韓靜, 肖霞, 南少奎

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心骨科，北京 100048)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)以肢體活動、感覺障礙、麻木等為主要表現(xiàn)，中老年患者居多，大多需手術(shù)治療。頸椎管擴大成形術(shù)聯(lián)合微型鈦板固定治療是CSM創(chuàng)傷較小、療效確切的手術(shù)方法，通過“脊髓漂移”原理進行減壓治療[1]。但報道稱，術(shù)后仍有部分患者因致壓物體積過大、脊髓漂移距離過短、術(shù)前壓迫率過高等影響脊髓功能恢復[2]。既往高壓氧已被證實用于脊髓損傷、顱腦損傷等具有良好的輔助康復效果，但用于CSM術(shù)后康復的報道較少[3]。為此，本文比較高壓氧對CSM術(shù)后功能恢復及彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI) 相關(guān)參數(shù)的影響，探討其可能機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年2月～2019年2月于本院手術(shù)治療的86例CSM患者，隨機均分為觀察組與對照組各43例：對照組采用常規(guī)頸椎管擴大成形術(shù)+微型鈦板固定治療，觀察組在此基礎上圍手術(shù)期給予高壓氧治療。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，以多節(jié)段CSM為例。術(shù)前常規(guī)手術(shù)準備，頭部經(jīng)“U”型架固定，懸空腹部，頸部中立稍前屈。作正中切口、逐層分離組織，剝離兩側(cè)椎旁肌并顯露C3-C7椎板、棘突以及開門側(cè)側(cè)塊，切除C3-C7棘突，骨面采用骨蠟止血，采用高速磨鉆將兩側(cè)側(cè)塊內(nèi)緣與椎板相交處磨薄，門軸側(cè)選擇左側(cè)并將內(nèi)板保留，開門側(cè)選擇右側(cè)，采用薄椎板鉗斷開右側(cè)椎板。處理右側(cè)脊髓、黃韌帶粘連，向左側(cè)進行彈性開門以及脊髓減壓(期間注意保護門軸以防斷裂)，開門角度控制在15～30°。選取型號適宜的微型鈦板，并將其穩(wěn)固固定在同側(cè)頸椎側(cè)塊、椎板或棘突上。開門后發(fā)現(xiàn)脊髓膨隆明顯者，嚴格止血、沖洗，負壓引流，縫合切口。術(shù)后2 d給予抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、脫水及激素治療，2 d后可在頸托保護下下床活動，逐步開展功能鍛煉。

觀察組在手術(shù)治療基礎上圍手術(shù)期給予高壓氧治療。高壓氧治療時間為術(shù)前1周～術(shù)前1 d、術(shù)后2～22 d，高壓氧艙內(nèi)進行空氣凈化，加壓到0.2 MPa，進行面罩吸氧，升壓25 min，吸氧1 h，休息10 min后艙內(nèi)正常呼吸，減壓結(jié)束25 min后出艙。每次治療共2 h，1次/d。

1.3 觀察指標

術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)[4]、JOA評分[5]、疼痛VAS評分[6]分別評價功能障礙、脊髓功能以及疼痛癥狀。手術(shù)前后采用3.0T超導型磁共振掃描儀(美國，GE)進行DTI序列掃描，采用GE AW4.6工作站對DTI圖像進行分析，每個橫軸位層面可分別計算出彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)和各向異性分數(shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后3個月、術(shù)后1年的JOA評分均顯著上升，VAS評分、NDI指數(shù)均顯著下降，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但術(shù)后3個月、術(shù)后1年時，觀察組JOA評分顯著高于對照組，NDI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，兩組術(shù)后VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、術(shù)后1年時，兩組DTI檢查ADC值顯著降低，F(xiàn)A值顯著升高，且術(shù)后觀察組均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組功能指標比較

3 討論

高壓氧是較為新穎、安全的輔助治療方法，近年來在腦外傷、腦神經(jīng)損傷、脊髓損傷等的治療中取得了滿意的輔助治療效果，有學者認為其在以頸脊髓損傷為主要特征的CSM手術(shù)治療中具有一定的運用前景[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3個月、術(shù)后1年的JOA評分顯著高于對照組，NDI指數(shù)顯著低于對照組(P<0.05)，提示圍手術(shù)期給予高壓氧治療能夠促進CSM患者術(shù)后脊髓功能恢復，與申滄海等[8]報道結(jié)果相符。高壓氧可能通過以下機制實現(xiàn)療效[9]：①高壓氧能提升受損脊髓的氧分壓，糾正術(shù)前因致壓物壓迫造成的脊髓缺氧、缺血狀態(tài)，同時降低術(shù)后再灌注損傷以及手術(shù)對脊髓的干擾程度。②對毛細血管血氧彌散具有促進效果，使受損脊髓氧供充足，從而減少神經(jīng)纖維、細胞壞死、凋亡數(shù)量，術(shù)后促進神經(jīng)纖維、細胞的修復效果。③提升機體免疫能力，降低術(shù)后脊髓局部炎癥刺激以及再灌注造成的氧化應激損傷。④改善局部微循環(huán)減輕鈣超載，促進局部代謝產(chǎn)物清除，有助于保護神經(jīng)細胞、促進毛細血管再生以及神經(jīng)纖維修復。

DTI參數(shù)中，ADC值、FA值是反映脊髓病理狀態(tài)、脊髓微觀結(jié)構(gòu)變化的重要指標[10]。CSM患者中，F(xiàn)A值與脊髓纖維束的完整性、致密性等具有密切聯(lián)系，ADC值主要反映脊髓在彌散梯度磁場施加方向上的水分子彌散情況[11]。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個月、術(shù)后1年的ADC值、FA值改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，可能原因在于：高壓氧治療后，促進了神經(jīng)纖維的修復、再生(即FA值升高)，使垂直于脊髓纖維束方向的水分子彌散程度明顯下降(即ADC值降低)[12]。結(jié)果提示，相對于常規(guī)治療而言，圍手術(shù)期給予高壓氧治療有利于改善局部受損脊髓的微觀結(jié)構(gòu)重塑效果，改善脊髓的病理狀態(tài)。

綜上所述，圍手術(shù)期給予高壓氧治療能提升CSM術(shù)后脊髓功能恢復，可能與高壓氧改善脊髓缺氧、缺血，促進脊髓神經(jīng)纖維、細胞修復有關(guān)。