李小兵

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院兒童與口腔正畸科·兒童早期矯治專科（四川大學(xué)），成都 610041

牙弓/牙槽骨弓的塑形矯治
——基于牙弓形態(tài)發(fā)育不良的兒童錯(cuò)牙合畸形診斷與阻斷治療

李小兵

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院兒童與口腔正畸科·兒童早期矯治?？疲ㄋ拇ù髮W(xué)），成都 610041

錯(cuò)畸形是顱面頜系統(tǒng)生長(zhǎng)發(fā)育的異常，其產(chǎn)生是遺傳、環(huán)境及特殊病因共同作用的結(jié)果。兒童錯(cuò)畸形的早期矯治是去除造成錯(cuò)畸形的病因，維持、恢復(fù)及矯正異常發(fā)育的顱面頜結(jié)構(gòu)，矯正咬合關(guān)系異常；其主要目的就是要利用個(gè)體生長(zhǎng)潛力，用較小的代價(jià)達(dá)到有效的穩(wěn)定的矯治效果。錯(cuò)畸形早期矯治的范圍很寬，包括口腔功能的早期矯治（口腔不良習(xí)慣早期矯治）、口周肌肉功能訓(xùn)練、牙替換的維護(hù)、牙發(fā)育不良的矯治、上下頜骨關(guān)系異常的矯治等等。從正畸學(xué)角度上看，牙錯(cuò)位的矯正稱為“正牙”（orthodontics），上下頜骨發(fā)育關(guān)系異常的矯治稱為“矯形”（orthopedics）；而在牙弓/牙槽骨弓形態(tài)大小異常上的矯治，臨床仍有進(jìn)一步梳理和發(fā)展的空間。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童與口腔正畸科·兒童早期矯治?？圃诖罅康呐R床實(shí)踐中，總結(jié)了牙弓/牙槽骨弓發(fā)育的特點(diǎn)與規(guī)律，探索早期矯治異常牙弓發(fā)育的正畸臨床思路與技術(shù)，在國(guó)內(nèi)首次提出“牙弓/牙槽骨弓發(fā)育不良的塑形矯治”理論。把牙弓/牙槽骨弓發(fā)育不良的早期阻斷矯治定義為“塑形”（remodeling），豐富除“正牙”與“矯形”等正畸治療理論與技術(shù)外的錯(cuò)治療方法，并用于指導(dǎo)錯(cuò)畸形早期矯治的臨床工作，以期達(dá)到早期預(yù)防、阻斷錯(cuò)畸形的發(fā)生發(fā)展，簡(jiǎn)化錯(cuò)復(fù)雜程度、降低錯(cuò)治療難度的效果。本文從臨床矯治的基礎(chǔ)及兒童生長(zhǎng)發(fā)育的角度，全面歸納分析“牙弓/牙槽骨弓發(fā)育不良的塑形矯治”的理論基礎(chǔ)和臨床思路，闡述該理論的可能性及必要性，希望借此促進(jìn)兒童錯(cuò)畸形的早期預(yù)防與阻斷矯治的理論與技術(shù)的發(fā)展。

錯(cuò)畸形早期矯治； 牙弓/牙槽骨弓； 牙槽骨塑形

1 牙弓/牙槽骨弓形態(tài)異常的治療：牙弓/牙槽骨弓塑形矯治

對(duì)上下牙位置異常的矯治，正畸臨床稱之為“正牙”（orthodontics），指的是矯治力作用下牙齒位置的移動(dòng)。對(duì)上下頜骨大小及關(guān)系異常的矯治，正畸臨床稱之為“矯形”（orthopedics），旨在改變上下頜骨的發(fā)育并調(diào)整上下頜骨的相對(duì)位置。對(duì)上下牙弓發(fā)育異常造成的咬合畸形，目前臨床上并沒有專門的理論及詞匯來(lái)描述。一方面，正畸醫(yī)生可能認(rèn)為介于牙與基骨間的牙槽骨弓在正畸力的作用下發(fā)生改建，調(diào)整牙齒的位置可以改變牙槽骨形態(tài)[3]；另一方面，對(duì)于牙弓/牙槽骨弓發(fā)育異常與錯(cuò)的因果關(guān)系，病因?qū)W上較難判斷。

臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)咬合異常與牙弓/牙槽骨弓發(fā)育異常存在互為因果的情況。一方面，牙齒錯(cuò)位可造成牙弓/牙槽骨弓形態(tài)不對(duì)稱、不協(xié)調(diào)；另一方面，早期口腔功能環(huán)境異常也能影響兒童上下牙弓的發(fā)育（如呼吸道阻塞造成的上下牙弓狹窄等）。如果是牙齒錯(cuò)位造成的牙弓形態(tài)異常，常規(guī)的正畸治療可以矯正牙弓形態(tài)；但若是異常的口腔功能環(huán)境因素造成的上下牙弓/牙槽骨弓發(fā)育異常，其早期阻斷矯治開始的時(shí)機(jī)及方法，目前還未有成熟的臨床治療共識(shí)及規(guī)范。從四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童早期矯治?？拼罅康呐R床矯治經(jīng)驗(yàn)上看，兒童牙弓/牙槽骨發(fā)育不良確實(shí)可以由口腔功能環(huán)境的異常而造成，牙弓/牙槽骨弓的發(fā)育異常也確實(shí)可造成上下牙咬合的異常（錯(cuò)畸形產(chǎn)生，圖1），是錯(cuò)畸形產(chǎn)生的病因與機(jī)制之一；因此預(yù)防與阻斷牙弓/牙槽骨弓的發(fā)育異常是預(yù)防與阻斷錯(cuò)畸形發(fā)生發(fā)展的必要手段之一。

兒童早期牙弓/牙槽骨弓“塑形”矯治的基本概念是：在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中，去除影響上下牙弓/牙槽骨弓發(fā)育不良病因中的環(huán)境因素，恢復(fù)正常的牙弓/牙槽骨弓的生長(zhǎng)發(fā)育，并通過建立良好的口腔功能及口面頜肌功能環(huán)境，及早阻斷上下牙弓/牙槽骨弓異常的生長(zhǎng)，促進(jìn)與恢復(fù)上下牙弓/牙槽骨弓的正常生長(zhǎng)（及協(xié)調(diào)的形態(tài)），達(dá)到協(xié)調(diào)穩(wěn)定的上下牙弓形態(tài)及咬合關(guān)系，矯正錯(cuò)畸形。牙弓關(guān)系異常的牙弓/牙槽骨弓的早期塑形矯治，能達(dá)到降低錯(cuò)畸形發(fā)生的嚴(yán)重程度、簡(jiǎn)化錯(cuò)畸形復(fù)雜程度的作用，從而減輕患兒錯(cuò)畸形矯治難度，降低錯(cuò)畸形矯正時(shí)的拔牙比例，取得良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。牙弓/牙槽骨弓的早期“塑形”治療，從錯(cuò)畸形矯治機(jī)制上補(bǔ)充了正牙（orthodontics）與矯形（orthopedics）之間的牙弓關(guān)系異常矯治的空白，有利于臨床對(duì)錯(cuò)畸形進(jìn)行更準(zhǔn)確地診斷和分析，有效提高臨床矯治效率，完善正畸理論中對(duì)錯(cuò)畸形矯治的預(yù)防與阻斷作用，使正畸臨床治療更加豐富與完整。

圖1 混合牙列早期（患者為6歲女孩）上下牙弓/牙槽骨弓發(fā)育異常，表現(xiàn)為上牙弓狹窄，下牙弓形態(tài)異常，上下牙列重度擁擠，上下中線不齊，后牙鎖 Fig 1 Malformed of upper and lower dental arches in the early mixed dentition of a 6-year-old girl: narrowed upper arch, malformed lower arch, severe crowding in both arches, deviated upper and lower midline, bilateral cross bite on the right

2 Angle正常關(guān)系及Andrew LF口頜面協(xié)調(diào)六要素——基于牙弓形態(tài)的錯(cuò)診斷理論

早在100余年前，現(xiàn)代正畸學(xué)鼻祖Angle EH博士就根據(jù)牙弓形態(tài)及上下牙關(guān)系提出了經(jīng)典的安氏錯(cuò)分類法。該分類法中正常的概念是：必須是上頜第一磨牙的近中頰尖咬在下頜第一磨牙近中頰溝上，而且牙齒必須排列整齊并形成一段平滑、對(duì)稱及上下協(xié)調(diào)的弧形曲線，即咬合線，見圖2。咬合線概念的提出使安氏分類法在定義了上下牙咬合關(guān)系的同時(shí)，也定義了形成良好咬合的上下牙弓的形態(tài)特征。這包含了兩個(gè)層面的含義：1）上下牙應(yīng)該有正常的咬合關(guān)系，2）上下牙弓形態(tài)應(yīng)該是協(xié)調(diào)一致的。錯(cuò)不僅是磨牙關(guān)系的異常，牙齒的錯(cuò)位或上下牙弓形態(tài)的異常與不協(xié)調(diào)也破壞了咬合線的正常，從而影響正常咬合關(guān)系的建立。

1972年，現(xiàn)代正畸大師Andrews LF[2]提出了正常的六項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)分析正常的上下牙關(guān)系，包括：上下咬合接觸、牙冠的近遠(yuǎn)中傾斜、牙冠的唇舌向傾斜、牙旋轉(zhuǎn)、相鄰牙接觸及曲線等內(nèi)容。2000年，經(jīng)過多年的臨床研究，Andrews LF和Andrews WA[4]進(jìn)一步完善并提出了建立正常咬合的牙頜面協(xié)調(diào)的六要素：1）理想的牙弓形態(tài)，2）理想的頜骨前后向位置，3）理想的頜骨寬度，4）理想的頜骨高度，5）理想的頦凸度，6）理想的咬合。只有當(dāng)牙頜面的關(guān)系及結(jié)構(gòu)在三維方向上都達(dá)到協(xié)調(diào)平衡時(shí)，才能達(dá)到牙齒的正常咬合及獲得正常功能。

圖2 當(dāng)上下牙排列整齊時(shí)，牙弓應(yīng)形成光滑、對(duì)稱及上下協(xié)調(diào)的咬合線。圖中可見14頰側(cè)錯(cuò)位，13、23舌側(cè)直立 Fig 2 Line of occlusion: the line of occlusion of upper and lower arches is a smooth (catenary) curve which is coincident to each other. In this case, 14 labialy positioned and 13, 23 lin- gualy positioned

在牙頜面協(xié)調(diào)六要素理論中，Andrew LF和Andrews WA認(rèn)為，理想牙弓形態(tài)是六要素中的首位要素，這里強(qiáng)調(diào)了理想牙弓形態(tài)的意義，以及異常牙弓形態(tài)對(duì)異常咬合形成的作用，把上下牙弓的整體排列也納入了錯(cuò)畸形的診斷中。牙頜面協(xié)調(diào)六要素理論較單純分析磨牙矢狀向關(guān)系的安氏錯(cuò)分析更全面，為臨床提供了更完善和準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)。理想牙弓形態(tài)六要素理論認(rèn)為：牙弓的尺寸和形狀對(duì)于正畸醫(yī)師診斷疾病和制定治療計(jì)劃有著重大的影響[5]，正畸治療的一個(gè)重要目標(biāo)就是建立與支持基骨相協(xié)調(diào)的牙弓形態(tài)。因此，對(duì)牙弓形態(tài)的清晰認(rèn)識(shí)將有助于提高正畸醫(yī)師對(duì)錯(cuò)畸形的理解，并幫助正畸醫(yī)師獲得符合生物變化自然法則的治療效果。Andrews認(rèn)為，正畸治療的目的是達(dá)到個(gè)性化的顱面協(xié)調(diào)關(guān)系，這種個(gè)性化對(duì)每個(gè)患者都是獨(dú)一無(wú)二的，獲得個(gè)性化顱面協(xié)調(diào)才能得到美學(xué)上的最佳治療結(jié)果。

除了強(qiáng)調(diào)牙弓形態(tài)外，牙頜面協(xié)調(diào)六要素理論的另一個(gè)重要觀點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)了理想牙頜面形態(tài)的個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)的問題：牙頜面的協(xié)調(diào)都是建立在每個(gè)要素的個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)上的。其理論的基礎(chǔ)是提出用個(gè)體基骨形態(tài)，即WALA嵴作為個(gè)性化牙弓形態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展了臨床正畸牙弓形態(tài)個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)，改變了固定多托槽矯治時(shí)簡(jiǎn)單的、數(shù)學(xué)模擬的正常牙弓形態(tài)（如Catenary弓或Brader弓）的應(yīng)用，推動(dòng)了正畸臨床診斷和治療體系的發(fā)展。

3 兒童上下牙弓大小形態(tài)的生長(zhǎng)發(fā)育及牙弓形態(tài)異常的臨床診斷

從乳牙列到恒牙列，咬合發(fā)育經(jīng)歷了乳恒牙替換、上下牙弓形態(tài)變化、上下頜骨生長(zhǎng)及位置調(diào)整、口腔功能成熟、面部軟組織形態(tài)及功能發(fā)育等口頜面各部分的生長(zhǎng)變化。當(dāng)兒童從乳牙列發(fā)育到恒牙列時(shí)，為適應(yīng)兒童口腔功能和面發(fā)育需求，上下牙弓的大小形態(tài)隨頜骨生長(zhǎng)發(fā)育均產(chǎn)生變化。上頜竇的擴(kuò)大、鼻腔的發(fā)育及生長(zhǎng)、上頜骨腭中縫增生、上頜骨表面的生長(zhǎng)改建，以及上牙槽骨的生長(zhǎng)，決定了上牙弓的基本形態(tài)與大??；下頜骨（下頜支和下頜體）向后“V”形生長(zhǎng)、下頜骨表面的增生改建、下牙槽突的生長(zhǎng)、下頜正中聯(lián)合骨縫的生長(zhǎng)改建，以及頦的生長(zhǎng)改建決定了下牙弓的基本形態(tài)與大小。

3.1 出生后牙弓大小形態(tài)的生長(zhǎng)發(fā)育

與上下頜骨生長(zhǎng)一樣，上下牙弓的生長(zhǎng)也是按寬度、長(zhǎng)度和高度的順序完成的[6]。上下牙弓寬度的生長(zhǎng)在青春發(fā)育高峰期（the adolescent growth spurt）前（約12歲前）完成，青春期后寬度發(fā)育很少。如果以上下牙弓尖牙間寬度來(lái)講，12歲后尖牙寬度甚至還會(huì)有所減?。坏捎陬M骨在青春期后繼續(xù)向后生長(zhǎng)，上下頜第一磨牙后區(qū)（第二磨牙、上頜結(jié)節(jié)）的生長(zhǎng)與前段牙弓不同，其寬度是增加的。也就是說，牙弓前段寬度生長(zhǎng)停止較牙弓后段早。當(dāng)牙弓寬度在青春發(fā)育高峰期前停止生長(zhǎng)后，牙弓長(zhǎng)度和高度在青春發(fā)育高峰期中仍有生長(zhǎng)。女孩上頜骨長(zhǎng)度的生長(zhǎng)可持續(xù)到14～15歲（月經(jīng)初潮后2～3年）；上下頜骨高度的生長(zhǎng)較長(zhǎng)度更持久，其生長(zhǎng)主要在下頜，隨面部高度的增加，后牙萌出，牙弓高度增加。在一個(gè)有關(guān)牙弓寬度以及長(zhǎng)度的追蹤研究中，Bishara等[7-8]發(fā)現(xiàn)：1）牙弓寬度及長(zhǎng)度在出生后2年內(nèi)增加明顯（男女無(wú)差別）；2）隨著生長(zhǎng)發(fā)育，上下牙弓尖牙間/磨牙間寬度增加，在恒牙列初期前（13歲前）生長(zhǎng)完成，而當(dāng)恒牙列形成后，牙弓寬度稍有縮?。庋篱g寬度減小大于磨牙間寬度）；3）下頜尖牙間寬度在下頜4個(gè)切牙萌出后（8歲左右），不再增加；4）上頜牙弓長(zhǎng)度生長(zhǎng)在13歲后停止，而下頜牙弓長(zhǎng)度生長(zhǎng)在8歲后停止。上下牙弓長(zhǎng)度由于乳磨牙替換、恒牙鄰面接觸面磨耗等原因，磨牙不斷前移而減小。這是目前國(guó)內(nèi)外在牙弓形態(tài)大小生長(zhǎng)發(fā)育上的基本看法。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)牙弓形態(tài)及牙弓形態(tài)異常的臨床診斷

形態(tài)對(duì)稱協(xié)調(diào)的上下牙弓形態(tài)是良好咬合的基礎(chǔ)。正畸學(xué)奠基人Angle EH醫(yī)生用通過上頜后牙中央窩及切牙舌隆突、下頜后牙頰尖及切牙切緣的咬合線來(lái)判斷上下牙弓形態(tài)是否對(duì)稱和協(xié)調(diào)（圖2），并用懸垂曲線（catenary）描述標(biāo)準(zhǔn)牙弓形態(tài)。當(dāng)懸垂曲線的支點(diǎn)為雙側(cè)磨牙時(shí)，懸垂曲線和第一磨牙前的標(biāo)準(zhǔn)牙弓形態(tài)完美貼合，但在第二、三磨牙后段較自然弓形稍寬。另一個(gè)描述標(biāo)準(zhǔn)牙弓形態(tài)的方法是Brader提出的Brader弓，它是三焦橢圓的一部分，在前牙段弓形上與懸垂曲線很接近，前磨牙段稍比懸垂曲線寬，但在后牙段更貼近自然弓形。雖然還有其他的數(shù)學(xué)模擬弓形，但正畸學(xué)通用的牙弓形態(tài)以懸垂曲線及Brader弓為主[9]?？傮w來(lái)說，自然標(biāo)準(zhǔn)的上下牙弓形態(tài)應(yīng)該是一條光滑、連續(xù)、對(duì)稱的橢圓形曲線，并且上下協(xié)調(diào)；同時(shí)，個(gè)體牙弓形態(tài)還與個(gè)體面部形態(tài)結(jié)構(gòu)相關(guān)，與個(gè)體牙形態(tài)大小相關(guān)，單純的數(shù)學(xué)模擬曲線不能代替?zhèn)€體的標(biāo)準(zhǔn)牙弓曲線，最好的個(gè)性化牙弓形態(tài)必然是基于個(gè)體顱面形態(tài)的自然弓形。尋找個(gè)性化的標(biāo)準(zhǔn)牙弓形態(tài)還有待流行病學(xué)對(duì)不同顱面結(jié)構(gòu)的兒童牙弓形態(tài)資料的累積，以及更先進(jìn)的數(shù)學(xué)數(shù)據(jù)模擬。四川大學(xué)華西口腔兒童與正畸科·兒童早期矯治?？茖?duì)此進(jìn)行了調(diào)查，初步繪制了成都地區(qū)兒童在不同生長(zhǎng)發(fā)育階段牙弓形態(tài)共聚擬合圖形（圖3）。

牙弓形態(tài)的異?？蓪?dǎo)致上下頜咬合關(guān)系異常，例如上牙弓狹窄造成的下頜后縮、前牙深覆蓋、磨牙Ⅱ類關(guān)系；后牙寬度不調(diào)可導(dǎo)致后牙反、咬合干擾、下頜偏斜；牙弓高度發(fā)育不足可形成前牙深覆等。影響咬合的上下牙弓形態(tài)異常，臨床歸納為以下幾類：1）牙弓弓形異常（圖1），2）牙弓狹窄或過寬，3）牙弓長(zhǎng)度不足或過大，4）牙弓高度不足或過大，5）上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)（圖4、5）。仔細(xì)探查牙弓形態(tài)異常的形成機(jī)制，患者都有牙槽骨弓的形態(tài)異常，并可合并牙齒排牙異常。筆者定義“牙弓/牙槽骨弓的塑形矯治”就是要預(yù)防、阻斷和矯治錯(cuò)畸形中牙弓/牙槽骨弓形態(tài)的異常，簡(jiǎn)化正畸矯治的復(fù)雜性，降低矯治難度。

圖3 成都地區(qū)兒童在不同生長(zhǎng)發(fā)育階段牙弓形態(tài)共聚擬合圖形 Fig 3 The simulated arch forms of children in Chengdu from the start of the first molar eruption to permanent dentition

圖4 上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)，上牙弓狹窄，下牙弓形態(tài)正常，前牙深覆 覆蓋Fig 4 In-coincident upper and lower arches: narrowed upper arch with normal formed lower arch, anterior deep overjet and overbite

3.3 牙弓大小的臨床診斷

正畸臨床診斷中通過上下牙弓形態(tài)、腭蓋深度、上下牙頰舌向的傾斜度，可以判斷上下牙弓的大小有無(wú)異常。

模型分析可以量化上下牙弓的長(zhǎng)寬和高度數(shù)值，為臨床治療提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。模型測(cè)量包括了牙弓和基骨弓的長(zhǎng)度與寬度測(cè)量：1）當(dāng)牙弓長(zhǎng)度明顯大于基骨弓長(zhǎng)度時(shí)，前牙發(fā)生唇傾，否則前牙發(fā)生舌傾；2）當(dāng)牙弓寬度大于基骨弓寬度時(shí)，說明牙弓骨性寬度不調(diào)，而當(dāng)基骨弓大于牙弓寬度，且后牙牙軸舌腭向傾斜時(shí)，說明牙弓牙性寬度不調(diào)[10]。對(duì)于牙弓寬度對(duì)牙列擁擠的影響，臨床上有Howes分析法（Howes analysis）和龐特指數(shù)（Pont index）分析法進(jìn)行判斷。Howes分析法用牙量除以基骨弓寬度，計(jì)算基骨弓寬度是否足夠容納包括第一恒磨牙在內(nèi)的恒牙列。龐特指數(shù)用上頜4個(gè)切牙的牙冠寬度和預(yù)測(cè)的上頜理想牙弓寬度，判斷現(xiàn)有牙弓寬度是否正常[10]。

圖5 上牙弓寬度和長(zhǎng)度不足，咬合干擾，左側(cè)后牙反 ，上下中線不齊Fig 5 Occlusal interferences because of un-matched widths and length between upper and lower arches: bilateral crossbite on the left, shifted of lower midline

Andrews在分析異常牙弓形態(tài)特征（interim core discrepancy，ICD）時(shí)，提出了WALA嵴（WALA-ridge）的概念，以此用來(lái)判斷牙弓寬度對(duì)咬合異常的影響[4]。WALA嵴是位于下頜健康齦緣下方、膜齦聯(lián)合上方數(shù)毫米的軟組織嵴，是指緊貼下頜膜齦聯(lián)合稍上方的軟組織帶，基本位于牙齒旋轉(zhuǎn)中心的水平面上。采用WALA嵴分析上下牙弓形態(tài)的理論認(rèn)為：1）WALA嵴能代表下頜骨基骨的形態(tài)特征；2）WALA嵴被認(rèn)為是穩(wěn)定的下頜基骨上的組織結(jié)構(gòu)；3）WALA嵴代表下頜基骨弓寬度，并可以用來(lái)測(cè)量分析上頜基骨弓的寬度，以及上下牙弓的正常寬度；4）WALA嵴是現(xiàn)有個(gè)體的基骨形態(tài)，代表了牙弓的個(gè)體形態(tài)，比數(shù)學(xué)模擬曲線更符合個(gè)體顱面結(jié)構(gòu)。

采用WALA嵴判斷上下牙弓寬度的方法如下：對(duì)下牙弓來(lái)說，下頜牙唇頰側(cè)的臨床牙冠中心（facial axis，F(xiàn)A）點(diǎn)與WALA嵴的距離，應(yīng)該與無(wú)正畸治療史的理想中的距離一致（圖6）。利用WALA嵴與下頜牙冠FA點(diǎn)的距離關(guān)系可以判斷下頜牙在牙槽骨中的位置是否標(biāo)準(zhǔn)。下頜WALA嵴寬度決定上頜基骨寬度，而理想的下牙弓寬度與上牙弓寬度的關(guān)系是：當(dāng)下頜第一磨牙直立于基骨中央且有理想的頰舌向傾斜度，同時(shí)其FA點(diǎn)至WALA嵴在標(biāo)準(zhǔn)距離時(shí)，左右第一磨牙中央窩間的距離與同樣處于理想位置的上頜第一磨牙近中舌尖距離應(yīng)相等；或者說，上頜第一磨牙FA點(diǎn)間距離（X'）大于下頜第一磨牙FA點(diǎn)間距離（X）2 mm左右[2,11]。

圖6 WALA嵴為緊貼下頜膜齦聯(lián)合稍上方的軟組織帶（箭頭示），對(duì)下牙弓來(lái)說，下頜牙唇（頰）面的 FA點(diǎn)與WALA 嵴的距離應(yīng)該與理想 中的該距離一致 Fig 6 WALA ridge: a band of soft tissue immediately superior to the mandible’s mucogingival junction (the arrow showing). Distances between the FA points and WALA ridge should approximately be same as to ideal dental arch forms

用WALA嵴作為下頜基骨測(cè)量的組織結(jié)構(gòu)標(biāo)志方便了正畸臨床診斷，但臨床上發(fā)現(xiàn)FA點(diǎn)與WALA嵴之間的關(guān)系還需做更多的研究。如：不同錯(cuò)畸形中WALA嵴形態(tài)與牙弓的關(guān)系，WALA嵴的生長(zhǎng)變化及相關(guān)因素，不同種族WALA嵴形態(tài)差異等。研究[12]表明，在擁擠度或牙列間隙小于2 mm的安氏Ⅰ類患者和安氏Ⅱ類1分類患者中，通過FA點(diǎn)形成的弓形（FA弓形）和WALA弓形在3—3、6—6的寬度呈高度相關(guān)，因此可以通過評(píng)估WALA弓形來(lái)預(yù)測(cè)最理想的FA弓形，然后以下牙弓為基準(zhǔn)，預(yù)測(cè)與之匹配的上牙弓弓形。另外，WALA嵴作為預(yù)測(cè)理想的個(gè)性化牙弓形態(tài)方法，可在臨床上幫助正畸醫(yī)生制作個(gè)性化上下頜弓絲，以達(dá)到個(gè)性化、符合個(gè)體顱面美觀及功能穩(wěn)定的牙弓形態(tài)，取得最理想的正畸治療效果[5]。

4 兒童牙弓/牙槽骨弓早期塑形治療典型病例

病例1，患兒為男性，7歲。主訴：上前牙前突。檢查：混合牙列早期，12、22未萌；上牙弓尖，下牙弓卵圓，上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)；上中切牙前突，覆蓋5 mm（圖7上）。診斷：安氏Ⅱ類錯(cuò)，前牙前突，上牙弓尖，上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)，下頜功能后縮。治療：上頜活動(dòng)擴(kuò)弓加導(dǎo)下頜向前。治療結(jié)束時(shí)，上下牙弓形態(tài)協(xié)調(diào)，前牙覆覆蓋正常，上中切牙內(nèi)收直立（圖7下）。治療對(duì)牙弓發(fā)育的作用：早期塑形治療協(xié)調(diào)了上下牙弓形態(tài)，擴(kuò)大了上頜尖牙間距離（或者說恢復(fù)了上牙弓尖牙間距離）。后期治療計(jì)劃：行Ⅱ期正畸綜合矯治，精細(xì)調(diào)節(jié)上下牙的咬合關(guān)系。

病例3，患兒為女性，7歲，主訴：下牙列不齊，右下側(cè)切牙未萌。檢查：混合牙列早期，上中切牙萌出，42唇側(cè)錯(cuò)位，上下牙列擁擠（擁擠度超過7 mm）；上下牙弓形態(tài)發(fā)育不良，牙弓寬度不足（圖9左）。診斷：骨性Ⅰ類錯(cuò)，安氏Ⅰ類錯(cuò)；上下牙列擁擠，42唇側(cè)錯(cuò)位。治療：促進(jìn)牙弓發(fā)育，早期擴(kuò)弓、口周肌功能訓(xùn)練。在治療結(jié)束時(shí)，上下牙弓形態(tài)協(xié)調(diào)，前牙覆覆蓋正常，42萌出并調(diào)整入牙弓，13唇側(cè)萌出，上頜輕度擁擠（圖9右）。模型分析：矯治后上下前、中段牙弓寬度均增加（增加量4～5 mm），WALA嵴前、中段寬度增加（4 mm）；下牙列擁擠解除，上牙列輕度擁擠（16近中移動(dòng)，間隙喪失，13唇側(cè)萌出）。治療對(duì)牙弓生長(zhǎng)的作用：恢復(fù)了上下牙弓寬度的生長(zhǎng)，協(xié)調(diào)了上下牙弓形態(tài)。后期治療計(jì)劃：Ⅱ期正畸綜合治療，遠(yuǎn)中移動(dòng)16，排齊上下牙列，調(diào)整上下牙咬合關(guān)系。

圖7 治療前上下牙弓形態(tài)不協(xié)調(diào)，上牙弓狹窄，下牙弓形態(tài)正常，前牙深覆 覆蓋；治療后上牙弓擴(kuò)弓，解除上下牙弓寬度不調(diào)，下頜前伸，深覆 覆蓋得到糾正 Fig 7 Before treatment, in-harmony of upper and lower arches, narrowed upper arch with normal formed lower arch, anterior deep overjet and overbite; after treatment, the restriction released and anterior deep overjet and overbite corrected after the upper arch expansion

圖8 牙弓長(zhǎng)度發(fā)育不良，前牙反 ，上下牙弓擁擠，采用FR-Ⅲ矯治器行功能矯形后，下頜后退，上下牙弓長(zhǎng)度發(fā)育恢復(fù)，擁擠解除 Fig 8 Under-development of upper and lower arch lengths, anterior crossbite, mild crowded in both upper and lower arches. FR-Ⅲ functional app- liance to correct the anterior crossbite, to retrude the mandible, the growth lengths of upper and lower arche potentials regained, dental crowding released

圖9 治療前，牙弓發(fā)育不良，牙弓寬度發(fā)育不足，42唇側(cè)萌出；治療后，恢復(fù)牙弓長(zhǎng)度和寬度，上下牙弓擁擠明顯改善 Fig 9 Before treatment, under-development of upper and lower arch widths, 42 buccally positioned, early orthodontic interceptive treatment to regain the normal form of arches, dental crowding released after phase one treatment

牙弓/牙槽骨弓早期塑形治療，重點(diǎn)在于盡早阻斷牙弓形態(tài)大小的發(fā)育異常，利用矯治器及口周功能訓(xùn)練，恢復(fù)和促進(jìn)牙弓的發(fā)育，協(xié)調(diào)上下牙弓的形態(tài)與大小，利用生長(zhǎng)潛力，早期矯治由于上下牙弓形態(tài)大小異常導(dǎo)致的錯(cuò)畸形。從本文列出的典型病例來(lái)看，牙弓/牙槽骨弓的早期塑形治療更多的是恢復(fù)了患兒牙弓的生長(zhǎng)，對(duì)于治療的長(zhǎng)期效果，還有待臨床進(jìn)一步長(zhǎng)期觀察及總結(jié)。

5 小結(jié)

牙弓/牙槽骨的早期塑形治療，是根據(jù)牙弓發(fā)育的規(guī)律，基于上下牙弓形態(tài)的早期矯治。該理論提出，利用兒童生長(zhǎng)發(fā)育潛力，盡早發(fā)現(xiàn)及阻斷影響牙弓發(fā)育的環(huán)境因素，恢復(fù)或促進(jìn)牙弓的正常生長(zhǎng)，早期矯治由于牙弓形態(tài)大小異常導(dǎo)致的錯(cuò)畸形，達(dá)到預(yù)防錯(cuò)發(fā)生、簡(jiǎn)化錯(cuò)復(fù)雜程度、降低錯(cuò)嚴(yán)重程度的正畸預(yù)防阻斷矯治的目的。牙弓/牙槽骨弓的早期塑形治療，能在患兒錯(cuò)開始階段介入治療，有利于維護(hù)患兒口腔和身心發(fā)育的健康。

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（本文編輯 吳愛華）

Dental alveolar bone and dental arch remodeling in children: orthodontic diagnosis and treatments based on individual child arch development

Li Xiaobing. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Pediatric Dentistry, The Faculty of Pediatric Dentistry and Orthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Supported by: The Innovation Grant of Clinic Treatment Techniques of West China Hospital of Stomatology, Sichuan University (2016-2018).Correspondence: Li Xiaobing, E-mail: lxb_30@hotmail.com.

The etiology of malocclusions basically involves both congenital and environmental factors. Malocclusion is the result of the abnormal development of the orofacial complex (including tooth, dental alveolar bone, upper and lower jaws). Early orthodontic interceptive treatments involve the elimination of all congenital and environmental factors that contribute to the malformation of the orofacial complex, as well as interrupt the deviated development of the orofacial complex and the occlusion. Early orthodontic interceptive treatments mainly aim to use children’s growth potential to correct abnormal developments of occlusions and orthodontically treat malocclusions more efficiently. The early orthodontic interceptive treatments include correcting the child’s bad oral habits, training the abnormal functioned para-oral muscles, maintaining the normal eruptions of succeeding permanent teeth, applying interceptive treatments to the mal-developed teeth, and employing functional orthopedic treatments for abnormal growths of the upper and lower jaws. In orthodontics, correcting mal-positioned teeth is called orthodontic treatment, while rectifying the abnormal relationships of the upper and lower jaws is called functional orthopedic treatment. However, no clear definition is available as regards to the early orthodontic interceptive treatment ofmalocclusions caused by the deviated development of the dental alveolar bone. This new theory of “early dental alveolar bone and dental arch remodeling technique” was proposed by Professor Li Xiaobing of the Department of Pediatric Dentistry, Faculty of Pediatric Dentistry and Orthodontics in West China Hospital of Stomatology through his clinical analyses and investigation of his early orthodontic interceptive treatments. He defined the early orthodontic corrections of abnormal growth of dental alveolar bone as “remodel”. The “early dental alveolar bone and dental arch remodeling theory and technique” is proved useful in malocclusion diagnosis and treatment planning during early orthodontic interceptive treatment with malformed dental arch. With the development of the theory and technique, the author intended to prevent and intercept the malocclusion development more effectively and efficiently. This review presents the development and clinical usages of the theory which to provide a new vision in the analysis of malocclusions on the basis of the developmental mechanism of the alveolar bone and dental arch. With clinical case illustration, the author demonstrateshis successful orthodontic clinical practices with this theory, which may contribute to the development of contemporary orthodontic theories and techniques.

early orthodontic interceptive treatments; dental alveolar bone and dental arch; dental alveolar bone remodeling

R 783.5

A

10.7518/hxkq.2016.06.002

2016-08-05；

2016-10-12

四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院臨床新技術(shù)資助項(xiàng)目（2016-2018）

李小兵，教授，博士，E-mail：lxb_30@hotmail.com

李小兵，教授，博士，E-mail：lxb_30@hotmail.com