨床實(shí)踐教學(xué)。研究指出，中醫(yī)成才之三大要訣包括讀經(jīng)典、拜名師、做臨床，而“做臨床”是三大要訣中的重要內(nèi)容。而目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)生存在基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床時(shí)間脫節(jié)現(xiàn)象，故應(yīng)為學(xué)生創(chuàng)建實(shí)踐條件，實(shí)現(xiàn)早實(shí)踐、多實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床時(shí)間的結(jié)合。

4中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)改革實(shí)踐及成果

為培養(yǎng)具有自主學(xué)習(xí)能力及獨(dú)立思考能力，同時(shí)具備良好中醫(yī)臨床思維及臨床技能的中醫(yī)內(nèi)科綜合性人才，推動(dòng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)發(fā)展，可將問題式教學(xué)法（PBL）、案例教學(xué)法（CBL）、標(biāo)準(zhǔn)化病人（PPS）及循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中。

4.1PBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)，小組討論的教學(xué)模式，圍繞具體病例或具體醫(yī)學(xué)專題進(jìn)行研究，其目的在于在分析、解決問題過程中促使學(xué)生建立臨床思維。目前，PBL教學(xué)在西醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)，而該教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用較少。PBL教學(xué)模式將學(xué)生分為若干小組，由教師設(shè)計(jì)問題，同時(shí)選擇典型案例制定專題項(xiàng)目，分發(fā)給各小組，小組成員對(duì)案例進(jìn)行討論，提出問題，查閱資料，尋找答案，最終以組為單位進(jìn)行討論。劉源香[7]研究結(jié)果顯示，將PBL教學(xué)法用于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，能提高學(xué)生課堂注意力、活躍課堂氣氛，學(xué)生自學(xué)能力、分析問題能力、中醫(yī)思辨能力及寫作能力均顯著提高。

4.2CBL在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

CBL是一種以案列為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，其教學(xué)特點(diǎn)是將臨床醫(yī)案貫穿于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)中，通過梳理臨床病例以及病例相關(guān)輔助檢查資料，針對(duì)該病例設(shè)計(jì)問題。由學(xué)生自主發(fā)表臨床診斷思路，教師負(fù)責(zé)糾正學(xué)生錯(cuò)誤診斷思路，并對(duì)欠缺之處進(jìn)行補(bǔ)充和完善，最后由教師總結(jié)，同時(shí)解答學(xué)生問題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，增強(qiáng)學(xué)生自主分析和解決問題的能力。劉偉[8]研究指出，將CBL教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中，能激發(fā)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)中醫(yī)思維能力、知識(shí)遷移能力，提高學(xué)生研究學(xué)習(xí)名家醫(yī)案積極性。

4.3循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)又名實(shí)證醫(yī)學(xué)，其以證據(jù)為基礎(chǔ)構(gòu)建醫(yī)學(xué)決策的方法，其根本目的在于患者處理、病癥診療等醫(yī)療決策。循證醫(yī)學(xué)將現(xiàn)代流程管理理念與循證醫(yī)學(xué)相互結(jié)合，并根據(jù)科學(xué)研究依據(jù)對(duì)患者進(jìn)行處理。研究表明，循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)流程較為系統(tǒng)化，該教學(xué)模式的科學(xué)性、有序性以及全面性較強(qiáng)?；谘C醫(yī)學(xué)管理符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)特征，利用循證醫(yī)學(xué)思想對(duì)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，可提高學(xué)生參與性，教學(xué)過程中，針對(duì)某一中心問題，教師基于循證醫(yī)學(xué)理論建立假設(shè)，同時(shí)向?qū)W生提出問題，要求學(xué)生通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，找出客觀證據(jù)，解答問題，在課堂上分組討論。黃古葉[9]等在中醫(yī)肝病臨床中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，該研究認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)理論有利于中醫(yī)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，提高中醫(yī)本科教學(xué)質(zhì)量。

4.4PPS在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用

PPS作為一種新型實(shí)踐教學(xué)模式，其核心目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力。PPS由學(xué)生扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，通過模擬患者診治場(chǎng)景，包括病情演變、治療反應(yīng)、診治過程等，以此提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作用能。陳英[10]等研究表明，將PPS應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中，結(jié)果顯示，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)生普遍認(rèn)為PPS教學(xué)模式新穎，教學(xué)方式生動(dòng)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)提高學(xué)生問診技能、辨證思路、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。

5總結(jié)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是多門學(xué)科交叉的臨床學(xué)科，而目前該學(xué)科的教學(xué)模式相對(duì)滯后，因此需推進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革，基于現(xiàn)代教學(xué)模式背景下，不斷推進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)發(fā)展，以此增強(qiáng)對(duì)中醫(yī)理論知識(shí)的掌握程度，培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維及臨床實(shí)踐能力，為中醫(yī)內(nèi)科輸送具備較強(qiáng)綜合能力的中醫(yī)學(xué)人才。

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