李 丹,吳曉蘭

(成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 611130)

異位妊娠是一種常見婦科疾病，約占所有妊娠的1%～2%，而95%以上的異位妊娠均發(fā)生在輸卵管[1]。異位妊娠的手術(shù)方式以腹腔鏡為主。傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)多采用電凝方式，會嚴(yán)重破壞輸卵管纖毛，影響再次妊娠率[2]。而腹腔鏡下縫合、修補輸卵管，恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)能否改善患者遠(yuǎn)期生育功能需進(jìn)一步研究。作者就本院收治的輸卵管妊娠患者100例進(jìn)行回顧性研究，探討腹腔鏡保留輸卵管功能的安全性、有效性及對遠(yuǎn)期生育功能的影響，為今后臨床治療輸卵管妊娠提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2019年5月本院收治的輸卵管妊娠患者100例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》關(guān)于異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)術(shù)中確診為壺腹部、峽部及傘部的輸卵管妊娠；(4)有保留生育功能要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中證實合并黃體破裂；(2)生命體征不平穩(wěn)。

1.2方法 研究組行輸卵管線性切開取胚，輸卵管系膜緣縫合，恢復(fù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)；對照組行輸卵管線性切開取胚，電凝止血后未縫合輸卵管。

1.2.1手術(shù)方法 全身麻醉成功后，一般取臍上周切口，用直徑10 mm的Trocar “Z字形”進(jìn)入腹腔，二氧化碳(CO2)充氣建立氣腹。確診為輸卵管妊娠(間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠除外)后，取另2個直徑分別為5、10 mm的Trocar“Z字形”進(jìn)入腹腔。研究組固定妊娠部位，于輸卵管妊娠最膨大部位注射垂體后葉素6 U(生理鹽水稀釋成10 mL)，用于控制術(shù)中出血。然后在輸卵管最膨大部位游離緣，沿縱軸切開輸卵管深0.5～1.0 cm直達(dá)管腔，據(jù)妊娠病灶大小確定切口長度(一般為2～4 cm)，采用鉗夾、負(fù)壓吸引或擠壓法取出病灶。輸卵管妊娠病灶清除后，輸卵管管腔給予50%葡萄糖殺滅滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性[3]，同時將輸卵管縫合止血，采用3-0可吸收線間斷橫行縫合切口漿肌層2～4針，以恢復(fù)輸卵管解剖結(jié)構(gòu)。對照組手術(shù)步驟同研究組，給予電凝止血后，不縫合輸卵管管腔。手術(shù)結(jié)束后，清理盆腔，留置尿管，給予適量抗菌藥物預(yù)防感染，做好相關(guān)并發(fā)癥處理。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血情況(根據(jù)容積法計算術(shù)中出血)，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血清β-HCG水平，住院時間，術(shù)后肛門恢復(fù)通氣情況，尿管拔除時間，輸卵管通暢情況，隨訪再次自然宮內(nèi)妊娠情況。其中，輸卵管造影要求腹腔鏡術(shù)后3～6個月，血清β-HCG水平降至正常，彩色多普勒超聲提示包塊消失。在月經(jīng)干凈3～7 d，行輸卵管碘油造影，判斷輸卵管通暢程度。輸卵管通暢評判標(biāo)準(zhǔn)：通暢，輸卵管造影形態(tài)較為柔軟，30 min內(nèi)盆腔發(fā)現(xiàn)分散的造影劑；梗阻，輸卵管形態(tài)異常，30 min內(nèi)盆腔未見造影劑。隨訪再次自然宮內(nèi)妊娠情況的隨訪時間為5～24個月。

2 結(jié) 果

2.12組腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組在術(shù)中出血情況、術(shù)后肛門通氣時間、術(shù)后HCG水平、住院時間及術(shù)后尿管保留時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組腹腔鏡手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

2.22組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后輸卵管通暢和梗阻情況比較 研究組輸卵管通暢情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.332，P<0.05)，見表2。

表2 2組腹腔鏡手術(shù)術(shù)后輸卵管通暢和梗阻情況比較(n)

2.32組術(shù)后再次自然宮內(nèi)妊娠情況比較 研究組再次自然宮內(nèi)妊娠情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.575，P<0.05),見表3。

表3 2組術(shù)后再次自然宮內(nèi)妊娠情況比較(n)

3 討 論

輸卵管妊娠是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在臨床中應(yīng)該得到高度重視[4]。輸卵管纖毛受損、輸卵管管腔狹窄粘連會再次增加輸卵管妊娠發(fā)生率[5]。而輸卵管妊娠手術(shù)對輸卵管纖毛的破壞，以及輸卵管術(shù)后輸卵管管腔瘢痕攣縮可造成輸卵管管腔狹窄粘連、輸卵管功能受損等，是否對患者的生育功能造成影響，需要進(jìn)一步研究確定。本研究發(fā)現(xiàn)，在輸卵管妊娠患者中，腹腔鏡保留輸卵管功能安全有效，雖然手術(shù)時間延長，但是在輸卵管通暢及再次宮內(nèi)自然妊娠方面優(yōu)勢明顯。

腹腔鏡手術(shù)在輸卵管妊娠中的治療價值得到肯定，已廣泛應(yīng)用于臨床[6]。以往腹腔鏡手術(shù)多主張切除病變的輸卵管，目前部分醫(yī)院仍然行患側(cè)部分或全部輸卵管切除[7]。傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)廣泛使用電凝止血，破壞了輸卵管的各層組織，尤其是內(nèi)層黏膜層的上皮細(xì)胞及中層的平滑肌層，甚至部分外層的漿膜層[8]。雖然其形態(tài)保持了完整，但喪失了輸卵管纖毛細(xì)胞擺動、運送受精卵的功能，進(jìn)而失去了保留輸卵管的真正意義[9]。然而，近年來未生育及有再次生育意愿的輸卵管妊娠患者明顯增加。因此，保留和恢復(fù)輸卵管功能、維護(hù)患者的生育功能已受到重視。本研究通過輸卵管線性切開取胚，輸卵管系膜緣縫合，恢復(fù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，保留輸卵管功能。

相比于傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)[10]，腹腔鏡下的手術(shù)操作均需時間，因此本研究中研究組的手術(shù)時間明顯長于對照組。既往有報道指出[11]，2種手術(shù)方式在手術(shù)時間方面比較無明顯差異，作者推測可能與手術(shù)時間統(tǒng)計、手術(shù)縫合方式及手術(shù)操作者熟練程度有關(guān)。本研究中的手術(shù)時間不包括麻醉復(fù)蘇時間。2組在術(shù)中出血情況、術(shù)后HCG水平、術(shù)后肛門通氣時間、住院時間及術(shù)后尿管拔出時間方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組輸卵管通暢情況、再次自然妊娠情況優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究表明[12]，腹腔鏡下保留輸卵管功能手術(shù)，不影響患者術(shù)后恢復(fù)，不增加患者的術(shù)中出血及住院時間。腹腔鏡下保留輸卵管功能，不采用電凝止血，縫合輸卵管系膜緣，恢復(fù)輸卵管的解剖結(jié)構(gòu)，能最大限度保留輸卵管纖毛細(xì)胞功能，降低輸卵管術(shù)后的狹窄、管腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率[13]，有利于輸卵管妊娠患者的輸卵管通暢程度，提高患者再次自然宮內(nèi)妊娠率。對于有再次生育意愿和未生育的異位妊娠患者，手術(shù)中應(yīng)該注意保護(hù)患者的生育功能，盡量減少對輸卵管纖毛的破壞，做到真正意義上的保留生育功能[14]。

本研究也有不足之處，如樣本量太少，隨訪時間不長，存在無再次輸卵管妊娠情況及輸卵管妊娠例數(shù)未納入統(tǒng)計，需要更大樣本量的研究，以證實腹腔鏡手術(shù)在輸卵管妊娠患者的輸卵管通暢程度及再次自然宮內(nèi)妊娠率方面有明顯優(yōu)勢。

腹腔鏡下保留輸卵管功能安全有效，有助于保留患者生育能力，值得在臨床中推廣。