摘要： 目的 進行藥學(xué)監(jiān)護，保證安全用藥。方法 介紹 1 例 64 歲男性患者胃惡性腫瘤（cT3-4N1M1）5月余，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤，要求繼續(xù)治療的用藥監(jiān)護情況。結(jié)果 患者入院后予奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）化學(xué)治療觀察病情平穩(wěn)平穩(wěn)出院。后來院復(fù)查，臨床藥師在治療過程中密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)皮疹伴骨髓抑制的不良反應(yīng)并提出予依巴斯汀片治療皮疹瘙癢，重組人粒細胞集落刺激因子升粒細胞對癥治療后，患者癥狀緩解出院。結(jié)論 藥師進行用藥監(jiān)護，對患者用藥安全有效可起到很好作用。

關(guān)鍵詞： 臨床藥師; 藥學(xué)監(jiān)護;奧沙利鉑;替吉奧;骨髓抑制

【中圖分類號】 R9? ? 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）03--01

奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）化學(xué)治療，是一種一線的化療方案[ 1 ]，主要針對癌癥有胃癌、腸癌等，臨床上常用此方案治療難以進行手術(shù)的晚期胃癌、腸癌的患者，最常見不良反應(yīng)為惡心嘔吐、皮疹、肝腎功能損害以及骨髓抑制等[ 2-5]。臨床藥師在用藥過程中加強監(jiān)護，可及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并提出處理方法。筆者通過對1例奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化學(xué)治療致皮疹伴骨髓抑制患者的藥學(xué)監(jiān)護進行分析，旨在為臨床提供參考。

1 病例概況

患者，男性，64 歲，2021年11月18日因“發(fā)現(xiàn)胃惡性腫瘤（cT3-4N1M1）5月余，肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤”，為進一步治療入院。入院體格檢查，體溫 36.2 ℃，脈搏81 次 /min，呼吸為18次 /min，血壓為 142/66 mm Hg。 神清，精神軟，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺無特殊，全腹未及明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。輔助檢查示血常規(guī)白細胞計數(shù)2.5 × 109 / L，血紅蛋白97g / L，血小板計數(shù)65× 109 / L，中性粒細胞計數(shù) 0.9 × 109 / L; 輔助檢查，腹部CT平掃加增強，胃底部見不規(guī)則軟組織腫塊影，增強后呈不均勻強化，局部與肝左葉緊貼，結(jié)合胃鏡及病理，考慮胃癌。肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤。

2 治療及藥學(xué)監(jiān)護

2.1 治療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為胃惡性腫瘤晚期（cT3-4N1M1），肝、肺轉(zhuǎn)移。該患者已行奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）方案治療7次，病程以來，患者無明顯惡心嘔吐，無腹痛腹脹，無便血，無肢體酸痛等不適，繼續(xù)鞏固治療，2021年11月18日，血常規(guī)白細胞計數(shù)2.5 × 109 / L，血紅蛋白97g / L，血小板計數(shù)65× 109 / L，中性粒細胞計數(shù) 0.9 × 109 / L，患者白細胞和血小板偏低，在11月19日予以瑞白和巨和粒皮下注射，利可君片口服，11.22復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)12.6 × 109 / L，血紅蛋白89g / L，中性粒細胞計數(shù)10.2 × 109 / L，11.24復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)4.9× 109 / L，血紅蛋白83g / L，中性粒細胞計數(shù)2.8 × 109 / L，患者病情平穩(wěn)，白細胞恢復(fù)正常，于2021年11月24日，使用奧沙利鉑針175mg d1+替吉奧片40mg bid d1-14，11月25日，患者病情平穩(wěn)，予以出院。12 月21日患者來院復(fù)查，自訴軀干四肢皮疹瘙癢 1 月余，復(fù)查血常規(guī)：中性粒細胞：1.2×10^9/L，血紅蛋白：104g/L，血小板：64×10^9/L.遂收住入院，考慮化療后骨髓抑制，立即予重組人粒細胞集落刺激因子 0.1mg qd 皮下注射，使用 2 天。并請皮膚科會診，予依巴斯汀片 1# qnpo;鹵米松乳膏 +夫西地酸乳膏，外用，每日 2 次。12 月 25 日皮疹好轉(zhuǎn)，12 月 26 日復(fù)查血常規(guī)：中性粒細 胞：6.2×10^9/L，血紅蛋白：89g/L，血小板：53×10^9/L，較前好轉(zhuǎn)。，予以出院，定期復(fù)查。

2.2藥學(xué)監(jiān)護點

2.2.1皮疹

患者在使用奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧第7 次即出現(xiàn)皮疹，癥狀較輕，患者未予重視。第8次化療后，來院復(fù)查，患者皮疹瘙癢癥狀加重，臨床藥師查閱了相關(guān)資料，考慮是奧沙利鉑引起的遲發(fā)性過敏[ 6]。奧沙利鉑具有遲發(fā)性過敏現(xiàn)象，常常不在第一次化療中出現(xiàn)。該患者第七次出現(xiàn)皮疹瘙癢，第八次復(fù)查予以重視，予依巴斯汀片口服，鹵米松乳膏和夫西地酸乳膏外用，皮疹好轉(zhuǎn)。

2.2.2骨髓抑制

與一二代鉑類相比，雖然奧沙利鉑的骨髓抑制作用輕于卡鉑，但是奧沙利鉑導(dǎo)致的血液系統(tǒng)不良反應(yīng)還是很常見，如貧血，中性粒細胞減少，血小板減少等。替吉奧的劑量限制性毒性為骨髓抑制。該患者奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）方案化學(xué)治療后，2021年11月18日，患者白細胞和血小板偏低，在11月19日予以瑞白和巨和粒皮下注射，利可君片口服， 11.24復(fù)查血常規(guī)，患者病情平穩(wěn)，白細胞恢復(fù)正常，于2021年11月24日，使用奧沙利鉑針175mg d1+替吉奧片40mg bid d1-14，12 月21日患者來院復(fù)查血常規(guī)：中性粒細胞：1.2×10^9/L，血紅蛋白：104g/L，血小板：64×10^9/L.遂收住入院，立即予重組人粒細胞集落刺激因子 0.1mg qd 皮下注射，使用 2 天，12 月 26 日復(fù)查血常規(guī)：中性粒細 胞：6.2×10^9/L，血紅蛋白：89g/L，血小板：53×10^9/L，較前好轉(zhuǎn)。

3 討論

替吉奧是是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，需要連續(xù)服用兩周的時間，在休息一周之后，可以開始下一次的化療，對于老年患者較為方便，耐受性較好。該患者第 7次使用奧沙利鉑抗腫瘤藥物，發(fā)生了皮疹伴骨髓抑制，第8次使用時，皮疹瘙癢難耐，白細胞、中性粒細胞、血小板低下，及時予止癢祛疹、升白細胞對癥治療，患者癥狀改善?？紤]到患者骨髓抑制比較嚴重，建議下次化學(xué)治療前，評估患者的身體狀況，尤其關(guān)注血常規(guī)等檢查，予以措施干預(yù)，待指標恢復(fù)正常平穩(wěn)，再進行SOX方案治療。在使用奧沙利鉑時，應(yīng)警惕奧沙利鉑的外周神經(jīng)毒性，對藥物毒性的累及作用，應(yīng)給予患者相應(yīng)宣教。因此臨床在使用該藥時一定要加強監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)，更要重視對患者及其家屬的教育，以利把握好用藥時間，降低對患者的損傷，保證用藥安全有效。

參考文獻：

[1] 喬運余.替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑在晚期結(jié)腸癌化療中的臨床效果及不良反應(yīng)[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué)，2022，17（01）：101-103.

[2] 蔡小彪，鄧月蘭.替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑治療轉(zhuǎn)移性胃癌的療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥，2022，35（01）：95-97.

[3] 陳雷.奧沙利鉑聯(lián)合不同一線化療方案并序貫維持治療晚期胃癌的療效對比[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2021，21（24）：114-121.

[4] 郭小花.奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧與FOLFOX化療方案治療晚期結(jié)直腸癌的療效及不良反應(yīng)評價[J].中國實用醫(yī)藥，2021，16（30）：135-137.

[5] 謝博文， 臧潞， 馬君俊. 奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱或聯(lián)合替吉奧新輔助化療方案在進展期胃癌治療中的安全性和有效性[J]. 中華胃腸外科雜志， 2021， 24（2）：7.

作者簡介：范菁（1991—），女，漢族，浙江長興，藥師，藥學(xué)碩士，長興縣人民醫(yī)院，臨床藥學(xué)。

基金項目：浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項目《新型抗癲癇藥物吡侖帕奈在血漿中含量測定的方法學(xué)研究》;項目編號：2021ZYC-A19。

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