邱韻歌 肖晗 文勇

上頜竇底提升是解決上頜后牙區(qū)因牙槽骨吸收、氣化等問題造成骨量不足的常規(guī)方案，包括側(cè)壁開窗上頜竇底提升和經(jīng)牙槽嵴頂上頜竇底提升，通過分離竇底黏膜與竇底骨板從而提供骨增量的空間，而是否植骨、使用何種移植材料以及術(shù)中并發(fā)癥的處理一直是上頜竇底提升爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問題。

濃縮生長(zhǎng)因子（）是由首先研發(fā)的第三代血漿提取物，通過差速離心獲得。相較于第一、二代血漿提取物，具有更多的生長(zhǎng)因子、更高的抗張強(qiáng)度和更好的黏性。且無需添加任何生化試劑，避免了交叉感染及免疫排斥反應(yīng)。近年來，已廣泛用于口腔種植的軟硬組織再生，為進(jìn)一步探討其在上頜竇底提升中的應(yīng)用，本文對(duì)的作用機(jī)制及其具體應(yīng)用形式等做一綜述。

一、CGF 的成分及作用機(jī)制

1.生長(zhǎng)因子

中包含血小板衍生生長(zhǎng)因子（）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（-β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（）、類胰島素生長(zhǎng)因子（）、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（）及表皮生長(zhǎng)因子（）等，可以促進(jìn)細(xì)胞聚集并活化間充質(zhì)干細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等，組織一系列復(fù)雜的生理行為，促進(jìn)組織修復(fù)、血管重建和組織再生。

2.纖維蛋白

中的纖維蛋白連接交錯(cuò)，形成的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作為支架黏附白細(xì)胞及血小板團(tuán)塊，這一疏松的多孔網(wǎng)格可以結(jié)合并保護(hù)其中的生長(zhǎng)因子，緩慢釋放生長(zhǎng)因子以維持較長(zhǎng)時(shí)間的生物學(xué)效應(yīng)，并促進(jìn)細(xì)胞遷移。

3. CD34+細(xì)胞

等驗(yàn)證了中細(xì)胞的存在。細(xì)胞在血管維持和新生血管中發(fā)揮重要作用。

4.白細(xì)胞

目前對(duì)于中白細(xì)胞的具體作用尚無統(tǒng)一定論。中白細(xì)胞的存在可以調(diào)節(jié)纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)中生長(zhǎng)因子的釋放速度。但亦有學(xué)者認(rèn)為中白細(xì)胞濃度的增加可能會(huì)加劇術(shù)后早期的炎癥反應(yīng)。

二、CGF 的臨床應(yīng)用形式

1. CGF 凝膠

離心后樣本呈現(xiàn)層液面分層：最上層為貧血小板血漿，中間層為及底層為紅細(xì)胞，其中層及紅細(xì)胞層呈連續(xù)的凝膠，使用時(shí)用無菌剪刀剪斷。

2. CGF 膜

將凝膠經(jīng)擠壓塑形可以制備出具有一定形態(tài)、彈性及韌性的膜。文超舉等分別采用壓膜器法、紗布法和注射器法制備膜，結(jié)果顯示種方式獲得的膜其性能及生長(zhǎng)因子的釋放均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膜雖比凝膠降解速度稍快，但體外釋放的、-β 和等生長(zhǎng)因子并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且壓成膜之后的纖維網(wǎng)格結(jié)構(gòu)更為致密，更具韌性。

3. CGF 滲出液

凝膠在擠壓過程中分離滲出的液體為滲出液（）。制取時(shí)將凝塊壓縮后，凝塊轉(zhuǎn)化為膜的同時(shí)，從固體纖維蛋白膜中分離出來。

4. CGF 凍干

凍干是將新鮮的凝膠在真空冷凍干燥器中冷凍過夜，使用時(shí)磨碎單獨(dú)或混合其他材料使用。這種儲(chǔ)存方式有利于血小板濃縮物長(zhǎng)期保持活力。

三、CGF 在上頜竇底提升中的應(yīng)用

1.促上頜竇底骨增量

理想的骨移植材料要求具有良好的骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨再生能力。的纖維蛋白支架保證了良好的骨傳導(dǎo)性，其富含的生長(zhǎng)因子及骨形成蛋白可以誘導(dǎo)間充質(zhì)干細(xì)胞分化為成軟骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞，從而形成新骨。血小板濃縮物具有的個(gè)標(biāo)準(zhǔn)特性：作為支架、作為生長(zhǎng)因子的來源以及含有活細(xì)胞，使其成為臨床實(shí)踐中組織再生的理想材料?，F(xiàn)已證實(shí)，有助于獲得種植體周圍垂直骨增量，并顯著提高新生骨的質(zhì)量。但目前對(duì)于其在上頜竇底提升中到底是單獨(dú)使用還是聯(lián)合使用尚無統(tǒng)一結(jié)論。

單獨(dú)使用

等在上頜竇內(nèi)提升中將凝膠單獨(dú)置于上頜竇膜分離后所形成的空間里，術(shù)后周竇底平均骨高度提升（±）。等在例側(cè)壁開窗上頜竇提升中僅放入凝膠，同期植入顆種植體，平均提升高度（±），術(shù)后個(gè)月，種植體的成功率為。等在上頜竇外提升中，將取下的上頜竇側(cè)壁骨板浸泡在中備用，并用多層膜包裹突入上頜竇腔內(nèi)的種植體根部，直至充滿種植體周圍整個(gè)區(qū)域，術(shù)后個(gè)月獲得了明顯的骨增量效果。一項(xiàng)系統(tǒng)研究表明，在上頜竇底提升術(shù)中單獨(dú)使用血小板濃縮物有利于提高種植體存活率，促進(jìn)骨再生及軟硬組織愈合，但由于缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，目前尚沒有足夠的證據(jù)證明血小板濃縮物作為唯一的移植材料使用時(shí)，能獲得較其他骨移植材料更佳的成骨效果。然而等發(fā)表了相反的實(shí)驗(yàn)結(jié)論，發(fā)現(xiàn)在上頜竇外提升時(shí)僅使用凝膠平均骨提升高度，顯著小于未加任何移植物組，并推測(cè)此差距是由的早期降解造成。

聯(lián)合其他移植材料使用

可以與其他骨移植材料如自體骨、同種異體骨、羥基磷灰石、β-磷酸三鈣、膠原蛋白及抗氧化物等聯(lián)合使用。其獨(dú)特的纖維網(wǎng)狀支架與另一種材料支架的結(jié)合改變生長(zhǎng)因子釋放的動(dòng)態(tài)，提供更多的空間界面以供細(xì)胞的依附及遷移。研究證實(shí)β-磷酸三鈣促進(jìn)中生長(zhǎng)因子尤其是-和-的釋放。與膠原蛋白及異種小牛骨混合可以釋放更多的和。與-骨膠原混合形成的黏性骨可以穩(wěn)定材料，防止各種宏觀和微觀運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)組織愈合，增加骨密度和新生骨量。此外，血小板濃縮物與自體移植物混合對(duì)骨組織的生成有協(xié)同促進(jìn)作用，這得益于自體移植物中豐富的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞。

劉瑞敏等采用凝膠聯(lián)合-骨粉行上頜竇側(cè)壁開窗提升術(shù)，術(shù)后個(gè)月與-骨粉聯(lián)合使用組，其骨密度增長(zhǎng)速率顯著高于未添加組。等發(fā)現(xiàn)（）與異種骨（）聯(lián)合使用大大降低了術(shù)后疼痛和腫脹，可以作為異種骨移植材料的替代品，從而降低臨床成本并減少術(shù)后不適。等對(duì)位需要雙側(cè)上頜竇外提升的患者一側(cè)使用同種異體骨材料，另一側(cè)使用同種異體骨混合，術(shù)后即刻骨提升高度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，添加了的一側(cè)骨高度的降低量明顯較小，證明可以有效地維持移植物的體積和新骨的穩(wěn)定性。

由此可見，單獨(dú)或與其他骨移植材料聯(lián)合使用均有效地提升了上頜竇底骨高度。單獨(dú)使用可以避免使用自體骨造成的第二術(shù)區(qū)，避免由于使用異體、異種或合成材料造成的感染排異等潛在并發(fā)癥，是一種安全經(jīng)濟(jì)的骨替代材料。然而骨的形成及改建是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，由于上頜竇特殊的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)骨移植材料維持穩(wěn)定提升空間的能力有一定要求，基于降解快、空間維持時(shí)效短的考量，在上頜竇中的單獨(dú)使用應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格篩選合適的病例。綜上，在上頜竇內(nèi)是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合使用，應(yīng)該根據(jù)上頜竇的大小、形態(tài)，上頜竇黏膜的狀態(tài)以及植入時(shí)機(jī)等因素進(jìn)行綜合考慮。建議在上頜竇寬度且同期植入植體時(shí)單獨(dú)使用，而在延期植入或上頜竇寬度時(shí)，將與其他骨替代材料聯(lián)合使用以獲得更穩(wěn)定的空間維持能力。

2.竇底黏膜修補(bǔ)

封閉側(cè)壁開窗窗口

側(cè)壁開窗上頜竇底提升的骨窗可以使用游離骨塊或生物屏障膜覆蓋。膜抗拉伸強(qiáng)度高，可阻擋軟組織長(zhǎng)入骨內(nèi)，發(fā)揮屏障膜的作用。王娜等對(duì)例患者行側(cè)壁開窗上頜竇底提升，術(shù)中在頰側(cè)骨壁開窗處覆蓋-膠原膜，將膜覆蓋在-膠原膜外以關(guān)閉骨窗，可以穩(wěn)固植骨材料，防止材料流失，從而有利于新骨形成。作為屏障膜，釋放的生長(zhǎng)因子引導(dǎo)未分化的間充質(zhì)細(xì)胞趨化、黏附和分化到骨缺損表面，依靠纖維蛋白支架，逐漸增殖、礦化和融合骨成分，實(shí)現(xiàn)新骨形成的目標(biāo)，通過恢復(fù)血運(yùn)增強(qiáng)修復(fù)和再生過程，還可有效緩解術(shù)后疼痛、腫脹等不適，促進(jìn)軟組織愈合。膜作為屏障膜，可以在體內(nèi)降解，無需二次手術(shù)取出，臨床操作性能好，無需鈦膜釘?shù)容o助固位，術(shù)后創(chuàng)口裂開和膜暴露的風(fēng)險(xiǎn)低。但也有學(xué)者認(rèn)為，單獨(dú)使用作屏障膜，因其降解速度快，并不能達(dá)到理想的屏障效果，而與膠原膜聯(lián)合使用，亦未有明顯的加成效果。

修復(fù)上頜竇黏膜穿孔

上頜竇黏膜穿孔是上頜竇提升手術(shù)常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于上頜竇黏膜較薄或上頜竇中隔處。一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于上頜竇黏膜細(xì)胞的增殖和遷移有明顯促進(jìn)作用，為修復(fù)上頜竇黏膜穿孔提供了理論依據(jù)。史衍康等對(duì)例上頜竇黏膜穿孔的患者進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)中將凝膠填塞入種植窩內(nèi)，并用膜置于創(chuàng)面牙槽嵴頂后縫合創(chuàng)口，術(shù)后穿孔消失，牙齦和牙槽骨愈合良好。而臨床上更常見的是膜直接覆蓋穿孔來進(jìn)行修復(fù)，對(duì)于術(shù)中5的穿孔，先覆蓋膜，表面與-膜光滑面貼和，形成雙層膜或單獨(dú)使用膜修復(fù)穿孔，均取得了良好的修復(fù)效果。一篇系統(tǒng)綜述表示血小板濃縮物通過釋放生長(zhǎng)因子激活血管系統(tǒng)，促進(jìn)血管生成，其高強(qiáng)度纖維蛋白網(wǎng)防止移植物顆粒游離到上頜竇腔內(nèi)，并且建議當(dāng)穿孔在～之間，使用可吸收膠原膜配合血小板濃縮物，在促進(jìn)穿孔閉合的同時(shí)促進(jìn)組織再生。因此，了解穿孔的確切大小對(duì)于制定正確的治療計(jì)劃至關(guān)重要。穿孔的大小決定了能否有效修復(fù)穿孔以及最終應(yīng)用形式。

四、小 結(jié)

綜上所述，來源于自體，安全經(jīng)濟(jì)，已被證實(shí)可以在上頜竇底提升術(shù)中提高骨再生速率，縮短材料骨愈合時(shí)間，避免諸多術(shù)后并發(fā)癥，有效性得到了廣泛的認(rèn)可。其主要應(yīng)用形式是作為骨移植單獨(dú)或聯(lián)合使用，關(guān)閉上頜竇外提升入路，覆蓋上頜竇黏膜預(yù)防或修復(fù)穿孔。但單獨(dú)使用吸收較快會(huì)導(dǎo)致過早失去支架的作用，空間維持能力不足，慎用在牙槽嵴過于寬大的病例。而且目前對(duì)于在上頜竇底提升術(shù)中的臨床研究樣本量過少，缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，其遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步探究。