周嘉瑤?徐宇紅?封景

【摘要】 開是一類常見的、治療難度大、療程長且矯治后易復發(fā)的錯畸形。該文報道一例前牙重度開的病例，患者為20歲女性，臨床檢查發(fā)現(xiàn)前牙無咬合接觸，最大開處約8 mm。曲面斷層片顯示12與21間見阻生的11。在減數(shù)上頜雙側中切牙情況下，采用直絲弓矯治器矯治25個月，利用多曲方絲弓矯治技術結合種植體治療，使矯治后咬合關系改善，前牙建立正常覆覆蓋，改善美觀。本文對該例開的臨床資料及相關文獻進行分析總結，以探討開病例的正畸治療方法，為正畸個性化治療方案提供參考。

【關鍵詞】 開;減數(shù)中切牙;臨床療效

Central incisor extraction orthodontic treatment of anterior tooth openbite： a case report Zhou Jiayao△， Xu Yuhong， Feng Jing. △Department of Stomatology， the Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical University， Zhuhai 519000， China

Corresponding author， Xu Yuhong， E-mail： xyhong-81@ 163.com

【Abstract】 Openbite is a common type of malformation， which is difficult to treat， requires long course of treatment， and is likely to recur after orthodontic treatment. In this article， we reported a 20-year-old female case of severe anterior tooth openbite. Clinical examination found no occlusal contact between the anterior teeth， and the maximum opening was approximately 8 mm. Panoramic radiograph showed that 11 was impacted between 12 and 21. For the reduced maxillary bilateral central incisors， the straight wire arch appliance was utilized for 25 months， and the multi-curved square wire arch technique combined with implant treatment were employed to improve the occlusal relationship after the correction， establish normal overlying of the anterior teeth， and enhance the appearance. Clinical data of this case and literature review were analyzed and summarized， aiming to explore the orthodontic treatment for openbite cases and provide reference for individualized orthodontic treatment.

【Key words】 Openbite; Central incisor extraction; Clinical efficacy

開發(fā)病率高達38%，其發(fā)病機制與口腔不良習慣、牙齒、齒槽骨或頜骨異常等諸多因素相關，故在臨床中是一類治療難度大、療程長且矯治后易復發(fā)的錯畸形[1]。開畸形會直接影響患者的咀嚼言語功能，甚至影響顏面部美觀。筆者所在正畸科于2016年3月收治了1例前牙重度開的復雜病例，現(xiàn)報道如下，并根據相關文獻對其預后進一步討論。

病例資料

一、主 訴

患者女，20歲，主訴牙齒排列不齊，前牙無咬合。

二、臨床檢查

口外檢查：面部基本對稱，側貌為凸面型，面下1/3長;下頜開閉口運動無異常，關節(jié)區(qū)無彈響，雙側耳屏前無壓痛，見圖1A～C。

口內檢查：恒牙列，口內未見11，上前牙牙根唇側可觸及明顯隆起，下中線偏左2 mm，上下前牙牙軸唇傾，13-24與33-43楔形開，最大開處約8 mm，雙側尖牙近中關系，22異位萌出，位于23腭側，26和36殘根，46殘冠，34、44扭轉，47近中傾斜，上下牙列存在散隙，spee曲線基本正常;口腔衛(wèi)生較差，14、12、22、24、25、27、47齲壞，牙石指數(shù)Ⅰ，軟垢指數(shù)Ⅰ，菌斑指數(shù)Ⅱ，齦溝出血指數(shù)Ⅰ，無附著喪失。舌體較大，有明顯的吐舌習慣，無口呼吸習慣，見圖2A～E。

模型分析：上牙弓欠對稱，下牙弓基本對稱;上牙弓卵圓形，下牙弓方圓形;上牙弓前牙區(qū)牙槽骨欠豐滿，見圖3A～E。

三、病史及家族史

全身健康狀況良好，否認其他系統(tǒng)病史，否認家族遺傳史，無正畸治療史。

四、影像學檢查

根尖片：12與21間見11埋伏阻生，11牙冠朝向鼻底處，見圖4A。

頭顱側位片：高角、上頜骨相對下頜骨前突、下頜后縮，見圖4B。

曲面斷層片：12與21間見倒置的11，11牙冠朝向鼻底處，牙根朝向牙槽嵴冠方，冠根成角阻生;46近遠中根根尖區(qū)見圓形低密度陰影，邊界清晰;48水平中位阻生;雙側髁突形態(tài)欠對稱，右側髁突小且尖銳，見圖4C。

五、診 斷

骨性Ⅰ類;安氏Ⅲ類錯畸形;11埋伏阻生;12、14、22、24、25、27、36及47齲;26、36殘根;46根尖周炎。

六、矯治計劃

矯治計劃包括：①拔除11、21、26、36配合矯治。②關閉除13-23及26外的其余間隙，矯治結束后12、22進行修復治療，代替11、21。46暫不拔除，維持殘冠下牙槽骨的豐滿度，以利于后期種植修復。③采用直絲弓固定矯治技術，解除前牙開，排齊整平上下牙列，全口牙齒建立良好的咬合關系。④精細調整，保持。

七、矯治過程

矯治過程為：①糾正吐舌習慣，口腔衛(wèi)生宣教，進行全口齦上潔治，治療齲齒。②減數(shù)11、21、26、48配合矯治。③第1～5個月，上下頜粘固定矯治器，下頜后牙區(qū)粘玻璃離子墊壓低后牙，用鎳鈦絲逐步排齊上下牙弓。④第6～11個月，上下頜雙側第一磨牙與第一前磨牙間的頰側各植入一枚12 mm×1.6 mm種植體，壓低后部牙槽骨，前移37、38。⑤第12～18個月，上下頜均使用0.018英寸（1英寸= 2.54 cm）×0.025英寸不銹鋼絲，上下頜弓絲制成搖椅形，下頜彎制多曲弓絲，配合前牙段行垂直牽引，后牙區(qū)行短距離Ⅲ類頜間牽引，整平平面。⑥ 第19～25個月，關閉除13-23、26及46外的其余間隙，上下頜使用0.018英寸不銹鋼絲進行精細調整，上頜前牙區(qū)行牙冠延長術，12、22行臨時貼面修復，用Hawley保持器進行保持，定期復查。⑦ 患者對于矯治結果較為滿意，因更換工作地點，故要求提前結束正畸治療。矯治過程見圖2F～I。

八、矯治結果

矯治后面像見圖1D～F，記存模型見圖3F～J，頭顱側位片見圖4D?？趦认耧@示矯治后12、22均分13-23間隙，前牙建立正常的覆覆蓋，后牙咬合關系協(xié)調，牙齒尖窩關系良好，見圖2J～O。頭顱側位片重疊圖可見上下切牙較直立，上頜后牙壓低，使下頜骨向前旋轉，有利于垂直向的控制，軟組織側貌有所改善，見圖4E。矯治前后頭影測量值比較見表1。

討 論

開畸形的形成機制繁多，可能的原因有以下幾類：先天遺傳;頜骨的垂直向不調;肌肉的發(fā)育異常;口腔不良習慣;顳下頜關節(jié)損傷或病理性變化;第三磨牙近中阻生，使第二磨牙伸長導致磨牙支點的形成[3]。正畸治療也會引起醫(yī)源性開，如轉矩丟失、磨牙伸長、橫向過度擴弓導致的后牙頰傾以及搖椅弓的錯誤應用等。確定開的病因是決定矯治計劃的關鍵一步。開按病因可分為骨性開、功能性開和牙性開。該患者開形成原因主要是吐舌習慣和上頜后部牙槽骨發(fā)育過度，即功能性因素和牙性因素同時存在。因此，開的治療和側切牙的美學修復是本病例的兩大難點。

首先，本病例主要通過多曲方絲弓矯治技術（MEAW）與種植體兩種方法結合，實現(xiàn)矯治目標。MEAW可在三維方向上控制每個牙齒移動，同時配合短Ⅲ類牽引以豎直后移磨牙，從而改變平面傾斜度，實現(xiàn)下頜平面逆時針旋轉[4]。周嫣等[5]認為，MEAW技術主要作用于牙槽骨的改建，對骨骼及軟組織的影響有限。Kim等[6]對矯治后的患者進行長期隨訪，證明MEAW治療開的穩(wěn)定性強。該例患者為骨性Ⅰ類高角錯畸形，治療過程中需密切關注后牙垂直向的控制，應用微種植釘治療開不僅可以改善面部美觀、降低垂直向高度，還可以避免Ⅲ類彈性牽引起磨牙伸長等副作用。Scheffler等[7]證實種植釘壓低上頜后牙后，可消除5～6 mm的開，有效地治療中重度的前牙開。

根據患者的生長發(fā)育期和開病情選擇合適的治療方法是目前研究的熱點。對于乳牙期及替牙期的患者，功能矯治器能重建口周肌平衡，主要作用于牙-牙槽結構的改變和功能的恢復。隨著材料學的發(fā)展，無托槽隱形矯治器利用足夠厚度的塑性材料完全覆蓋于牙齒面，從而實現(xiàn)磨牙的壓低，因此無托槽隱形矯治技術可以有效治療輕度開的非拔牙病例[8]。針對嚴重骨性開的成人患者，正頜外科手術無疑是最適宜的治療方案。正畸-正頜手術聯(lián)合治療可以重新定位上頜骨，協(xié)調上下頜骨矢狀向及垂直向關系，使下頜骨逆時針旋轉，改善面部輪廓。

開的保持一直以來都是正畸領域的難點。據統(tǒng)計，固定矯治的開患者中有20%～44%會復發(fā)[9]。復發(fā)的原因包括拔牙與否，舌頭的大小或姿勢異常，顱面頜骨生長型不理想，面部肌肉組織異常，呼吸系統(tǒng)問題，牙齒移動以及術后髁突吸收等，其中上頜骨及磨牙的垂直生長是主要原因[10]。Smithpeter等[11]研究顯示，患者接受正畸矯治聯(lián)合口腔頜面部持續(xù)的肌功能訓練后，開復發(fā)率低于單純接受正畸治療者。一方面，過矯治、后牙墊式可摘保持器、正位器、限制磨牙生長的功能性保持器及附有舌刺的Hawley保持器皆有利于減少開的復發(fā)。另外，在拆除矯治器前，前牙先垂直牽引一段時間，去除牽引后上下頜固定結扎時間亦相應延長，確定咬合關系牢固后再結束矯治。針對巨舌癥引起的開，則建議進行永久性保持。綜上所述，正確識別消除病因并控制上頜磨牙的伸長是維持矯治效果穩(wěn)定性的關鍵所在。

本病例通過減少上頜側切牙冠傾角、增大切牙段牙根腭向轉矩，同時磨改側切牙外形，使唇面較平坦，調磨切嵴，從而實現(xiàn)側切牙代替中切牙的形態(tài)，最后使用臨時樹脂貼面增加牙冠寬度和高度，達到較滿意的美學效果。額外增加轉矩時，會產生生物力學的副作用，其垂直方向的分力可令側切牙伸長，加深前牙咬合。歸納該病例中側切牙近中移動的矯治要點：第一，側切牙粘接時可使用中切牙的托槽，托槽偏齦方粘結，以利于牙齒伸長;第二，托槽需向間隙側（近中側）傾斜，以利于牙根保持平行;第三，采用輕結扎及輕力牽引的方法，以避免側切牙在移動過程中發(fā)生近中旋轉。由于上頜拔除了兩個中切牙，前牙段的Bolton指數(shù)偏大，故矯治時增加下切牙段根唇向轉矩，使下前牙更直立，協(xié)調上下前牙的覆覆蓋。當前牙恢復咬合功能后，面部的美觀也不可忽視。理想的牙齦曲線為上頜中切牙與尖牙牙齦頂點高度一致。當較大間隙均勻分配在側切牙的近中和遠中后，發(fā)現(xiàn)側切牙牙冠較短小，患者在自然微笑狀態(tài)下牙齦暴露量超過2 mm，為了解決臨床牙冠暴露不足所導致的前牙紅白美學問題，需要大范圍、大面積調整前牙段牙齦曲線，此時牙冠延長術是非常有效的治療措施。該病例術前使用診斷蠟型進行分析，將側切牙的牙齦組織重塑到所需要的位置。本病例亦存在不足之處，側切牙移動過程中，由于鄰面牙槽嵴高度的降低，齦乳頭外形位置也隨之變化形成“黑三角”，因此牙齦乳頭高度會影響前牙修復的紅色美學效果[12]。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-05-25）

（本文編輯：鄭巧蘭）