孫海鳳+陳宇嵐+侯霄雷

摘 要 目的：探討運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩治療社區(qū)糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的效果。方法：選擇伴有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的糖尿病患者150例，隨機(jī)分為社區(qū)管理組和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組各75例。社區(qū)管理組進(jìn)行常規(guī)糖尿病管理，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組在社區(qū)管理基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩干預(yù)。分別比較兩組在干預(yù)前和干預(yù)9、18個(gè)月后的跛行距離、動(dòng)脈硬化指數(shù)（AI）、踝肱指數(shù)（ABI）、血管多普勒超聲表現(xiàn)。結(jié)果：干預(yù)9個(gè)月時(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者的跛行距離大于干預(yù)前和社區(qū)管理組（P<0.05）；AI小于干預(yù)前（4.82±1.61比5.28±1.30，P<0.05）。干預(yù)18個(gè)月時(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者的跛行距離為（697±199）m，ABI為0.87±0.19，均大于社區(qū)管理組的（635±241）m和0.78±0.22（P<0.05）；AI、腘動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均小于社區(qū)管理組（P<0.05）。干預(yù)前后社區(qū)管理組的跛行距離、ABI、內(nèi)膜中層厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對(duì)于糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者應(yīng)在常規(guī)社區(qū)管理基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和穴位按摩進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者癥狀改善和病情控制有積極意義。

關(guān)鍵詞 下肢動(dòng)脈硬化閉塞；糖尿病；運(yùn)動(dòng)療法；穴位按摩

中圖分類號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2017）02-0027-03

Effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans

SUN Haifeng1， CHEN Yulan1， HOU Xiaolei2（1.Sichuanbeilu Community Health Service Center of Hongkou District， Shanghai 200080， China； 2.Yueyang Integrated Traditional Chinese

and Western Medicine Hospital affiliated to Shanghai TCM University of Shanghai 200437， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effect of exercise combined with acupoint massage in the treatment of the diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans. Methods： One hundred and fifty cases of diabetes mellitus with lower limb arteriosclerosis obliterans were selected and randomly divided into a community management group and an exercise intervention group with 75 cases each. The community management group received the conventional diabetic management， while the exercise intervention group received the exercise combined with acupoint massage on the base of the community management. The claudication distance， atherogenic index（AI）， ankle brachial index（ABI）and expression of vascular Doppler ultrasound were compared on admission， after 9 and 18 months of intervention. Results： After intervention for 9 months， the claudication distance of the exercise intervention group was longer than those before intervention and the community management group（P<0.05）， AI was lower than that before intervention（4.82±1.61 vs 5.28±1.30， P<0.05）. After intervention for 18 months， claudication distance and ABI of the exercise intervention group were（697±199）m and 0.87±0.19， while those were （635±241）m and 0.78±0.22 in the community management group（P<0.05）. AI and popliteal artery intima-media thickness of the exercise intervention group were less than those of the community management group（P<0.05）. Claudication distance，ABI and intima-media thickness of the community management group were compared before and after the intervention and there were no significant differences（P>0.05）. Conclusion： The diabetic patients with lower limb arteriosclerosis obliterans should be intervened by exercise combined with acupoint massage based on the conventional community management， which has positive significance to the improvement of the symptoms and the control of the disease.

KEY WORDS diabetes management； arteriosclerosis obliterans； exercise therapy； acupoint massage

糖尿病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一項(xiàng)基本工作，其目的是減少并發(fā)癥、降低死亡率、減少醫(yī)療費(fèi)用和提高患者生活質(zhì)量。目前，糖尿病的社區(qū)管理包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物控制及自我檢測(cè)。對(duì)于不同階段的糖尿病患者管理策略也應(yīng)有所不同，如合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的糖尿病患者與單純糖尿病患者在運(yùn)動(dòng)這一健康處方上理應(yīng)有所差別。本研究旨在探討運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩對(duì)糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者的影響，以期為此類糖尿病患者的社區(qū)管理提供新的思路。

1 資料與方法

1 . 1 一般資料

選擇四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2014年6月前糖尿病管理在冊(cè)人員150例，均符合2011年《下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）（WS339-2011）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①年齡大于40歲；②有吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥等高危因素；③符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床表現(xiàn)；④缺血肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤踝肱指數(shù)（ABI）≤0.9；⑥彩色多普勒超聲、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)檢查顯示相應(yīng)動(dòng)脈狹窄或閉塞等病變；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)前4條可以作出該診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈疾病引起下肢癥狀體征患者；②急性感染、腫瘤、近期手術(shù)和嚴(yán)重心、肝、腎動(dòng)能不全等患者；③合并精神疾病及認(rèn)知功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為社區(qū)管理組和運(yùn)動(dòng)干預(yù)組，每組75例。社區(qū)管理組中男性41例，女性34例，年齡（67.8±7.2）歲；運(yùn)動(dòng)干預(yù)組中男性43例，女性32例，年齡（67.1±7.7）歲。兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、吸煙與否比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1 . 2 方法

對(duì)社區(qū)管理組進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療情況，提出合理營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)建議，督促定期就診和相關(guān)化驗(yàn)檢查。運(yùn)動(dòng)干預(yù)組在社區(qū)管理基礎(chǔ)上采取運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合穴位按摩。①運(yùn)動(dòng)療法：先平臥抬高患肢45度，維持1～2 min，然后坐起，兩下肢下垂于床邊，足部懸空，屈伸足部并旋轉(zhuǎn)踝部10次，持續(xù)2～5 min，再平臥休息2 min，并行踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)、分趾和并趾練習(xí)。踝關(guān)節(jié)不能活動(dòng)者，下肢在床邊下垂時(shí)，行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外旋、屈伸膝關(guān)節(jié)。每日3次。②穴位按摩：選取雙側(cè)足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、太溪，太沖穴，以拇指指端著力于穴位，通過(guò)指間關(guān)節(jié)的屈伸和腕關(guān)節(jié)的擺動(dòng)，使產(chǎn)生的力持續(xù)地作用在治療部位上，每次每穴5 min，每日1次。兩組均干預(yù)18個(gè)月，并于干預(yù)前和干預(yù)后9、18個(gè)月檢測(cè)患者跛行距離、動(dòng)脈硬化指數(shù)（AI）、踝肱指數(shù)（ABI）、下肢動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和糖化血紅蛋白（HbAlC）值。

1 . 3 觀察指標(biāo)

初始跛行距離：平地上以每秒2步速度行走（相當(dāng)于5 km/h），記錄出現(xiàn)跛行（乏力、疼痛、麻木感覺）的距離。絕對(duì)跛行距離：出現(xiàn)癥狀后的最大步行距離。AI=（TC-HDL-C）/HDL-C。ABI=踝動(dòng)脈收縮壓高值/同側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓高值。IMT：超聲檢查儀在二維聲像圖上測(cè)量腘動(dòng)脈內(nèi)？中膜厚度。

1 . 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2 . 1 兩組干預(yù)前后跛行距離和ABI比較

干預(yù)9個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的初始跛行距離與絕對(duì)跛行距離均有增加（P<0.05），與社區(qū)管理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。運(yùn)動(dòng)干預(yù)組ABI與干預(yù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。社區(qū)管理組的初始跛行距離、絕對(duì)跛行距離、ABI與干預(yù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

干預(yù)18個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組的初始跛行距離、絕對(duì)跛行距離、ABI均較干預(yù)前和社區(qū)管理組增加（P<0.05），但與干預(yù)9個(gè)月后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。社區(qū)管理組的初始跛行距離、絕對(duì)跛行距離、ABI與干預(yù)前比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2 . 2 兩組干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

干預(yù)9和18個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組及社區(qū)管理組的AI、HbAlC均小于干預(yù)前（P<0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)18個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組腘動(dòng)脈IMT小于社區(qū)管理組（P<0.05）。見表2。

3 討論

3 . 1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)跛行距離的影響

間歇性跛行是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥最常見的缺血癥狀，其跛行距離從一定意義上反映了下肢缺血的嚴(yán)重程度。運(yùn)動(dòng)療法用處方的形式依患者病情制定合適的運(yùn)動(dòng)種類、程序、時(shí)間、頻率、注意事項(xiàng)，以此達(dá)到治療目的。Sugimoto等[2]發(fā)現(xiàn)有監(jiān)督的訓(xùn)練聯(lián)合藥物治療比單純服用藥物對(duì)穩(wěn)定期間歇性跛行患者的ABI、絕對(duì)跛行距離有積極意義。近年來(lái)的薈萃分析[3-5]提示，有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)療法可以使間歇性跛行患者在最大跛行距離上明顯獲益。糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”合并“痹證”、“脈痹”、“血痹”、“脫疽”范疇，其病機(jī)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)實(shí)為挾痰，挾熱、挾瘀，脈絡(luò)損傷枯澀，氣血不能達(dá)于四末，肢體失于溫煦濡養(yǎng)，久而可造成水濕泛濫，聚而為濕，濕熱內(nèi)生，流注血脈，濕熱瘀血互結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)平衡，體現(xiàn)在調(diào)臟腑、行血?dú)狻⒑蜖I(yíng)衛(wèi)，通過(guò)活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等治療取得一定療效[6-8]。本研究采取的運(yùn)動(dòng)處方是經(jīng)典的布格運(yùn)動(dòng)，可以改善足部血液微循環(huán)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)穴位按摩，選取雙側(cè)足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、太溪，太沖穴，起到溫通經(jīng)脈，補(bǔ)益肝腎。在干預(yù)9個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組患者相對(duì)跛行距離與絕對(duì)跛行距離均有所增加，而社區(qū)管理組則無(wú)改善。

3 . 2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)AI、ABI及IMT的影響

ABI、AI、腘動(dòng)脈IMT是從客觀代謝及血管結(jié)構(gòu)上對(duì)下肢缺血程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)糖尿病社區(qū)管理可以很好控制血糖，改善AI，但對(duì)于下肢血管的IMT和ABI并無(wú)積極意義。運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位按摩干預(yù)亦能控制血糖，并能減少腘動(dòng)脈IMT，增加下肢血流量，進(jìn)一步改善缺血癥狀。同時(shí)，AI的上升亦表明下肢血管狹窄程度有所減輕。

3 . 3 干預(yù)時(shí)限對(duì)總體情況的影響

本研究顯示干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈硬化效果有不同影響。在干預(yù)9個(gè)月時(shí)，僅表現(xiàn)為主觀癥狀、血糖和AI改善，而對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化的客觀指標(biāo)改善不明顯。在干預(yù)18個(gè)月后，無(wú)論在跛行距離還是ABI亦或血管IMT均有全面改善，提示在糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞時(shí)管理要長(zhǎng)期且堅(jiān)持不懈，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，短期的嘗試可以改善癥狀，控制血糖，提高信心，增強(qiáng)依從性，而長(zhǎng)期的堅(jiān)持能夠取得更大的獲益。

3 . 4 規(guī)范化和個(gè)性化社區(qū)管理的意義

慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是全身動(dòng)脈硬化的局部表現(xiàn)，是慢性病，糖尿病作為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的最重要危險(xiǎn)因素之一，使糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化患者比例增高，因此需將這些患者納入糖尿病重點(diǎn)管理。運(yùn)動(dòng)治療是糖尿病健康管理的重要組成部分，同時(shí)也是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的一般治療方法之一。本研究顯示運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合穴位按摩能全面改善下肢動(dòng)脈硬化閉塞的缺血情況，如果能為糖尿病合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者提供針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)療法，不僅能減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，也使慢病管理更個(gè)性化。

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