吳溫樂

摘要：呼吸衰竭是指各種因素引起的肺通氣或換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥，伴或不伴二氧化碳潴留，從而誘發(fā)一系列生理功能異常癥狀，包括呼吸困難、呼吸窘迫、精神癥狀等。重癥呼吸衰竭患者的病情危重，需要有效的搶救措施才能保障患者生命安全。在臨床救治期間，多采取機械通氣治療，且由于患者自身因素的影響，導(dǎo)致救治期間容易出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，對于患者的預(yù)后造成了較大影響，需要加強臨床護(hù)理干預(yù)。綜合護(hù)理是一種新型護(hù)理模式，主要是通過針對性的干預(yù)措施，改善患者的身心狀況，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，在臨床應(yīng)用中具有較好的護(hù)理效果。因此，文章主要針對綜合護(hù)理在重癥呼吸衰竭患者臨床治療期間的護(hù)理效果展開探究。

關(guān)鍵詞：綜合護(hù)理；重癥呼吸衰竭；護(hù)理效果

疾病與治療引起的疼痛會不斷影響著患者身心狀況，引起各種應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致臨床救治難度增加，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[1]。綜合護(hù)理的開展，能夠為重癥呼吸衰竭患者提供更加規(guī)范、全面的護(hù)理服務(wù)，有助于改善患者的身心狀況，完善臨床護(hù)理模式，構(gòu)建規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床護(hù)理模式[2]。

1綜合護(hù)理在重癥呼吸衰竭臨床治療期間的效果研究進(jìn)展

隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，機械通氣成為搶救重癥呼吸衰竭患者的重要手段，在臨床治療中獲得推廣使用。對于此類患者，需要采取氣管插管以及機械通氣治療。尤其是在我國人口老齡化加深的趨勢下，重癥呼吸衰竭患者數(shù)量不斷升高，而脫機困難成為此類患者面臨的常見問題。因此，需要采取有效的干預(yù)措施，促使患者盡早拔管，減少呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。綜合護(hù)理是通過將目前臨床研究中已經(jīng)證實為有效且安全的護(hù)理措施聯(lián)合應(yīng)用，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者預(yù)后的效果。

對于重癥呼吸衰竭患者的臨床救治，首先需要給予有效的救治措施，改善低氧血癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。同時，為了改善患者的身心狀況，還需要加強臨床護(hù)理干預(yù)。綜合護(hù)理作為一種新型護(hù)理方法，主要是通過采取各種針對性的護(hù)理方法，改善患者的身心狀況，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，加速疾病康復(fù)[4]。在實際實施過程中，醫(yī)護(hù)人員需要密切觀察患者的病情狀況與心理狀況，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，及時解除各種身心癥狀，從而幫助患者樹立治愈的信心，從而更好的配合臨床治療[5]。有研究指出，通過綜合護(hù)理的開展，可以改善呼吸衰竭患者的心理狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，為患者提供有效的護(hù)理支持，促使其構(gòu)建積極向上的疾病態(tài)度，提高患者救治成功率，改善其的預(yù)后情況[6]。目前，綜合護(hù)理模式已經(jīng)在臨床中得到推廣應(yīng)用，并且有較多的研究證實該護(hù)理模式的應(yīng)用價值，因此可在重癥呼吸衰竭患者中應(yīng)用，促進(jìn)其早期康復(fù)出院[7～8]。

綜合護(hù)理主要是在循證理念的支持下，主張根據(jù)患者的實際情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實的護(hù)理指導(dǎo)意見，幫助護(hù)理人員制定科學(xué)的護(hù)理方案，從而避免傳統(tǒng)護(hù)理模式中的盲目、不合理行為，充分展現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)理念的作用，是現(xiàn)代護(hù)理的重要發(fā)展方向。綜合護(hù)理至少包括3～5個循證護(hù)理措施，為患者提供全面的護(hù)理干預(yù)，要求護(hù)理人員在具體時間、具體環(huán)境進(jìn)行特定的護(hù)理行為，確保護(hù)理目標(biāo)與護(hù)理行為的一致性與連貫性，并且在現(xiàn)代護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，使得患者獲益，縮短住院時間，優(yōu)化臨床護(hù)理服務(wù)模式，從而推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。在綜合護(hù)理的實施過程中，需要對各項措施的科學(xué)性進(jìn)行綜合評估，必要時可邀請專家進(jìn)行評定，確保該項措施在臨床執(zhí)行的效果，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者的身心舒適度。因此在具體實施之前，通常需要加強護(hù)理培訓(xùn)，掌握護(hù)理方案中各項措施的執(zhí)行要點，避免護(hù)理人員主觀臆斷對綜合護(hù)理方案實施效果的影響，確保綜合護(hù)理方案制定與執(zhí)行的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，獲得患者的支持與信賴，減少糾紛與沖突。

2綜合護(hù)理的實施要點

2.1 氣道護(hù)理

重癥呼吸衰竭患者多采取機械通氣治療，人工氣道的建立會影響呼吸道濕化、加溫效果，因此可能導(dǎo)致氣道黏膜干燥、痰痂形成，從而引起氣管阻塞。為了預(yù)防這一問題的發(fā)生，需要加強氣道護(hù)理[9]。霧化吸入是目前氣道護(hù)理常用的護(hù)理方法，其主要是通過將藥液轉(zhuǎn)變?yōu)殪F滴，吸入氣道，從而稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。通常來說，霧化吸入1 d 2次即可，每次吸入時間為15～20 min[10]。為了預(yù)防氣管阻塞的發(fā)生，還可以使用慶大霉素+生理鹽水+糜蛋白酶配置的液體，在患者吸氣時，用注射器沿管壁緩慢滴注5～10 ml，從而濕化呼吸道，每次間隔1 h、24 h使用量不超過200 ml[11]。

重癥呼吸衰竭患者由于抵抗力下降，容易出現(xiàn)呼吸道感染。因此，呼吸裝置需要加強無菌管理，定期更換呼吸機回路，及時處理冷凝液。吸痰時需要做好無菌操作，氣管插管時要做好氣囊充氣，預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入氣道[12]。氣囊撐起通常為5～10 ml，壓力不能超過25 mmHg，間隔4～6 h需要放氣1次，避免長時間壓迫引起的缺氧缺血壞死。放氣之前還要將口咽、氣道分泌物清除，避免分泌物進(jìn)入氣道。加強病房內(nèi)的通風(fēng)管理，及時更換體位，定期翻身，加速痰液排出。

2.2 吸痰護(hù)理

機械通氣會影響患者的排痰，因此在聽到痰鳴音，或觀察到患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸道壓力升高等癥狀后，需要積極進(jìn)行吸痰操作，從而預(yù)防肺部感染的發(fā)生。但是吸痰也可能引起氣道黏膜損傷，因此需要合理評估氣道痰液分泌狀況，及時吸痰，清理積蓄痰液。一般來說，聽診發(fā)現(xiàn)痰鳴音時便進(jìn)行吸痰操作是最佳指征。

在吸痰過程中，由于重癥呼吸衰竭患者的病情較重，對缺氧的耐受度較低，因此在吸痰過程中需要緩慢推出吸痰管，吸痰操作要快，并且一次操作時要避免反復(fù)抽吸，合理控制壓力。對于血氧飽和度＜70%、心率＜60次/min或＞130次/min時的患者，最好不要吸痰。在吸痰前后給予高濃度吸氧支持，可以有效改善患者的血氧飽和度。若患者的痰液較多，最好不要一次吸完，避免長時間操作引起的缺氧，最好吸痰、吸氧交替進(jìn)行。在吸痰時，需要先清除口咽分泌物，然后清除氣管分泌物；放松氣囊后吸凈深部痰液，可有效降低肺部感染發(fā)生率。若患者的痰液過于粘稠，可先進(jìn)行霧化吸入治療，稀釋痰液，從而提高吸痰效率。對于意識清晰的患者，需要鼓勵患者多咳嗽，配合醫(yī)護(hù)人員操作；吸痰時要注意控制負(fù)壓參數(shù)，不能超過-50 mmHg，每次吸痰時間不要超過15 s。此外，吸痰時需要做好相關(guān)記錄，記錄痰液顏色、性質(zhì)以及數(shù)量，同時需要警惕缺氧的方式，若出現(xiàn)血氧飽和度下降、心律失常、發(fā)紺等癥狀，需要停止操作并給予吸氧干預(yù)。

2.3 營養(yǎng)支持

重癥呼吸衰竭患者由于病情危重，機體出現(xiàn)負(fù)氮平衡，蛋白合成能力下降，從而引起營養(yǎng)不良、肌肉萎縮等癥狀，使得呼吸肌耐受力下降，容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞的情況。因此需要加強營養(yǎng)支持，改善患者的肌力狀況，促使其盡早脫機。目前，臨床營養(yǎng)支持主要是采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持的方式，不但可以改善胃腸功能，降低患者的死亡風(fēng)險，同時可以促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，改善患者的預(yù)后結(jié)局。

在置留胃管時，采取常規(guī)置管方式的成功率較低，因此具有一定的局限性。目前，多采取置管前靜脈注射地西泮或羥丁酸鈉干預(yù)，可以降低置管引起的不良反應(yīng)。長期機械通氣的患者最好定期更換胃管，預(yù)防置管引起的感染，改善患者的預(yù)后結(jié)局。鼻飼時采取抬高床頭30～45°，合理控制營養(yǎng)液的溫度，溫度最好在39℃～40℃，輸注過程中密切觀察患者有無腹脹的情況，調(diào)整輸注速度。鼻飼結(jié)束后，要間隔一段時間再進(jìn)行吸痰操作，避免嗆咳、誤吸入等情況的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理

重癥呼吸衰竭患者由于病情危重，加上氣管插管，無法講出自己的感受和需求，溝通障礙會引起患者躁動、譫妄，引起非計劃性拔管。因此，需要加強患者的心理護(hù)理，多關(guān)心和安慰患者，獲得患者的信任與支持，提高其對于臨床治療的依從性。加強病房管理，減少環(huán)境因素引起的不適感，減少光線、噪音刺激，最大程度的保障患者的睡眠時間。對于語言障礙的患者，可以采用肢體語言或者是寫字板交流，可以通過自制的示意圖，方便患者的溝通，例如在插管時，若患者感到不適可以指畫“×”，若無不適感則指畫“○”。護(hù)理人員需要加強與患者的溝通交流，詢問患者的感受，從而提供個性化的護(hù)理服務(wù)，改善其身心狀況。

2.5 基礎(chǔ)護(hù)理

為了預(yù)防口腔感染，還需要加強口腔護(hù)理，可以使用1%過氧化氫溶液漱口。對于存在口腔潰瘍的患者，可以使用康復(fù)新液漱口。為了預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，對于存在危險因素的患者需要使用氣墊床，包括年齡＞70歲、合并營養(yǎng)不良、皮膚性疾病的患者，密切觀察患者的皮膚狀況。合并大小便失禁癥狀的患者，需要及時清理排泄物，加強會陰、肛門皮膚清潔，使用透氣性好且吸收性能強的紙尿褲，減少肛周感染的發(fā)生。

2.6 康復(fù)護(hù)理

重癥呼吸衰竭患者由于長期臥床，肌力下降，無法順利脫機，可能影響患者的預(yù)后情況。因此，需要加強康復(fù)護(hù)理干預(yù)，督促患者積極進(jìn)行肢體的康復(fù)運動，包括握拳訓(xùn)練、上肢上舉訓(xùn)練、下肢直腿抬高訓(xùn)練等活動，可以改善患者的心肺功能，為撤機做好準(zhǔn)備。

重癥呼吸衰竭的病因復(fù)雜且病情危重，癥狀多樣且救治難度高，因此需要重視患者的護(hù)理干預(yù)。綜合護(hù)理的開展，可以積極配合臨床救治，提高護(hù)理工作的有效性，強調(diào)結(jié)合患者的實際情況，制定個性化的護(hù)理方案，切實改善患者的身心狀況，熟悉護(hù)理細(xì)節(jié)，關(guān)注風(fēng)險因素，警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生，做好護(hù)理服務(wù)工作，從而改善患者的預(yù)后結(jié)局。

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