劉芳 余李強(qiáng) 聶平英 方素珠 陳蘇蓮 陳君穎

摘? 要：目的? 探討頭部穴位按摩對(duì)卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）患者認(rèn)知和日常生活自理能力的影響。方法? 納入2018年8月～2019年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的64例卒中后認(rèn)知障礙患者，隨機(jī)數(shù)表法分為穴位按摩組32例，對(duì)照組32例。對(duì)照組給予常規(guī)治療和常規(guī)康復(fù)及護(hù)理，穴位按摩組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行頭部穴位按摩。觀察兩組患者干預(yù)前后分別采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)價(jià)日常生活自理能力的影響。結(jié)果? 最終對(duì)照組30例，穴位按摩組29例完成本研究;干預(yù)12周后穴位按摩組的MoCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），MBI評(píng)分無(wú)明顯提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 頭部穴位按摩有助于改善卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。

關(guān)鍵詞：穴位按摩;卒中;認(rèn)知障礙;認(rèn)知功能;日常生活自理能力

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-3-0066-03

卒中后認(rèn)知障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）是指在卒中后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并達(dá)到認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1-2]。研究表明，40%的老年卒中患者會(huì)發(fā)生PSCI，且在卒中3個(gè)月內(nèi)發(fā)展為癡呆[3]。PSCI是增加卒中致殘率、病死率、卒中再發(fā)率以及醫(yī)療成本，延長(zhǎng)患者康復(fù)進(jìn)程，降低患者生活質(zhì)量的重要因素，因此積極尋求一種有效的PSCI的康復(fù)治療及護(hù)理手段，具有重要意義。穴位按摩是一種簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的中醫(yī)護(hù)理方法，患者更易于接受，故本研究采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察頭部穴位按摩對(duì)PSCI患者認(rèn)知與日常生活自理能力的影響。

1? 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年8月～2019年10月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的64例卒中后認(rèn)知障礙患者，病程均為卒中后6個(gè)月以?xún)?nèi)。用IBM SPSS 22.0軟件將1～64個(gè)數(shù)字進(jìn)行隨機(jī)化分組，并制成隨機(jī)分配卡片（包括隨機(jī)序列號(hào)、組別號(hào)），裝入不透明信封密封。干預(yù)方案實(shí)施者依次拆開(kāi)號(hào)碼相同的信封，嚴(yán)格按其內(nèi)規(guī)定進(jìn)行分組（分別為對(duì)照組、穴位按摩組，每組32例）并實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施。對(duì)照組患者男20例，女12例，年齡45～78歲，平均年齡（62.17±9.67）歲;穴位按摩組患者男22例，女10例，年齡44～79歲，平均年齡（63.83±12.31）歲。兩組患者在年齡、性別、文化程度、卒中類(lèi)型及病程等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。患者入組前均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（批件號(hào)：2019YJS-004-02）。

1.2? 納排及診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在40～80歲者;③福州版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment， MoCA）評(píng)分為大于10分但小于26分者;④病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯視力、聽(tīng)力障礙;⑤既往無(wú)精神病史;⑥愿意配合本課題研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)（存在一項(xiàng)即排除）：①存在癡呆病史和明顯的智力下降者;②合并有嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;③卒中后伴失用、失語(yǔ)的患者;④頭部皮膚完整性受損者;⑤正在參加其他課題的臨床試驗(yàn)者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者未能按照規(guī)定的試驗(yàn)方案進(jìn)行治療（各種原因致干預(yù)時(shí)間少于總干預(yù)時(shí)間2/3者）;②研究中未遵循本治療方案，采用其他治療方法，導(dǎo)致療效無(wú)法評(píng)估者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且通過(guò)CT或MRI等檢查證實(shí)。

中止標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件;②出現(xiàn)并發(fā)癥和特殊生理變化。

1.3? 方法

兩組患者均接受卒中常規(guī)治療和康復(fù)治療及護(hù)理，其中常規(guī)康復(fù)治療依據(jù)2016版《AHA/ASA成人卒中康復(fù)治療指南》[6]進(jìn)行，包括肢體功能康復(fù)、吞咽康復(fù)、言語(yǔ)康復(fù)等及護(hù)理。穴位按摩組在此基礎(chǔ)上，實(shí)施頭部穴位按摩，具體方法：①穴位選擇：課題組前期通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)挖掘和聚類(lèi)分析，最終選取了百會(huì)、神庭、四神聰、太陽(yáng)、風(fēng)池這些頭部穴位。②穴位按摩操作：嚴(yán)格按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)的《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)》進(jìn)行。具體如下：①五經(jīng)梳理通絡(luò)法，手掌五指分開(kāi)并略彎曲，手掌緊貼頭皮，指尖朝向患者正前方，調(diào)整五指位置，中指置于前發(fā)際正中督脈上，其余四指分別置于兩側(cè)的膀胱經(jīng)、膽經(jīng)的頭部循行線(xiàn)上，從前發(fā)際向后梳理，反復(fù)梳理30次，動(dòng)作宜輕柔。②穴位按摩，患者采取端坐臥位或者仰臥位，取穴后，用75%乙醇清潔皮膚2次后進(jìn)行穴位揉按，每個(gè)穴位8個(gè)8拍，約1 min，力度以詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)酸、麻、脹、痛（得氣）后按此力度進(jìn)行，操作結(jié)束后以患者局部皮膚發(fā)紅，微微發(fā)熱為度。按摩約10 min/次，早、晚各1次，5 d/周，干預(yù)12周。操作過(guò)程中，密切觀察患者情況，若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)即停止操作，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員并作相應(yīng)處理并記錄。

1.4? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)

本研究采用福州版MoCA評(píng)價(jià)和改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）分別評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能和日常生活自理能力。福州版MoCA適用于福州地區(qū)人群認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容共11項(xiàng)，總計(jì)30分，涉及8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，如測(cè)試對(duì)象受教育年限小于等于12年者則加上1分，得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好。MBI廣泛用于評(píng)定患者的日常生活自理能力，共10項(xiàng)內(nèi)容，總計(jì)100分，得分越高說(shuō)明日常生活自理能力越好。入組前福州版MoCA評(píng)分由作業(yè)治療師進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)評(píng)分情況篩選入組并記錄入組患者的MoCA評(píng)分。入組后由不知道分組情況的作業(yè)治療師對(duì)患者的MBI進(jìn)行評(píng)定。干預(yù)12周后，MoCA和MBI由原作業(yè)治療師再次評(píng)定，所有指標(biāo)均在入組后及干預(yù)結(jié)束后1～2 d內(nèi)收集完成。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布則以中位數(shù)（四分位數(shù)p25～p75）表示，采用秩和檢驗(yàn)。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 納入患者一般情況

最終對(duì)照組1例患者在接受本研究干預(yù)1個(gè)月后，參與了其他課題研究，故予以剔除;1例患者在研究期間因出現(xiàn)其他并發(fā)癥，予以中止，最終完成本研究的為30例。穴位按摩組2例患者因病情好轉(zhuǎn)無(wú)法完成本項(xiàng)研究，故選擇剔除，1例患者在干預(yù)1個(gè)月后，參與其他課題項(xiàng)目，故予以剔除，最終完成本研究的為29例。

2.2? 兩組患者干預(yù)前后MoCA評(píng)分比較

與干預(yù)前比較，穴位按摩組12周后MoCA評(píng)分差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組12周后MoCA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)12周后，頭部穴位按摩組MoCA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3? 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分比較

與干預(yù)前相比，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)12周后穴位按摩組MBI評(píng)分與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

3.1? 頭部穴位按摩可改善PSCI患者的認(rèn)知功能

本研究結(jié)果顯示，頭部穴位按摩組干預(yù)12周后，與對(duì)照組相比MoCA評(píng)分明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明頭部穴位按摩可以明顯改善患者的認(rèn)知功能，這與多項(xiàng)研究結(jié)果一致[7-9]。分析其機(jī)制可能為：頭部穴位按摩通過(guò)刺激頭部相應(yīng)穴位可以疏經(jīng)通絡(luò)、鼓舞陽(yáng)氣、啟迪腦竅、祛痰散瘀、改善卒中，患者患病后因氣滯血瘀，致腦竅不通，元神無(wú)主的狀態(tài)，最終改善認(rèn)知功能障礙。穴位按摩還可使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行于經(jīng)絡(luò)之中，從而改善氣血不足。此外，本研究中選取的太陽(yáng)穴、百會(huì)穴、四神聰穴、神庭穴、風(fēng)池穴均具有提神醒腦、安神益智、安神健腦等作用，刺激所選取的穴位，促進(jìn)頭部經(jīng)絡(luò)的疏通，補(bǔ)益陽(yáng)氣，緩解患者神機(jī)失用、呆滯、易怒等，最終改善患者的認(rèn)知功能障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本研究所選取的穴位均在頭部，與卒中病變部位一致，頭部穴位按摩可將機(jī)械能轉(zhuǎn)化為熱能，促進(jìn)大腦血液、淋巴液、組織液的循環(huán)，增加大腦血供，提高大腦細(xì)胞的興奮性，減少大腦細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)認(rèn)知功能相關(guān)細(xì)胞功能的激活，從而提高患者的認(rèn)知功能。

3.2? 頭部穴位按摩對(duì)PSCI患者日常生活自理能力影響不明顯

本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前相比，頭部穴位按摩組和對(duì)照組干預(yù)12周后患者的MBI評(píng)分提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;頭部穴位按摩組12周后MBI評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明頭部穴位按摩及常規(guī)的康復(fù)治療及護(hù)理兩者均可改善卒中后認(rèn)知障礙患者的日常生活自理能力。分析原因可能是：頭部穴位按摩可提高大腦細(xì)胞的興奮性，與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同步進(jìn)行的過(guò)程中，頭部穴位按摩與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能的重塑，加快激發(fā)大腦未被激活的領(lǐng)域重新發(fā)揮作用，在改善生活自理能力的同時(shí)，被激活的大腦相關(guān)領(lǐng)域?qū)φJ(rèn)知功能也有調(diào)控作用，進(jìn)而改善PSCI患者的認(rèn)知功能。而患者認(rèn)知功能改善的同時(shí)，對(duì)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的配合度也相應(yīng)提高，促進(jìn)患者更多更好地參與主動(dòng)訓(xùn)練，加快了運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)進(jìn)程[10]，進(jìn)一步改善了患者的日常生活自理能力。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)PSCI患者采用頭部穴位按摩干預(yù)12周后MBI評(píng)分有提高，與對(duì)照組相比分值提高更多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與本次穴位按摩干預(yù)及觀測(cè)指標(biāo)時(shí)間較短，優(yōu)勢(shì)不能得到很好的體現(xiàn)有關(guān)。

綜上，頭部穴位按摩可以提高PSCI患者的MoCA評(píng)分，具有改善PSCI患者認(rèn)知功能的功效，患者易于接受并配合度高且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。卒中后認(rèn)知障礙的恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。頭部穴位按摩作為一種操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、安全、經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方法，易于患者所接受且能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持。由于受到經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療條件的限制，大部分卒中后認(rèn)知障礙患者不能長(zhǎng)期在醫(yī)院接受康復(fù)，繼而轉(zhuǎn)向社區(qū)或者家庭中進(jìn)行康復(fù)。穴位按摩操作簡(jiǎn)單，可以讓患者或其照顧者學(xué)習(xí)操作并進(jìn)行居家自我康復(fù)護(hù)理，不受場(chǎng)地限制，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴(lài)少，有利于患者在社區(qū)及家庭長(zhǎng)期進(jìn)行，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，是值得在社區(qū)應(yīng)用的一項(xiàng)中醫(yī)康復(fù)護(hù)理技術(shù)。

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