王凱利

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)骨二科，北京 102600)

骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折(osteoporotic vertebral burst fracture,OVBF)由于可能存在椎體后緣破裂、椎管占位等情況，一度認(rèn)為是經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)的禁忌證[1]。但近年來(lái)，隨著PKP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富以及相關(guān)器械的發(fā)展，已有學(xué)者成功運(yùn)用PKP手術(shù)治療OVBF，然而在適應(yīng)證選擇、如何預(yù)防骨水泥滲漏等方面仍存在一定爭(zhēng)議[2]。本院近年針對(duì)部分A3型OVBF患者開展PKP手術(shù)治療，取得了一定的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年2月～2020年2月于本院收治的54例OVBF患者，男20例，女34例；年齡54～79歲，平均(68.18±5.01)歲；胸椎骨折22例，腰椎32例；AO分型均為A3型。納入標(biāo)準(zhǔn)：有骨質(zhì)疏松癥病史；單椎體新鮮OVBF；傷椎前緣高度壓縮率<50%，Cobb角<30°；無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀；無(wú)椎管占位或占位<30%；AO分型均為A3型；后方韌帶復(fù)合體完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；多椎骨折；脊柱轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等引起的骨折；合并嚴(yán)重心、腦血管、肺部等疾病。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w位復(fù)位，采用局部麻醉，取俯臥位?！癈”臂透視結(jié)合術(shù)前影像檢查結(jié)果定位骨折椎，采用左側(cè) 9：00、右側(cè) 3：00位置雙側(cè)穿刺。消毒鋪巾后，在“C”臂透視引導(dǎo)下穿刺，觀察針尖進(jìn)入椎弓根，調(diào)整“C”臂為側(cè)位，針尖靠近椎體后緣前，正位透視針尖應(yīng)確保不超過椎弓根影內(nèi)側(cè)緣。針尖到達(dá)骨折椎體前1/3時(shí)停止，將穿刺針內(nèi)芯抽出后置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針將擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魍ǖ乐萌?，雙側(cè)依次撐開，注入造影劑碘海醇，球囊撐開后腔內(nèi)填入小塊明膠海綿，注意降低擴(kuò)張速度，并且待球囊撐開滿意后保持 2 min。隨后分兩次注入骨水泥，間隔3～5 min。第1次調(diào)制骨水泥至團(tuán)狀期中期，將約1 mL骨水泥灌注至椎前1/3，3～5 min后調(diào)制骨水泥至拉絲期后期或團(tuán)狀期早期，采用緩慢低壓灌注技術(shù)進(jìn)行第2次骨水泥灌注。骨水泥灌注期間全程在“C”臂透視下進(jìn)行，直至骨水泥彌散滿意或后壁破裂者骨水泥達(dá)到椎體后1/3時(shí)結(jié)束，若出現(xiàn)滲漏或有滲漏傾向則立即暫停灌注。結(jié)束操作后取出手術(shù)器械，無(wú)菌敷料覆蓋傷口。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)2 h，術(shù)后1～2 d可佩戴腰圍下床，正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療1年以上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪分別評(píng)估VAS評(píng)分[3]、傷椎前緣高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)、Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(43.18±7.20)min，注入骨水泥(4.20±0.49)mL，住院天數(shù)(4.16±1.15)d；發(fā)生骨水泥滲漏12例(22.22%)，包括椎管滲漏2例，椎旁6例，椎前3例，上終板1例。術(shù)后隨訪(20.48±3.60)個(gè)月，術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Cobb角較術(shù)前顯著降低，AVH顯著增加(P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、Cobb角、AVH比較

3 討論

目前，關(guān)于OVBF的PKP手術(shù)治療還存在一定的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，OVBF往往存在不同程度的后壁破裂，骨水泥椎管內(nèi)滲漏風(fēng)險(xiǎn)較大；另有報(bào)道顯示，OVBF是椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此PKP手術(shù)治療OVBF時(shí)，骨水泥滲漏的預(yù)防非常重要[4]。

本研究對(duì)54例AO分型A3型的OVBF患者采用PKP手術(shù)治療，術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分、Cobb角較術(shù)前顯著降低，AVH顯著增加(P<0.05)，說明PKP手術(shù)能夠取得較為良好的近期療效。54例患者的骨水泥滲漏率為22.22%，并且未發(fā)生因骨水泥造成脊髓損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明術(shù)中的骨水泥滲漏得到了較好的控制。本研究從穿刺、球囊擴(kuò)張、骨水泥灌注等多個(gè)方面降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：①在進(jìn)行經(jīng)皮穿刺時(shí)，盡可能確保針尖靠近骨折椎體的前1 /3處，因椎體上、下中部或偏上、偏下均可能增加骨水泥椎間盤滲漏風(fēng)險(xiǎn)[5]；②球囊擴(kuò)張時(shí)控制好壓力，采取“擴(kuò)張-放松-擴(kuò)張”的漸進(jìn)性復(fù)位，有助于恢復(fù)椎體高度，也避免過度擴(kuò)張?jiān)黾庸撬酀B漏風(fēng)險(xiǎn)[6]；③骨水泥灌注前采用少量的明膠海綿對(duì)較大的骨折縫隙進(jìn)行封堵，特別是椎前方，明膠海綿能夠吸收骨水泥中的部分水分使骨水泥加快凝固，減少滲漏[7]；④分2次注入骨水泥，第1次調(diào)制骨水泥至團(tuán)狀期中期推注至椎前1/3，其凝固后能夠形成“墻壁”封堵椎前壁破損處；第二次采用低壓灌注技術(shù)灌注拉絲期后期或團(tuán)狀期早期骨水泥，因第一次骨水泥灌注后形成的“墻壁”封堵作用降低了滲漏風(fēng)險(xiǎn)[8]。

PKP手術(shù)治療OVBF需注意以下事項(xiàng)[9-11]：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，單椎體新鮮OVBF；傷椎前緣高度壓縮率以及Cobb角較低；無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀，無(wú)嚴(yán)重椎管占位；后方韌帶復(fù)合體完整的A3型骨折；②術(shù)前可適當(dāng)進(jìn)行體位復(fù)位，術(shù)中進(jìn)行“擴(kuò)張-放松-擴(kuò)張”的漸進(jìn)性復(fù)位，盡可能恢復(fù)椎體高度；③注意穿刺、球囊擴(kuò)張、骨水泥灌注等多個(gè)方面的操作經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格進(jìn)行透視觀察，盡可能降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)；④術(shù)后需要進(jìn)行至少1年的抗骨質(zhì)疏松治療，避免因持續(xù)骨量流失造成傷椎再骨折或鄰椎新發(fā)骨折。