易張輝 馬小剛

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院西藏拉薩 850000

參與肩關(guān)節(jié)運動的關(guān)節(jié)包括肱盂關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胸關(guān)節(jié)，但以肩盂關(guān)節(jié)活動最為重要，故習(xí)慣上將肱盂關(guān)節(jié)脫位稱為肩關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the shoulder joint）[1]。肩關(guān)節(jié)是全身大關(guān)節(jié)脫位中最常見的部位，其發(fā)生率僅次于肘關(guān)節(jié)脫位，約占全身關(guān)節(jié)脫位的40%[2]。根據(jù)肱骨頭脫位的方向可分為前脫位、后脫位、上脫位和下脫位四型，其中以前脫位最多見，臨床上肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位的方法有Hippocratis法、Kocher 法、Stimson 法等[3]，本文介紹一種新的閉合復(fù)位方法，即采用患肢外展上舉外旋方法閉合復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年6月我院門急診治療的肩關(guān)節(jié)前脫位患者64 例，按閉合復(fù)位方式的不同分為兩組，每組各32 例，觀察組采用新的閉合復(fù)位方法，對照組采用Hippocratis 法。觀察組男19 例，女13 例，年齡23～68歲，平均年齡（50.38±2.47）歲，受傷后時間1 小時～48 小時，平均時間（2.73±0.68）小時，急性外傷脫位患者29 例，3 例為習(xí)慣性脫位，均為肩關(guān)節(jié)前脫位，伴有大結(jié)節(jié)撕脫骨折病例5 例。對照組男21 例，女11 例，年齡19～66歲，平均年齡（49.89±2.92）歲，受傷后時間1 小時～45 小時，平均時間（2.73±0.68）小時，急性外傷脫位患者30 例，2 例為習(xí)慣性脫位，均為肩關(guān)節(jié)前脫位，伴有大結(jié)節(jié)撕脫骨折病例7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輔助檢查：經(jīng)拍肩關(guān)節(jié)X 線，確診為肩關(guān)節(jié)前脫位，伴有大結(jié)節(jié)撕脫性骨折者可納入；②體格檢查：方肩畸形、肩胛盂處空虛感、患側(cè)上肢彈性固定、Dugas 征陽性；③病史：有明確的外傷病史或習(xí)慣性脫位病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨外科頸骨折；②單純肱骨外科頸骨折；③骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者不適應(yīng)閉合手法者。④無法仰臥位、配合治療者。

1.2 方法

觀察組采取患肢外展上舉外旋方法閉合復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，以左側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位為例，整個過程均在無麻醉下進(jìn)行，復(fù)位醫(yī)生一人，無需助手，具體方法為患者平臥位，復(fù)位醫(yī)師站于患者左側(cè)，左手握住患者的左手，逐漸使患者上肢伸直位手掌向上，向下輕輕牽引患肢逐漸外展上舉，輕度外旋，并囑咐患者患肢放松，若在復(fù)位過程中遇到阻力不要強行復(fù)位應(yīng)停下休息，并繼續(xù)囑患者肩部充分放松，再緩慢嘗試?yán)^續(xù)復(fù)位，當(dāng)外展上舉到135～140°左右時，牽引患肢逐漸輕輕外旋，并可用復(fù)位醫(yī)生的右手握住患肢上臂幫助患肢外旋，一般可聽到關(guān)節(jié)復(fù)位的彈響，標(biāo)志肩關(guān)節(jié)閉合復(fù)位成功，此時將患肢逐漸恢復(fù)內(nèi)旋內(nèi)收屈肘并貼近胸部，并可以行Dugas 征驗證復(fù)位效果，均立即行肩關(guān)節(jié)拍片確定復(fù)位成功，復(fù)位后患肢貼胸位三角巾固定3 周。

對照組采取Hippocratis 法，具體方法為患者平臥位，復(fù)位醫(yī)師站于患肢側(cè)，整個過程均在無麻醉下進(jìn)行，復(fù)位醫(yī)師雙手握住患肢腕部，并用與患者脫位側(cè)相同側(cè)的足跟部蹬于患者腋下，持續(xù)向下牽引患肢，并輕輕外旋內(nèi)收患肢，復(fù)位時為防止?fàn)恳^程中患者斜向患肢側(cè)，可以一名助手用床單拉住患側(cè)腋窩向上對抗，復(fù)位時聽到彈響，標(biāo)志復(fù)位成功，此時將患肢逐漸恢復(fù)內(nèi)旋內(nèi)收屈肘貼近胸部，行Dugas 征驗證復(fù)位效果，均行拍片確定復(fù)位成功，復(fù)位后患肢貼胸位三角巾固定3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴對比兩組一次性閉合復(fù)位成功率、復(fù)位所用時間、復(fù)位時患者的即刻疼痛感覺（VAS 評分）[4]，視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)用于疼痛的評估，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越大。⑵UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分[5]，總分為35 分，疼痛10 分，功能10 分，主動前屈活動度5 分，前屈力量測試5 分，病人滿意度5 分，可分為3 個級別，優(yōu)（34～35 分）、良（29～33 分）、差（＜29 分）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20 軟件，本組計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗;而計數(shù)資料%表示，采用X2檢驗。以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一次性復(fù)位成功率 見表1

表1 比較兩組治愈情況[n（%）]

2.2 兩組復(fù)位時間及VAS 評分比較 見表2

表2 兩組復(fù)位時間及VAS 評分比較（）

表2 兩組復(fù)位時間及VAS 評分比較（）

2.3 兩組UCLA 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

觀察組優(yōu)良27例（84.37%），對照組 23例（71.87% ），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2=3.00,p＜0.05）。

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體較為復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，它是由肩胛盂、肱骨頭及周圍肌腱韌帶合而構(gòu)成[6]，特殊的生理結(jié)構(gòu)使其容易脫位，發(fā)生脫位概率約占全身關(guān)節(jié)的40%～50%[7]。復(fù)位可以迅速減輕患者疼痛，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，防止腋叢或臂叢神經(jīng)牽拉或被肱骨頭壓迫，引起神經(jīng)功能損傷。目前臨床上常用的肩關(guān)節(jié)復(fù)位方法是Hippocratis 法，該方法操作相對簡單，臨床使用歷史悠久，但在無麻醉狀態(tài)下復(fù)位時相對需要使用力量大，且一名醫(yī)生無法完成，常常需要助手，復(fù)位時患者疼痛感覺明顯，一次性復(fù)位成功率相對較低。新的閉合復(fù)位方法，即采用患肢外展上舉外旋方法閉合復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，此種方法復(fù)位肩關(guān)節(jié)前脫位，成功率相對較高，重要的是在復(fù)位過程中患者主觀疼痛感覺輕，患者在放松配合的情況下，復(fù)位時醫(yī)師一只手輕輕牽拉上舉外展外旋患肢即可復(fù)位。本文觀察組一次復(fù)位成功率、所用時間、患者的疼痛感覺（VAS評分）、并發(fā)癥、UCLA 肩關(guān)節(jié)功能評分，均優(yōu)于對照組。其原理為：肩關(guān)節(jié)前脫位時肱骨頭常常位于鎖骨下、喙突下、肩前方及關(guān)節(jié)盂下，與此處肌肉及關(guān)節(jié)盂下處于絞鎖狀態(tài)，向下輕輕牽引并使患肢逐漸外展上舉時，肱骨頭可以滑向關(guān)節(jié)盂外下方，從絞鎖狀態(tài)解鎖，當(dāng)患肢外展上舉到135～140°左右時，肱骨頭已回到關(guān)節(jié)盂相對應(yīng)的正常解剖位置，只是還位于關(guān)節(jié)囊的外面，輕輕外旋可幫助肱骨頭回到關(guān)節(jié)囊內(nèi)，肢體外展上舉到135～140°左右時的這個位置也是習(xí)慣性脫位患者經(jīng)常見的位置，故這種復(fù)位方法模仿了肩關(guān)節(jié)脫位時的位置。