秦緒富 薛鴻鵬 姜子曄 韓瑜 肖紅霞

肝硬化食管胃底靜脈曲張出血是上消化道出血中僅次于消化性潰瘍出血的常見出血原因。肝硬化食管胃靜脈曲張出血是臨床中病情兇險(xiǎn)，出血速度快，死亡率較高的疾病。近50%肝硬化門靜脈高壓癥病人可出現(xiàn)食管、胃底靜脈曲張，其發(fā)生率與肝功能損害的嚴(yán)重程度有關(guān)。肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí)病人僅40%有靜脈曲張，Child-Pugh C 級(jí)病人則為85%。胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化出血的較常見原因，病情急，出血量大，病死率高，是臨床常見急癥[1-2]。目前肝硬化胃底靜脈曲張出血除藥物治療外，內(nèi)鏡治療逐漸成為一線治療方案，三腔兩囊管由于患者不適感明顯，痛苦，臨床中應(yīng)用逐漸減少，大部分患者需要內(nèi)鏡下反復(fù)治療，胃鏡下套扎術(shù)（EVL）、硬化術(shù)（EIS）及組織膠注射術(shù)（HI）是目前治療食管胃靜脈曲張破裂出血的有效方法，尤其近幾年內(nèi)鏡下精準(zhǔn)治療的推廣[3]。鈦夾內(nèi)鏡下多用于非靜脈曲張出血的止血治療，是內(nèi)鏡下重要治療手段，目前較多文獻(xiàn)報(bào)道在食管胃底靜脈曲出血中易起到較好效果，尼龍繩最早應(yīng)用于縫合內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）后產(chǎn)生的巨大黏膜缺損，近年來，尼龍繩結(jié)扎技術(shù)在內(nèi)鏡下的應(yīng)用逐步擴(kuò)展[4-6]?，F(xiàn)回顧性總結(jié)2018 年6 月—2019 年12 月我院肝硬化合并胃靜脈曲張（IGV1 型及GOV2 型）的病人資料，初步探索金屬鈦夾與尼龍繩在胃底靜脈曲張治療中對手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)后再次出血、靜脈曲張消失及術(shù)后栓塞發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結(jié)2018 年6 月—2019 年12 月黑龍江省醫(yī)院南崗消化病院消化內(nèi)科住院的36 例行內(nèi)鏡下鈦夾或者尼龍繩輔助應(yīng)用硬化劑聯(lián)合組織膠治療的肝硬化胃底靜脈曲張（IGV1 型及GOV2 型）患者的病例資料。其中男性24 例（66.7%），女性12 例（33.3%），年齡36～75 歲，平均（53.20±8.60）歲。肝硬化病史最短1 年，最長30 年，乙肝肝硬化患者28 例（77.8%），丙肝肝硬化患者4 例（11.1%），酒精性肝硬化患者1 例（2.8%），自身免疫性肝硬化患者2例（5.5%），不明原因肝硬化者1例（2.8%）。所以患者均是發(fā)現(xiàn)嘔血或者黑便后第一次行內(nèi)鏡下治療，既往未曾內(nèi)鏡下治療病史。肝功能分級(jí)ChildA 級(jí)15 例（41.7%），Child B 級(jí)12 例（33.3%），ChildC 級(jí)9 例（25%）。彩超提示合并腹水者21 例（58.3%），合并門靜脈血栓形成者8 例（22.2%），脾切除者2 例（5.5%）。

1.2 器材

日本Olympus 公司CV-290、GIF-XQ260 型電子胃鏡，硬化劑使用陜西天宇有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液（國藥準(zhǔn)字H20080445，10.0 mL/支），組織膠使用德國貝朗公司生產(chǎn)的N-丁基α-氰基丙烯酸酯（國械注進(jìn)20173656756，0.5 mL/支），安特爾注射針（國械注準(zhǔn)20173143024），南京微創(chuàng)金屬夾、尼龍繩（常州樂奧公司）。

1.3 方法

鈦夾輔助內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療：術(shù)前評估患者病情，交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，簽手術(shù)知情同意書。術(shù)前依據(jù)門靜脈CTA 結(jié)果評判胃底靜脈曲張血流方向。靜脈麻醉下胃鏡檢查，辨別靜脈曲張血流方向后分別用1～2 枚鈦夾封閉流入端及流出端，兩側(cè)鈦夾之間曲張靜脈內(nèi)予硬化劑聯(lián)合組織膠治療，應(yīng)用三明治夾心法，注射針進(jìn)入血管內(nèi)，每點(diǎn)先注射聚桂醇2 mL，再注射組織膠0.5～1.0 mL，后再注射2 mL 生理鹽水。注射的組織膠量需要依據(jù)靜脈曲張直徑及靜脈曲張的輕重度綜合考慮。

尼龍繩輔助內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療：術(shù)前評估患者病情，交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，簽手術(shù)知情同意書。術(shù)前依據(jù)門靜脈CTA 結(jié)果評判胃底靜脈曲張血流方向。靜脈麻醉下胃鏡檢查，于較大隆起的靜脈曲張或者靜脈瘤直接給予應(yīng)用尼龍繩圈套，尼龍繩直徑需要依據(jù)靜脈瘤或靜脈曲張的大小判斷。尼龍繩圈套后于隆起靜脈曲張內(nèi)三明治夾心法治療。

詳細(xì)記錄每例患者的臨床病史資料、內(nèi)鏡下靜脈曲張情況、內(nèi)鏡下治療時(shí)間及應(yīng)用的鈦夾、尼龍繩的量，術(shù)后給予胃鏡隨訪的結(jié)果及有無術(shù)后栓塞的發(fā)生。治療所以患者均屬于（IGV1 型及GOV2 型），GOV2 型患者食管曲張靜脈給予硬化劑注射治療，本文患者均第一次內(nèi)鏡下治療，術(shù)后胃鏡隨訪時(shí)間平均2～3 個(gè)月，仍有靜脈曲張殘留者需要再次內(nèi)鏡下治療，豈在探討鈦夾與尼龍繩在胃底靜脈曲張治療中的是否有較高應(yīng)用價(jià)值。

1.4 數(shù)據(jù)分析

主要通過患者住院期間詳細(xì)的臨床病史資料及內(nèi)鏡下治療過程中操作時(shí)間、鈦夾或者尼龍繩用量、硬化劑及組織膠用量，術(shù)中是否出血及術(shù)后患者是否有再次嘔血或者黑便，隨訪患者病史資料及復(fù)查胃鏡靜脈曲張消失情況，術(shù)后有無并發(fā)癥或者異位器官栓塞的發(fā)生。

2 結(jié)果

總結(jié)患者所以臨床及內(nèi)鏡下治療、隨訪資料，鈦夾平均用量2～4 枚，尼龍繩平均用量1～2 個(gè)，鈦夾組平均治療時(shí)間為0.5～1.0 小時(shí)，尼龍繩組平均治療時(shí)間1.5-2 小時(shí)。術(shù)后內(nèi)鏡復(fù)查者32 例（88.9%），靜脈曲張消失者8 例（22.2%），其中鈦夾組5 例（25%），尼龍繩組3 例（18.7%）；靜脈殘留者24 例（66.7%），其中鈦夾組11 例（55%），尼龍繩組13 例（81.2%）；剩余4例（11.1%）未復(fù)查，其中2例（5.5%）拒絕，2例（12.5%）死亡（均尼龍繩組），其中1 例（2.8%）術(shù)后再次出血，失血性休克死亡，1 例（2.8%）術(shù)后合并重度肺感染，呼吸衰竭死亡。隨訪期內(nèi)再出血者共6 例（16.7%），其中鈦夾組2 例（10%），尼龍繩組4 例（25%）；術(shù)后門靜脈CTA 檢查者16 例（44.4%），發(fā)現(xiàn)1 例（尼龍繩組6.22%）發(fā)生腸系膜靜脈血栓，其余未見異位栓塞。鈦夾輔助內(nèi)鏡下治療過程與尼龍繩輔助內(nèi)鏡下治療過程見附圖。

3 討論

圖1 內(nèi)鏡下見巨大胃底孤立靜脈瘤；圖2、3 給予內(nèi)鏡下尼龍繩圈套及尼龍繩圈套后靜脈曲瘤變紫；圖4 給予三明治夾心法于隆起靜脈瘤內(nèi)治療；圖5 術(shù)后一個(gè)月復(fù)查胃底可見排膠潰瘍形成，尼龍繩已經(jīng)脫落；圖6 內(nèi)鏡下見胃底靜脈曲張團(tuán)；圖7、8 內(nèi)鏡下給予靜脈團(tuán)夾閉流入及流出口后予三明治夾心法治療；圖9 術(shù)后一個(gè)月復(fù)查鈦夾仍有保留，下方可見排膠改變

中國是目前世界上HBV 感染人數(shù)最多的國家，據(jù)估計(jì)，我國目前慢性HBV 感染者約7 000 萬例，其中慢性乙型肝炎患者約2 000 萬-3 000 萬例，且我國酒精相關(guān)性肝病的發(fā)病率明顯上升，肝硬化患者比例明顯升高。肝硬化常見并發(fā)癥中食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastricvarices bleeding，EGVB）發(fā)生率達(dá)50%，首次破裂出血可見于5%～15%的患者，再出血率高達(dá)60%～80%，病死率可達(dá)20%～30%，是臨床常見的急重癥[7]。食管胃靜脈曲張破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，是臨床中醫(yī)生常見的急癥。食管胃靜脈曲張（GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3 型：1 型（GOV1）靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管胃靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2～5cm。2 型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3 型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2 型。1 型（IGV1）位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2 型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見[8-9]。既往內(nèi)鏡下治療曲張靜脈基本全靠套扎，硬化劑較少，且胃底曲張靜脈尚未行組織膠治療。目前肝硬化食管胃底靜脈曲張治療，主要有內(nèi)鏡下套扎、硬化劑及組織膠治療，尤其是胃底曲張靜脈曲張組織膠治療，我院近3 年來主要以硬化劑及組織膠治療為主，考慮套扎術(shù)后脫圈大出血的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]，套扎我院相對較少，曾有報(bào)道內(nèi)鏡下套扎急診止血有效率達(dá)91%，而硬化劑有效率達(dá)96%[12]。內(nèi)鏡下金屬鈦夾于1975 年被設(shè)計(jì)，后逐漸應(yīng)用于非曲張靜脈上消化道出血的止血治療，尼龍繩近年來主要用于縫合巨大黏膜缺損，或者巨大息肉切除時(shí)圈套輔助治療，尼龍繩結(jié)扎技術(shù)在內(nèi)鏡下的應(yīng)用逐步擴(kuò)展，但尼龍繩輔助治療胃底靜脈曲張的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少[13]。IGV1 型及GOV2 型胃底靜脈曲張不同于單純的食管靜脈曲張，血流方向復(fù)雜，容易合并脾腎分流或者胃腎分流，常規(guī)內(nèi)鏡下組織膠治療后發(fā)生異位器官栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高[14-16]。曾有報(bào)道金屬鈦夾在治療胃底靜脈曲張，尤其伴有胃腎或者脾腎分流的患者，對于預(yù)防術(shù)后栓塞及術(shù)后遲發(fā)出血效果顯著[17]。鈦夾與尼龍繩輔助內(nèi)鏡下治療靜脈曲張，鈦夾特點(diǎn)是明確靜脈曲張血流方向后給予流入口及流出口的夾閉，阻斷或者減少血流，易于釋放，操作簡單。缺點(diǎn)是較粗大曲張靜脈可能無法充分夾閉或者阻斷血流。尼龍繩特點(diǎn)是對于較大隆起靜脈曲張可以交易圈套，易于阻斷血流，缺點(diǎn)是不容易套取曲張靜脈，容易脫落，排膠后容易脫落，導(dǎo)致再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。

回顧性分析我院近一年多曾行鈦夾或者尼龍繩輔助治療的胃底靜脈曲張患者，通過分析手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)后再次出血、靜脈曲張消失及術(shù)后栓塞發(fā)生的情況，金屬鈦夾的效果可能優(yōu)于尼龍繩，對胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，尼龍繩可能對于直徑大于2 cm 的曲張靜脈具有較好的輔助治療效果，本文缺陷是收集的病例例數(shù)較少，無法形成鮮明的對照，主要是初步分析鈦夾與尼龍繩在內(nèi)鏡下組織膠治療中對術(shù)后出血、栓塞、靜脈曲張情況的作用。將來需要積累更多的病例，更多資料進(jìn)一步探索鈦夾與尼龍繩在內(nèi)鏡下靜脈曲張治療的臨床價(jià)值。

綜上所述，鈦夾輔助聯(lián)合組織膠內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張的效果可能優(yōu)于尼龍繩輔助治療，無論鈦夾或者尼龍繩輔助均可用于內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療胃底靜脈曲張，或可提高治療效果，具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值，但本文樣本較少，需要更深、更進(jìn)一步的臨床研究。