婁茜華

(開(kāi)封市中心醫(yī)院骨科，河南開(kāi)封 475000))

球囊擴(kuò)張技術(shù)主要用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的椎體強(qiáng)化治療，基于其工作原理以及老年患者多存在骨量丟失現(xiàn)象，有學(xué)者提出將其用于老年創(chuàng)傷性胸腰椎骨折的骨折復(fù)位，結(jié)合椎體內(nèi)植骨可更好地恢復(fù)、重建并維持傷椎高度[1]。本院近年將球囊輔助復(fù)位椎體內(nèi)植骨技術(shù)用于胸腰椎爆裂性骨折的經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)中，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象為2019年1月～2021年1月本院收治的52例老年胸腰椎爆裂性骨折患者，男20例，女32例，年齡63～78歲，平均(69.95±5.50)歲；骨折分布：T118例，T1212例，L123例，L29例；AO分型：A型34例，B型18例；骨折原因：車禍34例，墜落/摔傷18例；骨折至手術(shù)時(shí)間2～7d，平均(4.12±0.62)d。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎的單椎體新鮮骨折；年齡>60歲；骨密度T值-2.5～-1SD；骨折類型為爆裂性骨折，AO分型A3、B1型；椎體壓縮率>40%；兩側(cè)椎弓根完整；隨訪時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：多椎骨折；合并神經(jīng)損傷；合并脊柱結(jié)核等疾病；合并嚴(yán)重的心臟病、腦卒中等。

1.3 手術(shù)方法

患者全麻后，取俯臥位，“C”臂透視定位傷椎以及其上、下椎體椎弓根投影，先進(jìn)行上、下椎體椎弓根穿刺、插入導(dǎo)絲、沿導(dǎo)絲攻絲、置入4枚椎弓根釘。根據(jù)術(shù)前骨折椎形態(tài)進(jìn)行單側(cè)經(jīng)皮置釘，進(jìn)釘點(diǎn)略偏向尾側(cè)以避開(kāi)上終板。置入螺釘后，預(yù)彎連接棒，連接棒安裝時(shí)先安裝骨折椎及尾側(cè)椎螺釘尾帽，在傷椎螺釘釘尾下壓的同時(shí)提拉頭側(cè)椎體螺釘，隨后安裝頭側(cè)椎體螺釘尾帽，通過(guò)骨折椎螺釘推壓使椎體趨于前移，矯正畸形、恢復(fù)傷椎高度。“C”臂透視若前中柱高度恢復(fù)不佳，以骨折椎椎弓根為支點(diǎn)再次撐開(kāi)，進(jìn)一步提升椎體高度。對(duì)術(shù)前證實(shí)椎管占位超過(guò)1/3者進(jìn)行后路半椎板切除減壓，對(duì)椎管內(nèi)的占位骨塊采用鈍頭鉗推頂復(fù)位。隨后去除對(duì)側(cè)連接棒，經(jīng)傷椎對(duì)側(cè)椎弓根穿刺并置入操作套筒，經(jīng)操作套筒采用手鉆(直徑5 mm)鉆至終板塌陷的正下位置，球囊置入后，在透視輔助下逐漸擴(kuò)張，對(duì)塌陷的終板進(jìn)行直接撐開(kāi)復(fù)位，隨后退出球囊。取同種異體骨骨粒(后路減壓者使用術(shù)中減壓所得骨粒)，經(jīng)植骨漏斗植入椎體內(nèi)，并適當(dāng)壓緊；后路減壓者，球囊復(fù)位時(shí)透視觀察，避免動(dòng)作過(guò)大造成后方骨塊再次移位。植骨側(cè)植入椎弓根螺釘，置入連接棒，透視觀察骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置良好后，再擰緊各螺帽。留置引流管，逐層關(guān)閉并縫合切口。術(shù)后引流、抗感染治療1～2 d，術(shù)后2～5 d可在腰圍保護(hù)下下床，1～2周后可逐步開(kāi)展功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥；比較術(shù)前、術(shù)后5 d、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分[2]、Cobb角、椎體前緣高度比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

52例患者手術(shù)時(shí)間(124.13±17.70)min，出血量(307.72±25.86)mL；住院時(shí)間(5.83±1.42)d；隨訪(23.12±4.81)個(gè)月；圍手術(shù)期及隨訪期均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；與術(shù)前比較，術(shù)后5 d、末次隨訪時(shí)的Cobb角、VAS評(píng)分均顯著下降，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；與術(shù)后5 d相比，末次隨訪時(shí)的Cobb角、椎體前緣高度比未見(jiàn)顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)于部分老年胸腰椎爆裂性骨折，骨折后椎體松質(zhì)骨受到明顯壓縮，皮質(zhì)骨斷裂，造成上或下終板骨折塌陷，骨折椎難以承載正常的軸向壓力，因此對(duì)這類患者進(jìn)行前中柱結(jié)構(gòu)重建，恢復(fù)椎體承載能力，提高椎體穩(wěn)定性對(duì)保證良好的近遠(yuǎn)期療效具有重要意義。經(jīng)傷椎植骨是進(jìn)行前、中柱重建，減少術(shù)后“蛋殼”樣改變的重要措施；經(jīng)椎弓根植骨漏斗植骨是常用的植骨方法[3]，雖然經(jīng)椎弓根入路有一定的椎弓根管破裂風(fēng)險(xiǎn)，但是通過(guò)術(shù)前準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)確定位、術(shù)中“C”臂透視觀察，臨床運(yùn)用安全性能夠得到保障[4]。但既往報(bào)道認(rèn)為，若嵌入椎體的椎間盤以及終板組織未獲得有效復(fù)位，經(jīng)椎弓根植骨操作以及植骨量均會(huì)受到一定的限制，因此考慮人工輔助復(fù)位后再進(jìn)行植骨[5]。本研究先采用雙側(cè)釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位，非植骨側(cè)固定、植骨側(cè)去除連接棒，再采用球囊擴(kuò)張技術(shù)進(jìn)行骨折復(fù)位，球囊擴(kuò)張能夠?qū)⑶度胱刁w的終板及椎間組織復(fù)位，還能通過(guò)球囊擴(kuò)張將散在的微小腔隙進(jìn)行擠壓，進(jìn)而形成了一個(gè)相對(duì)較大空腔，為植骨提供空間。再通過(guò)椎弓根通道經(jīng)漏斗植入骨粒并壓實(shí)，使受體骨面的接觸面積增加，促進(jìn)周圍血管長(zhǎng)入以及骨誘導(dǎo)，增強(qiáng)成骨作用，通過(guò)植骨“爬行代替”作用促進(jìn)新骨生成，更有助于加快傷椎愈合。朱福良等[6]采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨，“C”臂透視該過(guò)程后發(fā)現(xiàn)，隨著植骨量的增加，骨折椎前中柱高度也隨之增加，提示充足的植骨有助于再次提升椎體高度。既往報(bào)道認(rèn)為，“蛋殼”樣改變是術(shù)后椎體高度丟失的主要原因，經(jīng)球囊輔助復(fù)位后椎體內(nèi)充分植骨，不僅有促進(jìn)椎體高度恢復(fù)的作用，亦能夠有效填補(bǔ)骨折椎體內(nèi)空腔，提升椎體內(nèi)骨容量，使前、中柱支撐力提升，恢復(fù)其完整性，促進(jìn)骨折愈合，也避免后期“蛋殼”樣改變的發(fā)生[7]。本研究術(shù)后5 d、末次隨訪時(shí)Cobb角、VAS評(píng)分與術(shù)前比較均顯著下降，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；末次隨訪時(shí) Cobb角、椎體前緣高度未見(jiàn)明顯丟失(P>0.05)，證實(shí)球囊輔助復(fù)位椎體內(nèi)植骨聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)固定能有效恢復(fù)、重建并維持傷椎高度以及糾正后凸畸形，減少術(shù)后矯正丟失。

該術(shù)式需注意以下事項(xiàng)[8-9]：①骨折椎的椎弓根通道直徑應(yīng)避免過(guò)大，以通過(guò)球囊擴(kuò)張器為度，避免影響螺釘置入；②植骨時(shí)注意需進(jìn)行“C”臂透視，植骨到達(dá)前、中柱不可過(guò)深，以避免突破前緣損傷血管；③進(jìn)行后路減壓者，球囊復(fù)位時(shí)應(yīng)借助“C”臂透視觀察后方骨塊是否再次移位；④球囊擴(kuò)張時(shí)需控制擴(kuò)張壓力，以1.5 MPa為限度，防止過(guò)度撐開(kāi)復(fù)位。