高宇飛 羅宗 魯茸七林 吳亮 楊榮

西藏軍區(qū)總醫(yī)院 西藏拉薩 850007

肥胖被認(rèn)為是代謝綜合征的重要構(gòu)成部分，以肥胖及代謝綜合征為代表的“心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)（cardiometabolic risk）”這一表述已經(jīng)逐步取代“心血管事件風(fēng)險(xiǎn)”，用以強(qiáng)調(diào)除了吸煙、高血壓等傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)該關(guān)注肥胖等代謝性因素對(duì)心腦血管疾病的影響。人體脂肪分布強(qiáng)調(diào)內(nèi)臟脂肪、皮下脂肪及人體各個(gè)臟器脂肪種類分布的差異性，它不同于以BMI 為代表的整體性的肥胖評(píng)估方式，而更加細(xì)化各個(gè)部分脂肪分布的不同對(duì)心血管及代謝性疾病的不同影響[1]。本文將就人體脂肪分布與心血管代謝疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

1 內(nèi)臟脂肪與心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

胰島素抵抗是糖尿病，特別是2 型糖尿病發(fā)生過程中的核心因素。Sarah R[2]等研究了腹部皮下脂肪及腹部內(nèi)臟脂肪各自與胰島素抵抗的關(guān)系,研究共納入2092 名無糖尿病人群，利用CT 測定腹部內(nèi)臟及皮下脂肪，利用穩(wěn)態(tài)模型（HOMA-IR）評(píng)估患者胰島素抵抗情況，結(jié)果顯示腹部內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪的增加均與胰島素抵抗相關(guān)（OR=3.5,2.5），腹部內(nèi)臟脂肪與胰島素抵抗程度的相關(guān)性更強(qiáng)。而Tracey[3]等納入115名符合胰島素抵抗人群，同樣利用CT 測定腹部內(nèi)臟及皮下脂肪含量，結(jié)果顯示腹部內(nèi)臟脂肪含量是胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素（OR=1.77），但腹部皮下脂肪是胰島素抵抗水平的保護(hù)性因素（OR=0.56）。大量研究顯示，與全身性肥胖相比，腹型肥胖更易造成胰島素抵抗。而腹部皮下脂肪與胰島素抵抗的關(guān)系的研究尚無定論。

近年來的研究已經(jīng)不限于聚焦腹部內(nèi)臟及皮下脂肪，而是更進(jìn)一步的關(guān)注內(nèi)臟各個(gè)臟器脂肪含量對(duì)心血管疾病發(fā)生發(fā)展的作用。Elizabeth K[4]等分析了2589 名個(gè)體的肝臟脂肪數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示相比于無非酒精性脂肪肝的人群，患有非酒精性脂肪肝的人群合并糖尿病、代謝綜合征、高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高（OR=2.98，5.22，2.73）。另一項(xiàng)Meta 分析納入來自全球20 個(gè)前瞻性試驗(yàn)的共117 020 名個(gè)體，結(jié)果顯示非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，NAFLD 患者5年內(nèi)2 型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)翻倍[5]。提示肝臟脂肪增加與胰島素抵抗及糖尿病發(fā)生密切相關(guān)。

肌組織內(nèi)的脂肪分布異常也被認(rèn)為與胰島素抵抗有關(guān)，Goodpaster[6]等利用CT 分別測量了肥胖糖尿病患者、單純肥胖人群及正常體重健康人群的大腿中部脂肪含量，并評(píng)估患者胰島素抵抗情況。研究顯示在單純肥胖以及肥胖糖尿病患者中，大腿肌間脂肪與胰島素抵抗水平呈正相關(guān)（r=0.23）。具體機(jī)制可能是肌組織內(nèi)脂肪及其代謝產(chǎn)物異常增高，對(duì)肌組織內(nèi)的胰島素受體產(chǎn)生了“屏蔽”作用，影響了胰島素信號(hào)正常傳導(dǎo)，從而促進(jìn)了胰島素抵抗的發(fā)生[7]。

頸部脂肪以前被認(rèn)為與睡眠呼吸暫停地通氣綜合征的發(fā)生有關(guān)，近年來也被認(rèn)為還直接與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。Sarah[8]等分析3307 名個(gè)體的頸部周長數(shù)據(jù)，顯示頸部周長與空腹血糖、血甘油三脂、HOMAIR 呈正相關(guān)（r=0.25，0.31，0.49），與高密度脂蛋白呈負(fù)相關(guān)（r=-0.29）。間接提示頸部脂肪含量亦可作為上身脂肪分布的指標(biāo)用于評(píng)估心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

近年其他研究關(guān)注的器官脂肪分布還包括心外膜、心包脂肪、主動(dòng)脈等血管周圍脂肪，以及腎周脂肪。Guido[9]等納入1155 名個(gè)體，利用CT 測量心包周圍脂肪含量，結(jié)果顯示心包脂肪含量與多種心血管代謝指標(biāo)相關(guān)，但相關(guān)性不如內(nèi)臟脂肪顯著。Lehman[10]等納入1067 名個(gè)體，利用CT 測量主動(dòng)脈周圍脂肪含量及主動(dòng)脈鈣化情況，結(jié)果顯示主動(dòng)脈周圍脂肪組織與血甘油三酯水平呈正相關(guān)（r=0.29），與血高密度脂蛋白水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.25），并可作為腹部及主動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素（OR=1.48，1.47）。以上局部脂肪的作用機(jī)制可能與局部小血管周圍的脂肪組織所介導(dǎo)的局部炎癥及脂毒性作用有關(guān)[11]。關(guān)于腎周脂肪，Meredith[12]等納入3529 名健康人群，利用腹部CT 測量腎竇內(nèi)脂肪組織含量，結(jié)果顯示“脂肪腎”人群具有更高的高血壓、慢性腎臟?。–KD）患病風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.12,2.30)。

2 結(jié)論

至今已有大量的臨床研究顯示人體脂肪分布情況與心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，目前的證據(jù)支持腹部總內(nèi)臟脂肪含量以及肝周脂肪、腎周脂肪等局部器官脂肪的堆積參與了胰島素抵抗、代謝綜合癥的發(fā)生，是心血管代謝性疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而腹部皮下脂肪“是好是壞”尚有爭議。關(guān)于脂肪致病作用的病理生理機(jī)制主要包括脂解作用產(chǎn)生的局部或者全身的游離脂肪酸水平升高，以及局部脂肪介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)對(duì)機(jī)體的不良影響。對(duì)于伴肥胖的糖尿病人群而言，內(nèi)臟脂肪的堆積很可能增加了患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前廣泛開展的利用人體阻抗測定人體組分的內(nèi)臟脂肪測定方法有利于醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估患者的代謝風(fēng)險(xiǎn)。就治療而言，藥物降脂、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、控制飲食及減重手術(shù)或可減少患者內(nèi)臟脂肪總量，進(jìn)而降低患者心血管事件發(fā)生的長期風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于人體脂肪分布是否還直接與腦血管事件、糖尿病急慢性并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)尚缺乏充分的研究，有必要進(jìn)一步深入研究，以期更多的證據(jù)。