程學(xué)鋒，張同會(huì)

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南鄭州 450000；2.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，湖北武漢 430079)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的腰椎退行性疾病[1]，近十余年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)已成為治療LDH最微創(chuàng)的術(shù)式之一，作者醫(yī)院治療25例雙節(jié)段LDH患者，近期療效良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共納入25例患者，男14例，女11例；年齡35～74歲，平均(54.32±6.73)歲；突出節(jié)段：L3-4合并L4-55例，L4-5合并L5-S120例(此20例中，2例行椎板間入路，其余18例均行側(cè)入路)。

1.2 手術(shù)方法

側(cè)入路手術(shù)：患者俯臥，保持腹部懸空，在透視下進(jìn)行體表定位并規(guī)劃處穿刺點(diǎn)[2]。先行低位節(jié)段穿刺，1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)皮膚及皮下筋膜行局部浸潤(rùn)麻醉，后將穿刺針穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部，再次以0.5%利多卡因在此處進(jìn)行局麻，稍回退穿刺針，將穿刺針經(jīng)Kambin三角向椎間盤穿刺，正位透視穿刺針尖達(dá)正中線，側(cè)位達(dá)椎體后緣連線，切開皮膚約8 mm，以逐級(jí)導(dǎo)棒及擴(kuò)張導(dǎo)管撐開軟組織，4級(jí)環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔，最后置入工作套筒，鏡下摘除該節(jié)段突出髓核，亦可依次穿刺下一節(jié)段完成置管，最后在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)操作對(duì)突出髓核摘除，圍繞神經(jīng)根進(jìn)行減壓。有骨化者可用磨鉆處理，松解行走神經(jīng)根全程，并探查上位神經(jīng)出口根，直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動(dòng)，射頻熱凝對(duì)纖維環(huán)成形，仔細(xì)止血后，縫合皮膚。

椎板間入路手術(shù)：透視確定L5-S1椎間隙并標(biāo)記，棘突旁開約1.5 cm為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，逐層浸潤(rùn)麻醉，用18號(hào)穿刺針垂直進(jìn)針，依次進(jìn)行軟組織擴(kuò)張，完成工作通道的建立。置入內(nèi)窺鏡，使用剝離器仔細(xì)辨識(shí)鏡下結(jié)構(gòu)，籃鉗仔細(xì)咬除黃韌帶，找到突破口后，由淺至深咬除肥厚黃韌帶，椎板咬骨鉗擴(kuò)大咬除范圍，將工作通道旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，確認(rèn)神經(jīng)根后推向一側(cè)，從腋下取出突出的椎間盤組織，纖維環(huán)進(jìn)行熱凝成形，反復(fù)探查見神經(jīng)根松解、下肢癥狀緩解后，仔細(xì)止血，縫合皮膚。

1.3 療效評(píng)估

所有患者均獲隨訪12～18個(gè)月，平均(13.88±2.28)個(gè)月。分別于術(shù)前、出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪時(shí)，進(jìn)行腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)價(jià)，末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

25例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無更換術(shù)式，無神經(jīng)根損傷、椎間盤炎、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生；1例患者由于多次行骶管藥物注射，鏡下見硬膜囊及神經(jīng)根粘連嚴(yán)重，術(shù)中造成硬膜囊撕裂小口，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥處理，恢復(fù)可，正常出院；另1例患者術(shù)后6個(gè)月L4-5同節(jié)段復(fù)發(fā)，再次行椎間孔鏡手術(shù)后好轉(zhuǎn)。本組患者手術(shù)時(shí)間80～140 min，平均(115.65±22.37)min；住院時(shí)間4-9d，平均(4.92±1.44)d。與術(shù)前相比，所有患者出院時(shí)、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí)的腰腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：17例，良6例，可2例，優(yōu)良率為92.00%。

表1 手術(shù)前后的腰、腿痛VAS評(píng)分及ODI指數(shù)情況

3 討論

PELD源自于穿刺到椎間盤進(jìn)行由內(nèi)到外(in-outside)的間接減壓技術(shù)即YESS技術(shù)，該技術(shù)最佳適應(yīng)癥是包容性、后縱韌帶下型、極外側(cè)型LDH，而TESSYS技術(shù)是通過Kambin三角到達(dá)椎間盤突出位置進(jìn)行精準(zhǔn)摘除，它是一種由外向內(nèi)(outside-in)的直接減壓方式，幾乎適用于所有類型的LDH[3-5]； 此外，PELD還可用于治療復(fù)發(fā)性LDH[4,5]以及腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的治療[6-7]。PELD以靶向穿刺為前提，椎間盤髓核突出壓迫神經(jīng)根的位置[8]，對(duì)于L5橫突肥大或髂棘較高的L5-S1節(jié)段突出患者，側(cè)入路往往難以到達(dá)理想位置，而椎板間入路從L5-S1節(jié)段天然的椎板間隙進(jìn)入，很好地彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)；國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡治療巨大游離型LDH，表明該技術(shù)及入路療效肯定，安全可行[9]。本組25例患者接受PELD手術(shù)，術(shù)后與術(shù)前腰、腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，且末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率為92.00%，與國外學(xué)者報(bào)道的基本一致[10]。

相對(duì)于單節(jié)段LDH而言，雙節(jié)段LDH患者的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，其癥狀、體征有時(shí)并不與影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)應(yīng)[11]，因此，責(zé)任節(jié)段的鑒別十分重要[12]。筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，術(shù)前需詳細(xì)的查體、閱片，綜合患者癥狀、體征、影像學(xué)資料，如皮膚感覺減退、肌力下降、疼痛區(qū)域等即明確對(duì)應(yīng)支配神經(jīng)受壓；另外，本組術(shù)中均進(jìn)行椎間盤造影，同樣起到了再次確認(rèn)責(zé)任節(jié)段的作用。李濤等[13]也認(rèn)為，椎間盤造影術(shù)在對(duì)椎間盤突出的診斷與治療、找到責(zé)任節(jié)段等方面作用突出。

手術(shù)體位可依術(shù)者采用俯臥位或側(cè)臥位，本研究中所有患者均采取俯臥位，筆者認(rèn)為前者更利于手術(shù)操作，對(duì)于同時(shí)采用側(cè)入路和椎板間入路的雙節(jié)段手術(shù)，無需變換體位重新鋪巾。術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作過程，椎間隙定位錯(cuò)誤在文獻(xiàn)中報(bào)道不少，術(shù)前定位透視確認(rèn)，術(shù)中置入工作通道后應(yīng)再次確認(rèn)。在進(jìn)行椎板間入路操作時(shí)，對(duì)黃韌帶的處理要具備足夠耐心，需從椎板內(nèi)側(cè)緣找到突破口、再逐漸擴(kuò)大，直至鏡下硬膜囊和神經(jīng)根解剖結(jié)構(gòu)清晰，才能進(jìn)行突出髓核摘除。術(shù)中需保持術(shù)野清晰，對(duì)術(shù)中出血時(shí)應(yīng)考慮是否有以下原因并進(jìn)行處理：①患者血壓過高(需有效疼痛控制，配合藥物降壓)；②水壓不夠，需及時(shí)更換生理鹽水或提升高度；③椎管內(nèi)靜脈叢出血[14]，常采用射頻點(diǎn)凝止血，必要時(shí)可予明膠海綿填塞止血；對(duì)操作部位附近的出血點(diǎn)，可通過旋轉(zhuǎn)工作套筒壓住出血部位，保證術(shù)野的清晰，能夠有效降低腦脊液漏及神經(jīng)根損傷的發(fā)生率。本研究中，1例患者行多次骶管藥物注射，內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)黃韌帶與硬膜囊、硬膜囊與突出椎間盤之間粘連嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)屏氣凝神、謹(jǐn)慎操作，仔細(xì)分離髓核與神經(jīng)根粘連，但也不必強(qiáng)求對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行完全剝離，只要致壓物對(duì)神經(jīng)根搏動(dòng)無影響即可，以免粗暴操作引起硬膜囊撕裂、腦脊液漏，本研究中1例患者造成硬膜囊撕裂，應(yīng)引起臨床重視。

盡管PELD技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其學(xué)習(xí)曲線陡峭[15]，進(jìn)行PELD治療雙節(jié)段LDH需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，明確責(zé)任節(jié)段，初學(xué)者需積累一定單節(jié)段PELD手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)后，方能進(jìn)行雙節(jié)段手術(shù)。